异病同治理论指导下苓桂术甘汤治疗内科病运用概述∗

吴 丹，漆仲文，马 妍，方文岩

1 天津中医药大学，天津 301617；2 天津中医药大学第二附属医院；3 天津中医药大学第一附属医院

苓桂术甘汤出自汉代张仲景所著《伤寒论》。方中茯苓补则益中气，泻则利水邪。桂枝温阳通脉，气化痰湿，可制水气上逆。二药相伍可温阳化气，利水消饮，养心气而宁神。白术健脾燥湿，温胃化饮，合茯苓补脾以利水。甘草助桂枝扶心阳以消阴翳，合白术益气健脾。诸药合用，温而不燥，攻而不烈。苓桂术甘汤适用于脾阳不足、气不化水、聚湿成饮的痰饮病，乃治疗痰饮病之基础方剂。痰饮致病广泛，苓桂术甘汤四药相伍，加减化裁可治多种疾病，效如桴鼓，现就其治疗内科疾病的效果概述如下：

1 苓桂术甘汤治疗心血管系统疾病

苓桂术甘汤在心血管系统方面应用最为广泛，且疗效卓越。诸如肺源性心脏病、低氧性肺动脉高压、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭等心血管疾病，运用本方辨证加减，效果显著。刘洋［1］采用苓桂术甘汤联合福辛普利治疗伴有肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）的慢性肺原性心脏病（chronic pulmonary heart disease，CPHD）患者，结果显示可明显减轻临床表现，且能与西药相互作用而下调B型氨基端利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptid，NT-proBN）、内皮素1（endothelin-1，ET-1）表达水平，减低PAH，抑制右心室重构及肥厚。杨丽丽等［2］应用本方治疗低氧性肺动脉高压，结果表明苓桂术甘汤能提高患者的血液氧溶量，降低动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2），缓解低氧状态；并可增加心脏每搏心输出量，提高左心室射血分数，减轻肺动脉高压状态。安丽娟等［3］认为脾气亏虚、痰浊阻络是临床中胸痹心痛之常见证型，在西药常规治疗基础上用苓桂术甘汤加味治疗心绞痛，可改善患者症状及心电图表现，且无显著不良反应。张国芳等［4］运用苓桂术甘汤治疗心阳亏虚、痰瘀互阻型慢性心衰患者，发现在改善患者心功能、中医证候与降低N端前脑钠肽血清水平方面疗效较著。

诸多临床研究提示苓桂术甘汤对心血管疾病有良好疗效。动物研究［5］表明，苓桂术甘汤能够保护心肌缺血再灌注损伤，其可能通过上调Smad7 蛋白表达，下调Smad3 蛋白、TGF-β1mRNA 及蛋白表达水平来抑制大鼠缺血再灌注损伤时心肌细胞凋亡。徐建虎等［6］将治疗慢性心衰（chronic heart failure，CHF）的苓桂术甘汤及葶苈大枣泻肺汤连用，两方能通过升高CHF 大鼠血清脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）含量，改善大鼠心脏神经内分泌功能来治疗CHF。根据“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，采用苓桂术甘汤及肾气丸同治慢性心衰大鼠，两方皆可改善症状并降低炎性反应，体现同病异治治法［7］。

2 苓桂术甘汤治疗消化系统疾病

痰饮之生成责之于后天脾胃，中焦亏虚，脾失健运，水湿痰饮停聚，故以苓桂术甘汤温中祛湿，补益中阳，痰饮即去。路伟伟［8］在西药常规治疗基础上加用苓桂术甘汤，治疗慢性胃炎脾虚胃弱、痰饮停聚证患者，患者临床表现明显改善，胃动素、生长抑素水平升高，胃泌素水平降低，胃肠动力增强。刘维维［9］从痰饮论治胃脘痛（其中涉及胃癌、慢性胃炎、食管癌、消化性溃疡、胃食管返流），应用苓桂术甘汤发挥温阳健脾，通而不痛之功，使患者诸症均减。孙胜男等［10］针对痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝炎患者，联合运用苓桂术甘汤与西药，结果提示此方可有效降低胰岛素抵抗指数及三酰甘油水平，减低血清白细胞介素6、肿瘤坏死因子α 水平，减轻炎症反应。刘海军［11］认为肠易激综合征属中医“泄泻”范畴，病起于肝脾不和，疏泄失职、运化不健，饮留于肠，药用苓桂术甘汤加减治疗，患者中焦得温、脾胃得运、痰消饮散，水泄好转，大便成形，诸症告愈。

为了进一步研究苓桂术甘汤的临床有效性，研究者从实验研究方面分析［12］，发现脾阳虚泄泻大鼠水通道蛋白3 在灌饲苓桂术甘汤后表达提高，对脾之运化水液的功能有所改善。此外，苓桂术甘汤除对非酒精性脂肪肝有临床疗效外，对酒精性脂肪肝大鼠的肝脏脂肪变性和炎症情况改善显著，血清肝功能及血脂指标均明显降低［13］。

3 苓桂术甘汤治疗免疫系统疾病

罗恬等［14］认为变应性鼻炎相当于中医学所指“鼻鼽”，其病位在肺，病理变化与脾、肾关系密切，因此运用苓桂术甘汤温阳健脾，与西药西替利嗪对比，最终苓桂术甘汤组患者临床表现、血清炎症细胞因子白介素4、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）水平均较治疗前明显改善，表明该方可有效治疗变应性鼻炎。刘延青等［15］认为痰饮是引起过敏性咳嗽的主要病理因素，病机为寒饮痰湿蕴肺，肺失肃降，故运用苓桂术甘汤合小青龙汤加减，有效率高于西药组。脾胃乃痰饮之本，肺肾为痰饮之标，脾肾阳虚，运化主水无力，痰饮乃生，犹如乌云遮日，烂泥阻道，气机不畅，又成为致病之因，循环往复，使机体失衡，疾病生焉，而多项研究亦显示脾肾阳虚患者多伴免疫功能低下，中西医治疗殊途同归。

鼻超敏大鼠Th1 与Th2 的失衡为其主要病理机制之一，徐慧贤等［16］观察模型大鼠鼻黏膜细胞学、细胞因子和症状评分变化，发现苓桂术甘汤可以通过提高白介素2 水平，下调白介素4 水平，减少肥大细胞、嗜酸细胞等致敏细胞的释放，从而起到抗过敏作用。

4 苓桂术甘汤治疗神经系统疾病

《伤寒论》云：“伤寒，若吐若下后……起则头眩……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》亦云：“心下有痰饮……目眩者，苓桂术甘汤主之。”而大量临床研究［17-19］亦表明，苓桂术甘汤治疗眩晕具有其独特的优势，尤其在辨证为痰饮型、脾肾阳虚型、痰浊中阻型等患者中效果明显。刘欣旭等［20］在常规西医治疗基础上加用苓桂术甘汤治疗梅尼埃病（耳眩晕），发现患者的眩晕及听力下降均有明显缓解，故认为从“痰饮”论治效果优于单纯运用西药治疗。贾峻等［21］运用苓桂术甘汤合黄芪桂枝五物汤加味联合西药治疗椎动脉型颈椎病，通过温阳化湿、养血祛风、活血通络法使患者治疗后椎动脉及基底动脉收缩期、舒张期血流速度值均显著升高，眩晕、颈项强痛等临床表现明显缓解。李东方［22］认为神经衰弱可从中医“郁证”角度进行思考，治疗重在温阳健脾、化气利水，苓桂术甘汤恰合病机，结果发现苓桂术甘汤可明显改善患者精神症状，提高其生活质量。发作性睡病相当于中医的“嗜睡”“多寐”，《丹溪心法》曰：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧”。郑启仲教授［23］治疗此病确立了利湿化饮、温阳醒脾的治则，应用苓桂术甘汤加减治之甚效。

罗炽琼等［24］通过豚鼠腹腔注射醋酸去氨加压素成功造模，予苓桂术甘汤合泽泻汤灌胃后，豚鼠膜迷路积水情况好转，且前庭膜水通道蛋白2（aquaporin-2，AQP2）的表达显著减低，提示两方治疗梅尼埃病的机制可能在于下调前庭膜AQP2的表达。于蓓蓓［25］成功造模阿尔兹海默病大鼠，研究结果表明苓桂术甘汤能改善其脑部海马与皮质区神经元、小胶质细胞及星形胶质细胞的病理损伤，降低白介素1β、白介素6 与肿瘤坏死因子α的表达，显著控制炎症因子释放，减少晚期糖基化后终产物受体（receptor for advanced glycation end product，RAGE）蛋白与Aβ结合蛋白结合，抑制核转录因子信号通道的激活。

5 苓桂术甘汤治疗呼吸系统疾病

肺气亏虚、肺气壅滞导致气机不畅，久而生痰化饮，故致气促、喘证、肺胀及悬饮诸症，治当以理气化痰，温阳利水，运用苓桂术甘汤联合其他宣肺止咳、温阳纳气内外治疗合而施治，效果益甚。刘宏祥［26］将69 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者随机分为经方组和常规组，均予常规基础治疗，常规组在其基础上予甲泼尼龙注射液；经方组予小青龙汤加石膏汤及加味苓桂术甘汤序贯治疗7天，治疗后白细胞、超敏C 反应蛋白（h-C-reaction protein，h-CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）等炎症指标水平均明显降低，多因素分级系统（BMI，airflow obstruction，dyspnoea and exercise capacity，BODE）评分与肺功能指标经方组皆优于常规组，且能降低住院费用及时间，改善症状同时提高患者生活质量。吕志坚［27］分别给予3组COPD患者苓桂术甘汤、温阳通络针灸法、苓桂术甘汤联合温阳通络针灸法治疗，治疗8 周后结果显示联合治疗组临床总有效率、肺功能指标及免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平均明显升高，提示针药合用可有效改善患者通气与免疫功能，缓解临床症状。许宗颖等［28］通过丙烯醛雾化吸入制造气道黏液高分泌大鼠模型，分组予苓桂术甘汤及其拆方苓桂汤与苓桂术甘去苓桂汤灌胃4 周，治疗后大鼠肺组织形态如肺泡腔扩大、融合，支气管周围及肺泡炎性细胞浸润与杯状细胞增生情况减轻，肺通气功能改善，并可降低白介素-1β、白介素-13 及EGF 水平，且全方疗效优于拆方。

6 苓桂术甘汤治疗泌尿及生殖系统疾病

张宁等［29］运用苓桂术甘汤联合针刺治疗椎管内麻醉术后尿潴留患者，连续治疗6 天后患者第一次排尿时间及残余尿量显著减少。苓桂术甘汤温阳利水配合针刺关元、三阴交、中极等穴感应传导，使小便“气化则能出矣”。李晓彤等［30］运用苓桂术甘汤加减治疗盆腔积液，既减轻了抗生素不良反应，还起到解毒、利水、驱邪扶正的作用。

蒋赟［31］应用苓桂术甘汤治疗肾病综合征模型大鼠，发现苓桂术甘汤在降低模型大鼠24 h 尿蛋白量及血清中总胆固醇、甘油三酯、尿素氮及肌酐含量方面效果明显，并可升高血清白蛋白含量。

7 苓桂术甘汤治疗其他疾病

苓桂术甘汤不仅可治疗以上内科疾病，临床有很多医家用其治疗胸腹腔积液、代谢性疾病如肥胖等其他疾病，只要病机契合者均效果显著。脾虚湿阻型单纯性肥胖症患者，因其“肥人多痰湿”，故运用苓桂术甘汤加味进行治疗，发现可以显著降低患者体质量、体质量指数、甘油三酯、总胆固醇等血脂相关指标［32］。邓杨等［33］等运用苓桂术甘汤口服联合中药脐贴治疗45 例肝硬化腹水患者，发现对证属脾肾阳虚者疗效显著，可改善患者肝功能，加快腹水消退，其机制与苓桂术甘汤可减轻门静脉脉高压、保护肠道黏膜屏障、保护肝功能等有关。此外，卢文艺等［34］发现加味苓桂术甘汤可较好改善患者内脏肥胖并有抗氧化作用，其可能通过提高过氧化物酶体增殖物激活受体促进脂联素的表达来改善代谢综合征大鼠糖脂代谢紊乱。

8 小结

综上所述，苓桂术甘汤是古代先贤中医智慧的结晶，在现代社会中仍发挥着不可替代的作用，该方治病广泛，涉及全身多个系统，在脾阳不足、气不化水、聚湿成饮等患者身上收效显著，很好地体现了中医“异病同治、治病求本”的思想。

随着现代医学的发展，动物实验及现代药理研究亦证明，苓桂术甘汤具有改善缺血再灌注损伤、抗炎、提高免疫、调节代谢等功效，但其具体作用机制及靶点尚不明确，且不能在精准辨证条件下，根据组方药物的不同剂型、不同加减、不同剂量比例、不同作用途径（如口服、外敷、腹腔灌注等）进行综合研究，且临床多以单中心小样本研究为主，缺乏新医疗背景下的大数据支持。期待将来有更多有质和量的研究，为经方的传承创新开辟道路。