王道坤教授治疗乳腺癌化疗后失眠经验撷英∗

郭栴子，朱中博，杨 硕，王 斑，吴新凤，李康乐，窦建卫△

1 甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；2 西安交通大学医学部

目前西医治疗乳腺癌首选手术切除，辅以化疗、放疗、内分泌治疗及生物治疗等治疗手段。然而手术后癌性负荷虽有所减轻，但手术却无法干预全身状况，且放化疗等综合治疗伴随毒副反应，患者可能出现病灶复发转移、生活质量降低等诸多不适和问题。因此临床上治疗乳腺癌的重点已从以往的单纯性手术治疗向含系统性治疗在内的综合性治疗发展，中医药参与治疗乳腺癌的比例呈不断上升趋势。

中医学将乳腺癌归于“乳岩”范畴，认为它是在人体本虚标实、脏腑失调的基础上，痰瘀胶结日久积滞而成。早在《金匮要略》中，就有关于肝脾辨证的记载。“知肝传脾”是中医学治未病领域典型的预防思想［1-3］，也是防治乳腺癌预后不良的中医学理论基础。张仲景认为，肝脾两脏对气血的生化影响颇大，在气血运行中占据重要地位。肝脾病变可以说是杂病病机的主要理论脉络，在乳腺癌的治疗中，“肝脾同治”的方法既有助于补益气血，又可在一定程度上祛邪畅机。

王道坤教授为全国第三、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。王道坤教授充分继承发扬了肝脾同治的思想。他在临证时运用疏肝和胃汤治疗乳腺癌化疗后失眠患者。余有幸师从王道坤教授，现将其治疗乳腺癌的临床经验小结如下，以飨同道。

1 理论联系

1.1 生理上交互密切《血证论·脏腑病机论》有云：“水谷入脾胃主以木气疏泄之，而后饮食乃化。疏泄太过，则横逆犯胃；疏泄不及，则郁而滞之。”［4］可说明肝脾在调畅全身气机方面互补互用，肝为刚脏，调畅气机；脾为湿土，为气机升降之枢纽。另外，肝脾在气血方面亦是相辅相成。肝藏血，主疏泄，脾统血，为气血津液生化之源。肝脾协调互用，在气血的生成和运化方面起着举重若轻的作用。一方面脾土得肝木而达，肝之余化生为胆汁，其分泌和排泄深受肝气之影响。肝之疏泄，既使中焦运化水液之功更效，又可通利三焦，调畅水道，使乳腺癌患者更易排出体内瘀积。其次，肝藏血，走厥阴之经，对血液的分布起着重要的调节作用，为满足机体经络和脏腑的正常生理需求提供了必备的物质基础［5］。另一方面木赖土培，即脾土生旺有利于肝之条达。脾为中焦枢纽，司纳运之职，为水湿运化之主脏，又为生痰之源［6］。脾胃受损，痰湿丛生，久郁酿毒，致使经络壅塞，气血难通，痰瘀积于乳腺。王老师认为中焦强健，气血充盈，则肝有所藏，肝体得养，一旦功能有碍，气血不足，则机体“皆不得营运之气”而俱病。唯有顾护脾胃，使中焦精微物质充盛，方可改善乳腺癌患者预后。

1.2 病理上影响深远《黄帝内经》早有论述：“若气有余，则制己所胜而侮所不胜，其不及则己所胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”［7］。因此，在五行学说中，以木土关系而论，其传变有乘侮两种情况。肝之疏泄功能减弱，进而影响中土之传输功能，与其相对的是，脾健运失司，水湿内停，积而湿热，影响肝胆之疏利。王老师认为中焦虚弱则气血化生乏源，体质久虚则癌毒更盛。脾虚生痰，痰性黏滞，且多挟瘀，极易使乳腺癌后期患者病情缠绵反复难愈。其次，情志不遂，肝郁脾虚乃乳腺癌发病的重要诱因。虚与郁既是乳腺癌的致病因素，又是其病理产物。正如《女科经纶》所云：“百病皆生于气，而于妇女尤为甚。”［8］情志不畅，肝失疏泄，气结则营血难畅［9］。因此，肝郁伤脾是乳癌发病的重要内因，情志不舒伤及肝脾，津液难化，痰浊从生，阻于乳络，变生癌肿［10］。

2 治则治法

2.1 调和肝脾肝胆互为表里，疏肝解郁，调和肝脾之法不可不语。一则借少阳之枢以泻厥阴之用，二则调经气而行散瘀结之功［11］。以补益中气，协调升降，使脾胃气机畅达自如，则三焦通调，瘀结缓消。且乳腺癌患者之情志不遂常导致肝脾不和，肝失调畅则气滞血瘀，脾气不运则湿从内生，从而气郁血滞湿阻，经脉不通。王老师自拟疏肝和胃汤，运用柴胡、枳实疏肝解郁、破气消滞，升降相因；白芍柔肝养血，佐以甘草补肝缓急，共奏气血调和，疏肝解郁之功；川芎、香附行肝气之力强，陈皮、半夏、茯苓、苏梗行气佐以燥湿，化痰和胃；旋覆花、代赭石着重下气消痞；三七粉化瘀止血。诸药合用，适当加减配伍，对于改善乳腺癌患者后期体虚和情绪不佳的状况大有裨益。从脾而言，脾胃是后天之本，王老师在治疗肿瘤等疑难病时十分注重顾护脾胃。乳腺癌术后或晚期，由于病机复合，治法常有兼夹，消补兼施。若病情久延，中土虚弱，可加熟地黄、当归等，有四物汤之意，既补益脾胃尤重于补脾气，又可养血滋阴，巩固中焦，使肝血足而肝气条达，脾气运健而邪除。

2.2 化瘀消积《金匮要略·痰饮病篇》言，当以温药治痰饮。此痰饮为广义之痰饮。乳腺癌病机本为痰瘀互结，饮为阴邪，遇阳则行。临床中应根据患者具体情况，在健脾疏肝基础上加攻逐之剂给邪以出路。同时要注意癌症晚期患者因手术或化疗，正气已虚的情况下，切不能过于攻伐［12］。痰饮既是致病因素又是病理产物，所谓脾为生痰之源，若中土运化无力，气滞湿阻，则痰凝成饮。可适当选用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、己椒苈黄丸等，结合现代实验室研究和辨证论治的理念，适当化裁，温阳化饮，健脾利湿。或以鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸化痰破瘀，扶正补虚，应用于乳腺癌痰瘀互结之病机，恰如其分。若乳腺癌术后复发，此时经络气血已虚，因推动无力而雍积，说明逐瘀方可生新，然积滞已成，素体本虚，故施以缓中补虚之大黄䗪虫丸。二方俱配以虫类药逐瘀散结，鳖甲煎丸辅以行气化痰，大黄䗪虫丸则主以滋阴润燥为辅，较之前者扶正之力更强。但同时也要注意配合缓急之药，以防峻药之害。

3 典型病例

案陈某，女，34 岁，农民。2018 年1 月28 日患者因“左乳癌术后3 月余，末次化疗15 天余”为主诉，门诊以“左乳腺癌术后”入院。患者自诉2017 年9 月发现左乳多个拇指大小包块，伴局部疼痛，无乳头溢液，无桔皮改变，包块进行性增大，乳腺B 超检查提示双乳腺增生，右乳腺内多发实结节，考虑囊肿，左乳4 点方向实性结节伴多发点状钙化，考虑新生物，左腋窝多发肿大淋巴结。2017 年9 月8 日患者在西京医院行乳腺包块穿刺活检术，病理提示：（左侧）乳腺浸润性腺癌。2017年9 月16 日予TE 方案新辅助化疗1 次，左乳包块稍有缩小，2017 年10 月10 日行左乳癌改良根治手术，手术顺利，术后病理提示：左侧乳腺浸润性导管癌（非特殊型，8 分，低分化）；脉管内见癌栓，皮肤未见癌组织侵及，手术基底未见癌组织残留，腋窝淋巴结（17/20 枚），有癌组织转移：免疫组化：ER（estrogen，ER）（40%中+，10%强+，10%弱+）；PR（progesterone，PR）（60% 强+，20% 中+）；Ecadherin（+）；C-erbB-2（+++）；CK5/（cytokeratin5，CK5）（-），Ki-67（antigen identified by monoclonal antibody Ki-67，Ki-67）（40%）；CD34（cadherin，CD）及D2-40 显示脉管内癌栓。2017 年10 月22 日起行多柔比星联合环磷酰胺方案化疗3 周期，12 月18 日末次化疗，过程顺利。2017年1月4日至2017年1月14日行曲妥珠单抗联合多西他赛化疗1 周期，过程顺利，化疗后出现骨髓抑制，给予对症处理后好转出院。现症：夜间入睡困难，眠浅多梦，偶胸闷，口干欲饮水，平素易胃脘部胀满，嗳气且喜太息，烦躁易怒，偶有畏寒，饮食可，小便正常，大便初硬后软，舌质暗，苔薄白，舌下脉络迂曲怒张，脉沉弦。中医辨证为肝胃不和，脾虚血瘀。治则：疏肝和胃，健脾化瘀。处方：疏肝和胃汤加减。药物组成：柴胡15 g，枳实15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，旱半夏12 g，茯神30 g，酸枣仁40 g，远志20 g，厚朴12 g，三七粉6 g，生姜3 片，大枣3 枚。7 剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。

2018 年2 月5 日二诊：患者自述服药后睡眠稍转佳，夜间清醒次数减少，但仍诉入睡困难，口干较甚，舌质暗，苔薄白，舌下脉络迂曲怒张减轻，脉沉弦。效不更方，治法同前，原方加北沙参12 g、麦冬12 g、生地黄15 g、玉竹12 g。5 剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。

2018 年2 月11 日三诊：患者自述服药后睡眠改善，口干减轻，但因与他人争执，出现胁肋部胀痛，舌质淡暗，苔薄白，舌下脉络迂曲怒张减轻，脉沉弦。上方柴胡增至20 g、枳实20 g。7 剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。

2018 年2 月19 日四诊：患者自述诸证减轻，晚上睡眠缓解，虽仍有轻微入睡困难，但后期睡眠质量明显转佳，精神状态较好，嗳气及太息减，原方去生地黄、玉竹，继服10 剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。后期回访患者，患者自诉睡眠尚可，余症基本消失，正积极治疗，嘱其畅情志，避风寒，不适随诊。

按《医学衷中参西录》认为肝虚可传脾［13］。患者首诊时，经多次化疗，病理提示有癌细胞转移。临床上常见乳腺癌初期患者，多由肝气郁滞引起痞满腹胀、失眠、胁肋部胀痛等症，实为肝失疏泄，伤及脾胃，使中枢失和，气机不畅所致［14］。

二诊时患者口干较甚，实为胃阴不足，王老师认为，饮食容纳，赖于胃阴之降，水谷消磨，藉乎脾阳之升，故合益胃汤濡润之。若因胃阴不足而胃土干燥，导致胃气不运者，生地黄可滋其阴，清其火，使胃气营运，饮食自然渐佳。此患者之失眠，实多为疾病困扰，心神不宁，致使肝木过旺，失于疏泄，情志不舒伤及脾胃，病久伤阴导致的失眠［15］。王老师运用疏肝和胃，健脾化瘀之法，既固护脾胃，又畅达肝气，故收效良好。王老师认为《金匮要略方论》卷七的妇人病三篇，是临床辨治的重要蓝本之一，药简效宏，温凉补泻兼具，理论丰富全面。故临证时当举一反三，发挥《金匮要略》方证对乳腺癌辨证论治的积极指导作用，为乳腺癌患者提供更全面的中医诊疗服务。