足三里穴位注射胃复安治疗化疗相关恶心呕吐的临床应用概况∗

2021-12-05马秀梅刘寨东

西部中医药 2021年6期

马秀梅，刘寨东

1 山东中医药大学，山东济南 250014；2 山东中医药大学附属医院

手术、放疗、化疗是治疗恶性肿瘤的三架马车，其中化疗发挥着极大的作用，但其在治疗过程中也不可避免地产生副作用，其中恶心呕吐最为常见，因此治疗化疗相关恶心呕吐是化疗能否继续的关键因素。目前，5-羟色胺3（5-hydroxytryptamine3，5-HT3）受体拮抗剂治疗化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）效果理想，但价格昂贵，故而其在临床上的使用率不高，而穴位注射胃复安对化疗所致恶心呕吐也有明显作用，且操作简单，价格便宜，临床应用较为广泛。

1 化疗所致恶心呕吐的发生机制

CINV 的发病机制涉及多个器官系统、中枢和外周通路及神经递质。CINV 的产生取决于多个因素，包括化疗方案的致吐性、化疗药物的剂量和给药率、各种环境诱因及与患者相关的因素。CINV发生的机制有以下几种：

1.1 中枢神经系统与胃肠道大多数人认为CINV 的初始触发位点是在胃肠道内［1-2］。位于胃肠道的肠嗜铬细胞合成90%以上的5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），并且大多数还合成对胃肠道运动、水和电解质平衡与恶心呕吐至关重要的P 物质（substance P，SP）。一些肠嗜铬细胞还合成其他信号分子［例如分泌素、胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）和生长抑素］，并且大于60%的是机械传感器，在胃扩张、胃肠节律失调或运动障碍期间激活。化学、机械或神经排泄刺激诱导相关受体释放钙（Ca2+），从而刺激肠嗜铬细胞释放5-HT 和SP。当化疗药物刺激胃和近段小肠黏膜，激活肠嗜铬细胞，使其释放神经递质并刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，随后通过孤束核将传入信号传递到脑内的呕吐中枢，引起呕吐。此外，肠嗜铬细胞与传入迷走神经受体［5-HT3，5-HT4 或5-HT1b，或神经激肽1（neurokinin-1，NK1）］有突触样接触。一些5-HT和SP被带到血液中，并被运送到中枢神经系统和其他器官。

1.2 神经递质及受体与CINV 关系最密切的神经递质为5-HT，有许多不同的5-HT 受体，第三种是5-HT3 受体，是CINV 过程中最重要的受体。另外P 物质（substance P，SP）也与CINV 的产生有关，它与位于大脑中央的NK1 受体结合，两者结合所传递的信号刺激，以及来自大脑其他区域的刺激传入大脑，经由化学感受器触发区和呕吐中心处理，然后与相关肌肉组织协调，引起恶心和（或）呕吐反应。

1.3 其他前庭系统位于内耳内，参与提供平衡感。虽然前庭系统可能不是CINV 发展的主要途径，但前庭障碍与CINV 的加重有关。前庭系统参与运动病的发展，运动病是CINV 的已知危险因素。此外，东莨菪碱，一种治疗晕动病的常用药物，在与其他止吐药物联合使用时可有效减少CINV，但当其单独治疗CINV 时却无明显作用［3］。这表明前庭系统在CINV 的发展中起作用。此外，化疗药物损伤胃黏膜，激活炎性信号通路，使炎症相关因子释放，尤其是核因子激活的B 细胞的k-轻链增强，炎症信号通路的激活可能有助于CINV的发展，特别是延迟期。

2 祖国医学对CINV认识

中医学认为，大多数肿瘤患者以“虚”为主，化疗药攻伐太过，可进一步导致正气受损。化疗药物在中医上称作“药毒”“药邪”，并将其归属于寒凉之品［4-7］。中医认为胃主受纳，腐熟水谷，与脾共同维持升清降浊的作用［8-11］。中焦脾胃为气机升降枢纽，胃以降为顺，脾宜升则健。性味寒凉的“药毒”进入人体后，侵犯脾胃，导致脾胃受损，致中焦亏虚，使得邪客胃腑，中焦气机失常，脾气该升不升，胃气该降不降，一方面导致气血生化乏源，使得正气已虚的患者中焦虚弱的症状随之加重；另一方面脾为生痰之源，脾虚不化水湿，痰湿阻滞中焦，故出现恶心、呕吐。《素问·灵兰秘典论篇》提到：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”若脾的运化水谷精微功能减退，则机体的消化吸收机能失常。脾病日久及肾，导致肾气虚弱，进而致使肾阳虚衰。肾为先天之本，居下焦，具有封藏、贮存精气的作用。若肾阳不足，则不能温煦脾阳，两者相互影响，以致脾肾两虚，营卫气血不足，故而出现恶心呕吐。王玲玲等［12］认为，化疗后出现恶心呕吐是因为患者在化疗期间精神处于紧张焦虑状态，使得营卫气机运行逆乱，不循常道而致。

3 胃复安的药理作用

胃复安既是一种胃肠动力药，也是镇吐药物的一种，具有中枢和外周双重作用，它可以对催吐化学感受器（延脑）进行抑制，拮抗多巴胺D2受体，从而发挥止吐作用，较大剂量时也作用于5-HT3受体产生止吐作用［13］。其外周作用为阻断胃和上部小肠的多巴胺受体，增加食管下端括约肌的压力，增大食管、胃窦和上部小肠蠕动的振幅，促使胃排空［14］，使之不发生呕吐。对中枢和外周多巴胺受体的阻断作用，是其治疗多种原因引起的呕吐的药理学基础。

4 足三里穴位注射的可行性分析

足三里穴位于小腿前外侧，犊鼻穴下3 寸（1寸≈3.33 cm），距胫骨前缘一横指（中指），是足阳明胃经的合穴，是五俞穴之一，同时也是胃腑下合穴，合治内腑，主治胃痛、呕吐、噎膈、腹胀、腹泻、痢疾、便秘等胃肠病证。足三里是调节胃肠道功能的大穴，具有通调腑气、降逆止吐、补益胃气的功能。明代著名医家杨继洲在《针灸大成》中系统、全面地记载了其主治范围：“主胃中寒，心腹胀满，肠鸣，脏气虚惫，真气不足，腹痛食不下，大便不通，心闷不已，卒心痛，腹有逆气上攻，腰痛不得俯仰，小肠气，水气蛊毒，鬼击，痃癖，四肢满，膝胻痠痛，目不明，产妇血晕。”［15］《灵枢·五邪》篇记载：“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于三里。”《医说》记载：“若要安，三里常不干。”［16］足三里穴在临床上常用来治疗胃肠道疾病。现代医学研究证实：按压足三里穴可以改善心功能，调节心律，增加白细胞、血小板、红细胞和血糖量［17］。针灸足三里穴位对胃肠蠕动、胃肠功能及消化液分泌等有双向调节作用，还可预防消化道黏膜应激性溃疡和抑制消化中枢引起的胃肠道反应，提高机体免疫力［14，17］。此外，针刺足三里穴，可使胃肠蠕动有力而规律，并能提高多种消化酶的活力，增进食欲，帮助消化，对中枢性胃肠道反应具有较好的防治作用［18］。

穴位注射疗法是目前中西医结合的一种新兴疗法，又称水针疗法，是选用中西医药物注入有关穴位以达到治疗疾病的一种方法［19-22］。穴位注射是多种因素协同综合治疗，是在针刺穴位调理机体的基础上加以药物治疗，两种治疗方式协同，可增加最终疗效。穴位注射在经络学说的指导下，小剂量给药，将药物、针刺手法有机结合起来，可以放大药效作用，药物经过穴位注入具有很好的循经作用，药物可以沿着经络直达病灶，在注射药物数分钟或者数小时内发挥很强的效应，具有用药量小、操作方便、起效快、疗效持久、不良反应少等优势。

穴位注射综合了穴位刺激与药物作用的两大优势，使整体疗效高于肌肉或皮下注射，兼具“高效性”与“速效性”。当药物的治疗作用与穴位的主治作用相一致时，可以使药物药理作用呈几何数量级增加，产生很好的“药穴”疗效［23］。足三里穴位注射可以激活中枢神经系统，从而调节胃动力，还可以通过神经传导对大核内P 物质、胃动素进行诱导释放，调节胃窦组织中的P 物质、胃动素含量，进而改善患者呕吐症状［24-25］。

临床上常用胃复安肌肉注射预防、治疗恶心呕吐，而肌肉注射胃复安只起药物本身的作用，另外药物代谢较快，持续时间较短，疗效不理想，大剂量使用又容易出现椎体外系反应［26-30］。肌注胃复安止吐效果不理想，往往要加用地塞米松或地西泮协同止吐。长时间反复的恶心呕吐会导致患者饮食障碍、水电解质紊乱、消瘦，不利于患者康复，降低了生活质量［31］。足三里穴位注射胃复安注射液具有针刺和药物治疗的双重作用，不但可以发挥药物自身的作用，避免了大剂量用药引起的锥体外系反应，而且可以通过穴位刺激调节胃肠道功能减轻呕吐反应，两者相互协同。

5 足三里穴位注射的临床应用

吴书惠等［26］在足三里穴位注射甲氧氯普胺注射液治疗呕吐的临床运用显示，观察组治疗总有效率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。阎宁等［18］以穴位注射胃复安防治化疗致恶心呕吐30例，结果显示：足三里穴位注射胃复安防治CINV的疗效明显（P＜0.05）。闫岩［32］在双侧足三里穴位注射胃复安预防化疗致吐，结果表明，接受双侧足三里穴位注射胃复安的化疗患者，其预防呕吐的效果明显优于常规使用格拉司琼、肌内注射胃复安的对照组（P＜0.05）。张波、郭艳蕾、梁晶、李素霞、田振宇等［33-37］在其各自研究中均证明足三里穴位注射胃复安有明显的止吐效果。综上所述，足三里穴位注射胃复安治疗CINV，临床效果显著。