老年女性尿失禁患者保守治疗的护理进展

2021-12-05龚佩居红英

天津护理 2021年2期

龚佩居红英

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉430030）

国际尿控学会对尿失禁(urinary incontinence,UI)的定义是尿液不自主排出，并造成社会和卫生问题的疾病[1]。尿失禁是一种常见的健康问题，可能会导致患者跌倒、骨折、睡眠障碍、抑郁症、泌尿道感染等，从而会降低患者的生活质量[1]。随着人口的老龄化，老年女性尿失禁患者的数量逐渐增加[2]。在65岁以上的老年女性中有17%～24%存在尿失禁[3-4]，而在75岁以上的老年女性中则有约75%女性存在尿失禁[5-7]。最新的流行病学数据显示，超过60岁的老年女性中有约38%发生尿失禁[8-9]。尽管尿失禁在老年女性中普遍存在，但由于诊断和治疗的局限，只有不到12%的患者接受治疗[10]。现就老年女性尿失禁患者保守治疗的护理进展进行综述，为老年尿失禁患者的家庭护理，综合管理提供一定的参考。

1 老年女性尿失禁的常见原因

导致老年女性尿失禁的原因有许多，包括肥胖、妊娠及分娩方式、妇科因素、慢性病、雌激素水平降低、饮食等。

1.1 肥胖肥胖是老年女性压力性尿失禁重要的危险因素。不考虑年龄和产次，肥胖女性（体质量指数≥30 kg/m2）的压力性尿失禁发病率是正常女性的2倍以上，减肥后尿失禁的严重程度会相应减轻[11]。

1.2 妊娠及分娩方式有多次妊娠经历的老年女性，其压力性尿失禁风险显著增加。多次妊娠可导致子宫脱垂、盆底肌松弛从而导致尿失禁。此外，分娩方式也是老年发生尿失禁的重要因素。经阴道分娩的产妇发生压力性尿失禁的风险较剖宫产产妇明显升高[12]。

1.3 妇科因素盆腔脏器脱垂会使老年女性尿失禁的患病率增加[13]。此外盆底肌肉收缩无力、不正规的妇科检查和膀胱突出症等妇科因素均可使老年女性尿失禁的风险增加。此外，有盆腔手术史也是尿失禁的重要发病因素，患者行子宫肌瘤或卵巢囊肿切除手术后，其阴道上部两侧与子宫旁结缔组织存在一定损伤，盆膈较薄，主韧带、宫骶韧带复合体不够完整，增加了压力性尿失禁的发生风险。

1.4 慢性病许多合并慢性病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森、认知障碍等老年女性患者其尿失禁的发生风险高于无慢性病的老年女性。

1.5 雌激素水平降低董晓梅等[14]观察发现，绝经后女性的压力性尿失禁患病率高于未绝经女性。这是由于雌激素受体分布在尿道、阴道上皮，是促进上皮成熟，延长尿道长度增强闭合力的重要激素。随着患者绝经，性激素分泌量下降，导致尿道上皮萎缩，对尿道的闭合、控制造成严重影响，导致尿道萎缩、尿道括约肌松弛，从而使压力性尿失禁的发生风险增加。

1.6 饮食有研究认为，脂肪、饱和脂肪酸等的摄入量与压力性尿失禁的发生风险呈正相关关系。碳酸饮料的过量摄入也是尿失禁的危险因素[15]。

1.7 其他其他影响老年女性尿失禁风险增高的因素包括：吸烟、咖啡因的摄入、利尿剂使用过量、镇静药以及抗焦虑药物等的过量使用都可以导致老年女性尿失禁的发生[16]。

2 尿失禁的症状评估

目前国内普遍使用的尿失禁评估工具，如1 h尿垫试验，72 h排尿日记，国际尿控协会尿失禁问卷（ICIQ-SF），尿失禁生活质量量表（I-QoL）等。对尿失禁患者，特别是老年患者的评估应该仔细询问病史和详细的体格检查。但有超过50%的患者不会将这种症状报告给医生[17]。一方面患者羞于就诊，另一方面多数患者对尿失禁认识不足，认为尿失禁是妊娠后正常现象，并且随着年龄增长而出现。因此，医护人员要对老年女性尿失禁患者进行宣教，提高其对尿失禁的认知，以尽早治疗，提高生活质量。

2.1 1 h尿垫试验1 h尿垫试验是目前WHO推荐的尿失禁评估工具。流程如下：试验时膀胱保持充盈，从试验开始患者不再排尿，对预先放置的尿垫进行称重并记录，试验开始前15 min内患者喝白开水500 mL，之后的30 min，患者行走、上下1层楼的台阶，最后15 min，患者坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物体5次，用自来水洗手1 min。试验结束时，嘱患者排尿、测排尿量并再次称重尿垫，尿垫增加的重量即为漏尿量。根据1 h尿垫试验结果对尿失禁患者情况进行客观分度。漏尿量≥2 g即为阳性（排除汗液及分泌物等误差）。轻度：2 g≤漏尿量＜5 g；中度：5 g≤漏尿量＜10 g；重度：10 g≤漏尿量＜50 g；极重度：漏尿量≥50 g[18]。

2.2 72 h排尿日记详细记录72 h内患者的液体摄入时间、摄入量、排尿量、漏尿时间、漏尿量及漏尿时从事的活动，这些数据有助于尿失禁的诊断[19]。

2.3 国际尿控协会尿失禁问卷（ICIQ）该问卷是2004年国际尿失禁咨询委员会形成并通过的第一份世界通用的尿失禁评估量表。主要用于评估女性尿失禁的发生频率、导致尿失禁的原因以及对生活质量的影响。该问卷包括3个计分题，归于1个维度，分别评价尿失禁的频率、严重程度和对生活质量的影响，分别记为0～5分、0～6分、0～10分，总分0～21分。

2.4 尿失禁生活质量量表（I-QoL）I-QoL是由华盛顿大学的研究人员研制而成。包括逃避和限制性行为、心理社会影响、自我困扰的维度共22个问题。已经成功应用于许多欧洲国家，证实此量表可有效地应用于跨国家、跨文化及不同临床类型、不同程度的尿失禁患者生活质量的测量，具有较好的有效性及可重复性。目前I-QoL已被应用于尿失禁的流行病学调查、生活质量的研究、临床治疗效果的评价，I-QoL在我国已有应用[20]。

3 护理

3.1 盆底肌功能训练对于尿失禁患者来说，盆底肌功能训练被认为是保守治疗的重要手段。凯格尔运动通过重复缩放部分骨盆肌肉来恢复盆底肌力量。凯格尔运动的目的在于借着伸展骨盆底的耻骨、尾骨肌来增强肌肉张力[21]。尿失禁常合并有骨盆肌功能失调，凯格尔运动则可通过增强盆底肌肌力从而改善尿失禁症状。一项荟萃分析表明，凯格尔运动可以显著降低尿失禁患者的发作频率从而改善患者生活质量[22]。尽管如此，对进行凯格尔运动的患者仍要进行筛选，特别是一些合并认知功能障碍的老年患者，因其认知功能下降可能会影响对凯格尔运动的依从性。但对于一些有意愿的老年患者要鼓励其进行凯格尔运动[23]。盆底肌功能训练包括力量训练，运动再学习练习和耐力训练。目前国际尿控学会将盆底肌功能训练作为尿失禁的一线治疗[24]。

3.2 膀胱功能训练国际尿控学会将排尿功能训练作为生活方式管理的一类推荐。推荐的排尿功能训练是定时排空膀胱，最大排尿间隔为2～3 h[25]。排尿管理包括延迟排尿和定时排尿。患者在进行排尿功能训练前要了解自己的排尿习惯和漏尿症状的严重程度。这类患者应该根据自己的排尿间隔以及严重程度制定个性化的排尿计划。如果患者没有到达排尿计划时间，即使有排尿感，也应告知患者采取坐位，深呼吸，转移注意力，收缩盆底肌等方式从而帮助患者养成定时排空膀胱的习惯。因此，在护理工作中，应对老年尿失禁患者进行健康教育，告知其定时排空膀胱。

3.3 生物反馈治疗盆底肌训练加生物反馈会明显改善老年尿失禁患者的症状。一项荟萃分析发现，盆底肌功能训练加生物反馈治疗效果明显优于单纯盆底肌功能训练[25]。常用的生物反馈治疗为消毒会阴部后将阴道电极轻柔放置于患者阴道内，将电极片贴于髂前上棘隆突处，根据患者的情况选择个性化的电刺激方案，然后进行生物反馈训练。生物反馈电刺激是临床上常用的治疗方法，其有效率可达60%～70%。

3.4 机械装置的使用子宫托常被用于子宫脱垂，研究发现子宫托也可应用于尿失禁患者。尿失禁专用子宫托如Uresta被证实可显著改善尿失禁发作频率[26]。其他的装置还包括阴道栓，其缺点是阴道栓尺寸因人而异，因此要选择合适的尺寸[26]。一项前瞻性研究发现，一次性尿道插入物可明显改善患者尿失禁症状及患者生活质量，但该装置的缺点是可致泌尿道感染，其感染率高达31%[27]。

3.5 行为和生活方式的干预

3.5.1 戒烟吸烟被证实是尿失禁的危险因素。吸烟可以显著增加尿失禁的风险，加重急迫性尿失禁的症状。因此，对于有吸烟史的老年尿失禁患者建议戒烟[28]。

3.5.2 调整饮食方式

3.5.2.1 控制咖啡摄入咖啡作为利尿剂和兴奋剂可以发挥利尿作用[29]。多项研究证实饮用咖啡显著增加尿失禁的风险，而减少咖啡的饮用则明显减少尿失禁的发作频率[30]。

3.5.2.2 控制液体摄入排尿的频率取决于液体的摄入量。许多尿失禁患者通过限制液体摄入以减少排尿和尿失禁的频率。但从理论上讲，尿液浓缩会增加尿急的风险。但一项研究发现，尿失禁发作频率与液体摄入量无关联[31]。尽管限制液体摄入很重要，但具体限制数值尚无标准。因此，建议在充分评估液体摄入量以及尿失禁的频率后适当调整液体摄入量。3.5.3控制体重多项研究已证实肥胖是尿失禁的独立危险因素。尿失禁的程度与体质量指数（BMI）呈正比。体质量增加会显著加重尿失禁的症状，而减重会改善尿失禁的症状[32]。因此，对于老年肥胖女性尿失禁患者建议减轻体质量。

3.6 心理干预老年女性患者由于对尿失禁认识不足而产生的羞耻感以及长期尿失禁而产生的自卑感使得这类患者求诊率低。同时，部分患者会因此产生焦虑、压抑、沮丧、抑郁等心理问题，进一步加重尿失禁的症状。因此，在护理工作中，要做好心理疏导，重视对老年尿失禁患者的健康宣教，耐心解释病情，从而提高其对尿失禁的认识以及对治疗的依从性和自我管理。同时，调动社会支持使其共同参与。与患者家属积极沟通，让家属了解家庭支持对患者的重要性。鼓励家属多陪伴患者，满足老年患者渴望关怀的积极情绪，从而消除负面情绪[33]。