下腰痛的中西医防治研究进展∗

陈 明，韩 涛，朱立国△，王尚全，展嘉文，赵国东，邱模炎，魏 戌，李凯明

1 中国中医科学院望京医院，北京 100102；2 中医正骨技术北京市重点实验室

下腰痛（low back pain，LBP）是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，可伴有或不伴有下肢放射性疼痛的一种综合征［1］。下腰痛主要是由腰椎间盘退变、小关节损伤及相关肌肉、韧带等软组织损伤所导致的一类疾患。相关研究［2-3］发现，至少有70%～90%的人，在一生当中至少会有一次下腰痛的遭遇，并且约有15%～20%的人会伴有持续的下腰痛，而在门诊就诊人数中该病发病率仅次于呼吸道感染，位列第2位。2002年美国调查数据显示，约有500 亿美元的费用是用在与下腰痛有关的医疗上。

下腰痛属于中医学“痛证”“痹证”等范畴。中医学认为下腰痛的发生主要是由内外两种因素导致的，其中内因为主要因素。《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者，肾之腑也，转摇不能，肾将惫矣。”《外科证治全书》曰：“诸痛皆由气血瘀滞不通所致”，故认为下腰痛多为本虚标实之证。

1 中医学对下腰痛的认识

1.1 病因病机

1.1.1 下腰痛之血瘀理论 血瘀导致下腰痛是主要的外在因素，而对于血瘀导致“下腰痛”的描述最早记载于《黄帝内经》，在《素问·五脏生成篇》中记载：“卧出而风吹之，血凝于肤者，为痹。”［4］23描述了痹证的发生与风邪导致血瘀有关，不仅提出了痹证之血瘀病因，而且说明了风邪与血瘀的关系。再如《诸病源候论》中云：“疗风湿客于腰，令人腰痛，独活汤方。”［5］湿邪属于寒邪的一种，亦可导致血瘀的产生，从而发生腰痛。

1.1.2 下腰痛之肾虚理论 肾虚是导致下腰痛发生的最主要的内在因素，亦是临床中下腰痛发生的根本原因所在。在中国古代医学典籍中，肾虚腰痛的病因病机亦被各代医家所阐述，如《素问·少阴腰痛症篇》曰：“少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也”及“足少阴令人腰痛，痛引脊内廉……”［4］36，不仅提出肾功能紊乱与腰痛的发生具有根本的原因，而且明确了经络与腰痛的关联及疼痛部位［6］。再如《诸病源候论》曰：“劳伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾，肾经与血气相击而腰痛……肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚卒入肾经，故卒然而患腰痛……肾虚受于风邪，风邪停积于肾经，与血气相击，久而不散，故久腰痛……”［7］等等，不仅根据相关症状体征提出了“腰痛”一词，而且明确了其产生的病因病机，即肾的功能正常与否与下腰痛的发生密切相关。依据肾主骨生髓理论，肾气不足会导致筋骨失养，其下腰痛发病的内在因素，亦为主要原因，而长期劳损及外邪侵袭是下腰痛发生的外在因素［8-9］。

1.2 治疗方法下腰痛是临床多发病、难治病。中国传统医学在治疗该类疾病时不仅具有独特的优势，而且可以根据患者的症状、体征辨证论治，提供不同的治疗方案，如中药、骨伤科手法、针灸等，即进行精准医疗，使患者临床症状得以缓解，乃至被治愈。

1.2.1 中药治疗 中药治疗下腰痛是中国传统医学在临床中最为常用的一种治疗方式。依据中医典籍文献，以及现代医学者对于下腰痛中医药治疗的研究发现，中医辨证论治会使患者的临床症状得到改善。“肾著之为病，其人身体重，从腰以下冷，如坐水中，形状如水，不渴，小便自利，食饮如故，是其证也。从作劳汗出，衣里冷湿，久之故得也。腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草汤方”［10］等等。独活汤和甘草汤方是临床中治疗腰痛的经典补肾活血类方剂，具有良好的疗效。如朱清学等［11］、方芳等［12］研究表明，研究补肾活血类方剂对改善下腰痛具有明显的临床疗效。

1.2.2 针灸疗法 针灸是中国传统医学的瑰宝，因其具有缓解肌肉痉挛，活血通络，改善微循环，消除炎症等功效［13］，也被当作一种替代疗法运用于临床，被很多患者所接受。

1.2.2.1 针刺治疗下腰痛 针刺治疗腰痛被各种古代针灸书籍详细记载。其中关于针灸治疗腰痛的记载最早可见于《针灸甲乙经》，如：“腰痛怏怏不可以俯仰，腰以下至足不仁，入脊，腰背寒，次髎主之，先取缺盆，后取尾骶与八髎”［14］，提出腰痛寒凉伴活动受限及下肢麻木者，次髎、缺盆、尾骶及八髎等穴位可以治疗。再如《针经摘英集》中亦提出：“今附久虚人腰痛刺而复发者，腰重不能举体。刺足太阳经委中二穴，在腘中央约纹中动脉。取经血而愈。凡腰痛刺之不已者，刺八髎穴而愈”［15］等治疗，这为针刺治疗以腰痛为主要症状的下腰痛提供了有力的临床证据。除了以上针灸书籍所记载的治疗穴位之外，后世医家也总结出了治疗腰痛的大部分穴位，为临床辨证施治提供了参考。如《针灸资生经》归纳出：“腰俞、膀胱俞、长强、气冲、上髎、下髎、居髎主腰痛；委阳、殷门、太白、阴陵泉、行间主腰痛不可俯仰”［16］等治疗腰痛的主要穴位。现代学者依据历代医家经验，进行临床验证发现，若与西药联合，则对患者腰部功能及疼痛症状改善更加明显［17-19］。电针是在针刺基础上发展而成的一种以微量低频脉冲电流进行治疗的方法。研究发现，运用电针治疗下腰痛患者，将会在更短的时间内使患者得到与单纯针刺治疗相同的疗效［20］。

1.2.2.2 灸法治疗下腰痛 灸法在传统中国医学中可以分为直接灸和间接灸两种形式。其在物理热能的基础上结合艾灸独特的药物治疗，具有活血止痛，温里散寒等作用。张洪玉等［21］在用隔姜灸治疗下腰痛时发现，其在改善疼痛及腰椎功能方面均较布洛芬缓释片更有优越性。

1.2.3 推拿手法治疗下腰痛 推拿手法是中国传统医学的一个重要组成部分，具有悠久的历史。因其对局部软组织进行放松，可活血化瘀，疏通经络，改善局部组织血液微循环、促进炎症介质吸收，故可快速缓解症状［22-24］。推拿手法在对患处局部肌肉、软组织进行推拿放松后进行手法调节，会得到立竿见影的效果。此外推拿手法多种多样，如向超等［25］在临床中运用肘部推拿方法对腰痛患者进行治疗时发现，患者腰部、下肢疼痛症状均得到了明显改善。在大多数临床治疗中，手法治疗往往与其他治疗措施相结合，以期在有立竿见影的效果的同时，拥有良好的远期疗效。如黄芳［26］在临床中将推拿手法和艾灸相结合治疗虚性腰痛，并与口服腰痛宁组进行对照，治疗组总有效率达91.18%，明显高于对照组。王冠等［27］将理筋整脊手法与单纯推拿牵引进行对照研究发现，理筋整脊手法不仅临床总有效率达到97.5%，而且VAS评分明显低于对照组。

2 西医学对下腰痛的认识

2.1 发病机制下腰痛主要是由于腰椎间盘退变及相关软组织损伤所导致的，而腰椎间盘退变所导致的下腰痛是临床中最为常见的因素［28-29］。腰椎间盘退变的发生常常会导致腰椎结构上的一些变化，从而导致腰椎疾病的发生。如腰椎间盘突出症，若再加之相关外部因素，如寒凉、慢性劳损等，会进一步导致下腰痛相关症状的发生。VIDEMAN等［30］通过对85对同卵双生志愿者进行研究发现，Taq 1、Fok 1 等维生素D 受体基因的多样性与椎间盘膨出、椎间隙高度、MRI 信号改变等密切相关；且腰椎间盘退变程度随Taq 1 等位基因TT、Tt、tt 表型的不同而依次加重。相关研究发现［31-35］，白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α 及金属基质蛋白酶等炎性因子可通过抑制蛋白聚糖合成或促进蛋白聚糖降解，从而加速腰椎间盘退变进程、影响其退变程度，而转化生长因子β及胰岛素生长因子1 等生长因子可促进蛋白聚糖分泌，从而延缓腰椎间盘退变进程、减轻其退变程度。临床研究［36］证实，椎间盘随着年龄的增长会出现不同程度的退变。基础研究证实［37］，随着机体年龄的增长，椎间盘组织内细胞的数量及蛋白聚糖含量不断减少，导致椎间盘水合作用下降，继而诱发椎间盘弹性和抗负荷能力的下降；在其他外界因素（包括正常应力、急慢性不良机械负荷等）的联合作用下，引起椎间盘无菌性炎症、椎间盘细胞代谢障碍甚至凋亡等一系列病理反应，加剧了腰椎间盘退变进程及程度。有研究［38-40］发现，在衰老、凋亡的终板软骨细胞中，出现某些金属蛋白酶被活化、炎性因子高表达，在这一系列因素的作用下，细胞外基质逐渐减少，最终加重终板的钙化［38-40］。对老龄沙鼠与年轻沙鼠终板分别进行骨密度测量，发现其密度差异很显著，老龄沙鼠明显高于年轻沙鼠，且老龄沙鼠腰椎终板密度随着节段下降反而升高，而年轻沙鼠却没有显著变化，这说明终板的钙化是终板退变的最常见原因［41-43］。研究证实，压力可通过诱发髓核细胞内线粒体凋亡而导致椎间盘退变［44］。研究发现，椎间盘在离体环境下负载0.9 Mpa、0.1 Hz 的压力，其椎间盘细胞形态、数量和功能未发生明显变化，但负载更低频率或更高压力均可导致细胞学改变［45］。

2.2 治疗方法现代西方医学治疗下腰痛的方法主要分为两类：保守治疗、手术治疗。保守及部分修复和再生策略治疗的核心为减轻或消除疼痛，改善患者症状，其大部分疗法属无创治疗。手术及大多数修复和再生策略治疗的核心为介入，以期从源头消除病因，属有创治疗［46］。国内多采用保守-微创-开刀阶梯式的治疗方式［47］。

2.2.1 保守治疗

2.2.1.1 药物治疗 西医学治疗下腰痛主要以镇痛、缓解肌痉挛、营养神经为主，主要药物有非甾体抗炎药、肌松剂、盐酸曲马多、阿片类药物、皮质类固醇及改善循环类药物［48］，多能缓解疼痛等临床症状，但停药后症状反复，且药物副作用较大。INAGE 等［49］研究证实，非甾体抗炎药联合曲马多可有效改善IDD 患者临床症状，并可防止急性腰痛向慢性腰痛方向转变。但长期服用该类药物可损伤胃肠黏膜屏障，增加胃肠道溃疡、胃癌等疾病的发生几率［50-51］。

2.2.1.2 理疗 理疗是现代西方医学治疗下腰痛的常用方法，其不仅无创、便捷、副作用小，而且有利于松弛腰背部肌肉、纠正椎体间异常解剖位置、增加肌肉力量、维持椎体间的稳定性［52］，故临床中多为患者所接受。吴坤等［53］在临床中运用冲击波治疗下腰痛患者，治疗后患者VAS及ODI评分均较治疗前降低，取得良好疗效。

2.2.2 手术治疗 下腰痛患者在保守治疗3 个月后临床症状未得到缓解，甚至有加重趋势，通常对其进行手术治疗［54］。相关研究发现［55］，进行下腰痛手术后，其再次发生疼痛的几率可达5.0%～74.6%，需要二次手术率高达13.4%～35.0%。而由于手术导致相关神经损伤的几率高达2.3%～17.8%［56］，伤口感染率高达6.9%［57］；并且发现，术后患者会出现腰椎失稳及相邻节段椎间盘退变加速等并发症。

3 小结

下腰痛已发展成日常生活中的一种常见病，该病具有难根治、易复发的特点，中医药具有简便廉验及风险低、副作用少等优点，在治疗该病时发挥了独特的优势，伴随着社会的飞速发展，中医药理念越来越被大众所接受，其中医综合方案的优越性也越来越被医务人员和患者所接受。现代西方医学也逐渐改变其原有治疗方法，越来越重视保守治疗在下腰痛中的作用。但是从上述病理机制及现代治疗上来看，下腰痛的机制研究还尚未明确，其治疗有效性还需进一步探讨研究，故继续完善相关研究，提高临床疗效仍是当前医务人员及研究人员探索的方向。