骨科医护人员预防新型冠状病毒肺炎感染的防护思考∗

张 娜，雷 涛，牛海娜△

1 空军军医大学西京医院,陕西 西安 710032；2 空军军医大学

目前，新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）确诊病例每天都在增加，世界卫生组织将其定义为国际突发公共卫生事件，全球医疗组织都处于高度戒备状态。新冠肺炎在我国已被控制，零星出现的病例也以境外输入病例为主，但是我们对新冠肺炎的完整流行病学和病理生理过程依然知之甚少。冠状病毒通常导致动物及人类的呼吸道和肠道感染［1-3］，同时具有高传染性和致死率，已成为全球公共卫生领域关注的焦点。

1 病毒学与发病机制

冠状病毒是属于冠状病毒科的有包膜的正链RNA病毒［4］。人类经常感染四种冠状病毒：鼻病毒（Human coronavirus-229E，Human coronavirus-NL63，Human coronavirus-OC43 和Human coronavirus-HKU1，前两个分类为抗原性第1 组，后两个分类为第2 组），通常导致以普通感冒症状为表现的上呼吸道感染。但是，源于人畜共患的冠状病毒可演变成致命疾病的人类的感染毒株［5］，如非典型肺炎病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）、中东呼吸综合征冠状病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）和最近确定的2019 新型冠状病毒（2019-nCoV）。

冠状病毒之间遗传多样性的扩展及其导致人类疾病的能力主要是感染中间宿主（主要为动物），通过中间宿主培育来重组和突变实现［6］。病毒通过刺突糖蛋白（S 糖蛋白）特异性附着在宿主细胞膜上［7］。SARS-CoV 利用血管紧张素转换酶2受体作为受体感染2 型肺细胞和纤毛支气管上皮细胞，MERS-CoV 利用跨膜糖蛋白二肽酶4（dipeptidy peptidase-4，DPP4）感染2 型肺细胞和支气管上皮细胞［8-9］。一般来说，冠状病毒首先在呼吸道和肠上皮细胞中复制，从而导致正常细胞病变［10］。目前尚未对2019-nCoV 致病性的分子基础进行深入研究。然而，从鼻咽和痰液样本中提取的病毒RNA 的全基因组测序和随后的生物信息学分析获得的初步数据表明，新病毒2019-nCoV 同样作用于血管紧张素转换酶2 受体，类似于SARS-CoV 的侵袭过程。与SARS-CoV 或MERSCoV 类似，人原代气道上皮细胞比标准细胞培养为研究2019-nCoV提供了更好的生长条件［11-13］。

2 流行病学研究

人群普遍易感新冠病毒，新冠病毒具有人传人的能力，传播方式包括：呼吸道飞沫传播及接触传播，还可通过直接接触带有病毒的分泌物传播。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病，但症状相对较轻。感染2019-nCoV 后96 h 即可在人呼吸道上皮细胞内发现纤毛摆动缺失。目前关于2019-nCoV 感染细胞的方式尚未明缺。研究表明［14-16］，新型冠状病毒平均潜伏期是5.8 天（95%置信区间为4.3 天至7.5天）。比起SARS 病毒，新型冠状病毒引发的肺炎一般症状较轻但传播性强，潜伏期较长，更难防控［16-18］。此外，大多数SARS-CoV 和MERS-CoV 患者主要在卫生保健机构中感染。考虑到医院人群中存在多种合并症，一旦发生院内感染，可能引起可怕的并发症，必须采取适当的预防措施以防止病毒在医院内传播。

总体而言，由2019-nCoV 引起的感染与SARSCoV 引起的感染具有许多相似之处。典型的人类冠状病毒的潜伏期为2～4 天，2019-nCoV 的感染与SARS-CoV 类似，表现出非特异性症状。在《柳叶刀》杂志上，有学者进行的两项回顾性研究中，提供了41 例患者和99 例患者的流行病学、临床、实验室、放射影像学和预后的证据［17-18］。在99 例2019-nCoV 肺炎患者中，平均年龄为55.5 岁（SD 13.1），有50 例（51%）患有慢性病的患者。临床表现为发烧［82 例（83%）］，咳嗽［81 例（82%）］，呼吸急促［31 例（31%）］，肌肉酸痛［11 例（11%）］，神志不清［9 例（9%）］，头痛［8 例（8%）］，喉咙痛［5 例（5%）］，流鼻涕［4 例（4%）］，胸痛［2 例（2%）］，腹泻［2 例（2%）］，恶心和呕吐［1 例（1%）］。鉴于两项研究的发现及积累的临床经验，下一个关键步骤将是为感染2019-nCoV 的患者确定合适的治疗方法［19-20］。

2019-nCoV 肺炎患者的影像学特征研究表明，在140例确诊患者中，有114例（81%）患者的双侧肺部受累，类似于SARS-CoV感染，有61例（44%）患者患有淋巴细胞减少症，58例（41%）患者的天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）或丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高至参考范围上限以上（在SARS-CoV 中也可见）。在与感染有关的生物标志物中，降钙素原水平在大多数已报告的个体中是正常的。然而，CHEN 等［21］报道的患者中分别有63%和86%的患者血清铁蛋白和C反应蛋白水平升高。与SARS-CoV感染的发现相似，血浆促炎性细胞因子水平与疾病的严重程度相关。同时，患者白介素10 水平升高，这是一种抗病毒反应。细胞炎症因子的改变提示2019-nCoV与SARS-CoV感染机制不同。进一步研究患者的细胞因子谱表征可能有助于阐明2019-nCoV的发病机理。

3 预防与治疗

目前尚无针对2019-nCoV 的特效治疗方法，阻断2019-nCoV 大流行的最佳方案是接种有效的疫苗。据世界卫生组织报告，至少已有7 种疫苗在不同的国家进行推广接种，另有200 多种候选疫苗仍在开发中，其中60 多种疫苗已进入临床试验期［22］。目前疫苗的主要类型为：1）灭活或减毒疫苗；2）重组蛋白疫苗；3）病毒载体疫苗；4）RNA和DNA 疫苗。我国目前主要采用的疫苗为灭活和腺病毒载体疫苗，对于确诊和可疑的病例，世卫组织目前建议采用隔离和支持性护理方法治疗，包括氧气疗法，输液管理和使用抗生素治疗继发性细菌感染以缓解症状并预防终末器官功能障碍［23］。同时应积极发掘我国中医药优势，做到“一人一方”“中西并重，各取所长”，可显著提高患者的治愈率和康复率［24-25］。

4 对骨科医护人员的防护建议

医护人员在新冠肺炎全球大流行中更易被感染［26］。由于医务人员所处环境人流量大，不仅大量接触患者，也和其他医务人员有着广泛的接触，极易造成交叉感染，尤其对于防疫知识相对欠缺的骨科医护人员更加面临被感染的风险。

4.1 骨科住院部医护人员的防护建议针对所有住院患者，入院前患者和陪员均应执行核酸检测，每位患者只留一位陪员，并每天执行体温检测。由于陪员具有流动性，对病区任何出现发热或咳嗽的患者应立即采取隔离措施，并鼓励医护人员保持高度临床怀疑态度；对病区所有医护人员和其他人员认真进行疾病标准预防宣教。标准预防措施包括手卫生和呼吸卫生、根据风险评估结果使用合适的个体防护装备、注射安全措施、安全废物管理、被服洗消、环境清洁和患者护理设备的消毒。确保采取以下呼吸卫生措施：1）确保所有患者在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部掩住口鼻；2）在候诊/公共场所或集合室向疑似2019-nCoV 感染患者提供医用口罩；3）接触呼吸道分泌物后采取手卫生措施。

建议新型冠状病毒肺炎流行地区患者及陪员新冠肺炎核酸检测阴性及严格的防护措施下进行骨科择期手术。因为对于无法完全排除2019-nCoV感染的患者进行手术时均采用三级防护，这将造成很大的医疗经济负担，也不利于疫情防控。急救手术应在做好妥善防护的基础上开展。

4.2 骨科手术室医护人员的防护建议

4.2.1 对确诊或疑似新冠肺炎患者的手术护理 对于骨科新冠肺炎确诊或疑似患者均按确诊病例对待，除非有骨科急诊手术指征（例如：骨筋膜室综合征、马尾综合症等），否则均应推迟手术。对1099 例确诊或疑似新冠肺炎患者的研究表明，有19%的患者出现呼吸急促，41%的患者需要补充氧气，5%的患者转为危重病情，2.3%的患者需要有创机械通气［27］。在新冠肺炎大流行期间，确诊或疑似新冠肺炎患者的手术应在指定的负压手术室，此区域应与其他手术区域隔离，并使用单独的空气循环系统［28］。

术前应给患者戴口罩，理想情况下应让其佩戴N95口罩，正确佩戴N95口罩可有效隔离空气中的悬浮颗粒。有研究认为，不带N95口罩是2019-nCoV 传播的重要危险因素（几率为5.20%；95%置信区间为1.09～25.00）［29］。当N95 口罩短缺时，首先应确保医护人员佩戴N95 口罩，降低因气溶胶导致的传播。

一旦新冠肺炎确诊或疑似患者进入手术室，则需去除任何面罩防护进行气管插管，这不仅会给麻醉人员带来污染风险，而且会污染其他在场医护人员。因此，鉴于气溶胶和小液滴传播的高风险性，建议在气管插管过程中负压手术室仅留必要的人员。所有人员进入房间后，均应佩戴N95 口罩、眼睛/面部防护设备、手套和隔离衣，按照既定规程［30］穿戴和去除个人防护设备。

4.2.2 手术室外围骨科医护人员的防护 手术室外围的骨科医护人员的个人防护应遵循疾病控制和预防中心（centers for disease control，CDC）对医疗机构中所有人员的建议［30］。如有可能，在新冠肺炎确诊或疑似患者附近工作的所有医护人员均应佩戴N95 口罩。在N95 口罩短缺而无法满足全体人员使用的情况下，可使用普通外科口罩，但是普通外科口罩在防止空气传播方面的有效性低于N95 口罩。BARTOSZKO 等［31］证明在大多数情况下普通外科口罩可防止液滴传播。OFFEDDU 等［32］证明了在预防病毒性呼吸道疾病感染方面，普通外科口罩与N95 口罩效果相当。但是，这些研究是针对流感的，并未考虑新冠肺炎的潜在传播性［31］。因此，在N95 口罩短缺情况下，应根据患者接触范围等级，接触最外围的医护人员可以使用普通外科口罩。当然除了N95 口罩外还需要采取其他防护措施，例如：隔离衣、面罩或护目镜及手套。

4.3 骨科门诊医护人员的防护建议在一项对家族性感染2019-nCoV 的样本进行的研究［33］提示：在获取的6 个2019-nCoV 感染的患者中，5 个患者鼻咽部涂片RT-PCR 检测2019-nCoV 阳性；在4个口咽部样本涂片中，3个显示2019-nCoV阳性；2个血清样本中，1个2019-nCoV阳性，提示大多数患者的咽喉部位存在2019-nCoV。新型冠状病毒感染患者说话、咳嗽、打喷嚏所产生的飞沫，能携带病毒喷溅到1～2 米远的距离，并使病毒形成气溶胶［16，18］；新冠肺炎平均潜伏期是5.2 天，最长潜伏期可达14 天以上。潜伏期内患者没有任何症状，但仍具有传染性，并成为重要的病毒传染源［16，34-35］。骨科门诊医护人员在进行相关体格检查时，稍有防护不当极易感染，属于高风险暴露［36］。

因此，在新冠肺炎大流行期间，骨科门诊不建议常规查体，如必须查体，医生应采取防护措施，例如佩戴手术帽、N95 口罩、护目镜或面罩、穿一次性防渗透隔离衣，而患者就诊时必须佩戴口罩。同时，门诊应当全面实行预约挂号，严格控制就诊人数，优先接诊急危重症患者，减少人员聚集；严格执行“一人一诊一室”，避免患者二次聚集；对骨科医护人员进行详细的新型冠状病毒肺炎感控知识的培训。

5 小结

目前新冠肺炎疫情形势严峻，骨科专科医务人员在相对欠缺传染病防护知识和缺少相关防护措施的情况下，有必要在开展日常医疗活动的同时避免医患交叉感染。建议：首先，提倡医护人员主动积极接种新型冠状肺炎病毒疫苗，建立起第一道防护屏障；其次，对于骨科门诊医务人员需采用一级或二级防护，手术人员建议采取三级防护；最后，对于潜伏期或无症状病毒携带者，目前缺乏有效鉴别确诊手段。随着疫情防控及诊治的进展，希望本建议将得到进一步更新和完善。