卒中后患者认知障碍的康复现状∗

王 岩，白艳杰，张 铭

1 河南中医药大学，河南 郑州 450046；2 河南中医药大学第一附属医院

近年来，脑卒中已经成为危害人类健康的最主要疾病［1］。卒中导致的残疾率高达75%，且目前我国卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升［2］。认知功能障碍是脑卒中后的常见并发症之一，超过一半的患者会出现认知功能损害。目前，认知功能障碍已经成为影响脑卒中患者运动功能、言语功能等康复的重要因素［3］。脑卒中后认知功能障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）［4］是指与学习、记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，引起学习和记忆障碍，同时可能伴有失语、失用、失认等一系列症状。目前国内外都已经认识到了认知功能对脑卒中患者全面康复的重要性，因此PSCI 已成为当前国际卒中研究和干预的热点［5］。近年来，卒中后患者认知障碍的治疗逐渐得到重视，现将就相关认知障碍治疗研究综述如下：

1 药物治疗

1.1 西药药物疗法在临床中的应用十分广泛，其疗效已得到证实。李坤斌等［6］选取脑卒中后血管性认知障碍患者120 例，对照组给予康复治疗，研究组在对照组基础上应用奥拉西坦注射液静脉滴注，治疗结束后研究组蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评分、巴氏指数（barthel index，BI）评分和P300 潜伏期均显著高于对照组，波幅显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。董亚君［7］将86 例卒中后血管性认知障碍患者随机分组，两组均给予常规治疗和康复锻炼，西药组在此基础上联合多奈哌齐治疗，睡前口服，剂量5 mg/次，1 日1 次，并根据患者病情适当增加药物剂量，每日最大剂量应≤10 mg，持续治疗1个月，结果显示西药组临床总有效率（95.35%）明显高于基础治疗组（79.07%），表明多奈哌齐联合康复训练可改善机体认知功能。脑蛋白水解物具有抗缺氧功能，可对腺苷酸环化酶起到激活作用，清除氧自由基，改善脑功能，增加记忆力。梁雅儒［8］用脑蛋白水解物治疗脑卒中后认知障碍57 例，治疗组总有效率87.72%，对照组总有效率70.18%，两组经较差异有统计学意义。此研究结果与蒋世新［9］研究结果一致。

1.2 中药迟晓玲等［10］在基础治疗基础上给予观察组补肾活血益智汤，对照组给予尼膜同，治疗12 周后使用简易智能精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）和日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）进行评分，结果表明应用补肾活血益智汤治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍患者，可明显改善其认知功能和生活能力，疗效优于尼膜同组。吕雪霞等［11］将符合纳入标准的53 例患者按随机数字表法将分为观察组和对照组，对照组做神经内科常规处理，并在常规治疗基础上针对认知功能障碍进行认知功能训练；观察组在对照组的基础上加用柴牡醒神汤治疗，12 周后脑神经行为认知状况测定（neurobehavioral status examination，NCSE）量表评定结果，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。杨新利等［12］通过对75 例患者进行认知功能障碍的研究已经证实，灯盏花素注射液联合康复功能训练可有效改善脑卒中后认知障碍，促进神经功能恢复，提高日常生活能力。

1.3 中西药结合黄小容等［13］研究发现，盐酸多奈哌齐配合五子衍宗丸加味与单独服用盐酸多奈哌齐的脑卒中患者比较，可以更好地改善脑卒中患者认知功能和日常生活自理能力。朱云鹤等［14］研究表明，在常规基础治疗的同时均口服盐酸多奈哌齐治疗瘀血阻窍型血管性痴呆患者，能有效改善治疗患者的认知能力、日常生活能力，改善其脑血流灌注并降低同型半胱氨酸水平。张泽坚等［15］运用银杏叶片联合奥拉西坦胶囊治疗卒中后轻度认知障碍44例，治疗3个月后，与对照组常规对症治疗（神经营养、控制血糖、降低血压、脱水）比较，治疗组患者同型半胱氨酸水平和MOCA 评分均高于对照组，故作者认为中药银杏叶片可改善脑卒中后患者的轻度认知障碍，防止继续恶化并阻断病程进展，对预防痴呆具有重要作用。上述试验方案为我们提供了一个新的思路：即祖国传统医学与西方医学能否在互补中，共同提高脑卒中后认知障碍的康复效果，对临床研究具有启示意义。

2 康复疗法

2.1 计算机辅助训练疗法随着信息技术的进步，基于互联网技术的认知训练越来越受到患者和治疗师的欢迎。曹瀚元等［16］运用计算机辅助认知训练治疗25 例患者，结果表明干预效果优于对照组（P＜0.05）。这与王明［17］的研究结果一致。但由于研究组是在常规认知康复基础上进行计算机辅助认知训练，故不能确定效果是否为研究组延长训练时间而产生。基于家庭的虚拟现实训练技术［18］可以提高患者对周围空间结构的感知能力，有效改善患者认知功能。DE LUCA R［19］等在虚拟沉浸式康复环境（计算机辅助康复环境）中对慢性中风患者进行传统的放松和呼吸技术训练，研究结果表明，训练结束后除患者的注意力、视觉空间能力和执行功能较传统训练相比得到显著改善以外，其心率也进一步稳定，血压和与焦虑症状有关的血氧参数下降。YOO C［20］等安排训练组在进行康复治疗的基础上，接受Rehacom 软件的计算机认知康复训练，结果表明训练组在数字广度、视觉广度、视觉学习、听觉持续表现和视觉持续表现方面有显著改善，而日常生活能力项，训练组评分与对照组比较差异无统计学意义。可能与干预时间较短有关。因此计算机辅助认知康复训练对日常生活能力改善的长期效果值得进一步研究。

电脑辅助认知康复训练信息量大，可通过图片、影像、音频等激发患者对康复训练的兴趣，提高患者训练的积极性，激发患者的康复潜能［21］。但值得注意的是，计算机辅助认知训练对于早期卧床，坐位平衡能力差、重度认知功能障碍、文化水平低下和年龄过大、视听能力下降的患者并不适用［16］。

2.2 高压氧疗法高压氧治疗［22］（hyperbaric oxygen therpy，HBOT）是一种非侵入性的治疗方法，患者在加压室中高于正常大气压的条件下进行纯氧治疗。高压氧可增高血氧分压，增强血管弥散能力，保证脑组织的有氧代谢；加速缺血半影区及周围受损细胞的恢复，缓解脑水肿；有效清除残留血肿，推进胶原纤维和毛细血管的再生能力，快速修复病灶；提高脑干部位的氧分压，加速意识恢复［23］。

姜莲莲［24］对90 例脑卒中患者分别给予临床常规护理和在此基础上的高压氧治疗，经分析发现观察组治疗总有效率（84.44%）明显高于对照组（71.11%）。研究［25］表明，2Ata 100%的氧气浓度不但可显著改善认知和运动单任务得分（P＜0.001），而且可显著提高多任务处理能力（认知部分P=0.006，运动部分P=0.02）。ROSARIO E R［26］等发现高压氧疗法对记忆、处理速度、步态速度、上肢活动度、睡眠和整体恢复都有很好的影响，且NSE、TNF-α和IL-6 等神经和炎症生物标记物表达水平也发生显著变化。这些结果表明，HBOT 应用于卒中后认知功能障碍患者不但能改善患者认知能力，也有助于改善患者神经功能和日常生活能力，提高患者的生活质量。

高压氧治疗可有效改善脑卒中患者的认知功能，提高患者的生存质量。但目前我们的治疗仍以经验性治疗为主，探索高血压所致缺血性脑血管病的最佳时间窗、有效的治疗方案及合理的疗程对高压氧的规范化应用具有指导意义［27］。此外，WARCHOL J M［28］等考虑到高压氧氧毒性发作可能诱发癫痫和中风，故在确定高压氧治疗压力时，医疗人员应将这些危险因素考虑在内。

2.3 重复经颅磁刺激重复经颅磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种无痛、无创的绿色治疗方法，该技术是利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动的疗法。目前除在治疗抑郁症［29］等方面显示出显著作用外，它还在治疗卒中后认知障碍方面也获得越来越多的认可。

动物实验［30］表明，运用rTMS 可帮助促进缺血区海马体神经系统发育和减少细胞凋亡，减轻认知损害，缩小大脑损伤区域，有效改善认知功能。袁礼勇等［31］比较了rTMS 和吡啦西坦对轻度认知障碍患者的作用，结果表明与对照组相比，rTMS治疗组治疗前后事件相关电位P300 潜伏期明显缩短、波幅明显增高，MoCA 量表总分和延迟记忆得分显著增高，故rTMS 能改善轻度认知障碍患者的记忆和认知功能，在一定程度上延缓痴呆的发生。杨泉、李娜［32-33］认为将重复经颅磁刺激应用于脑卒中认知障碍患者可提高其记忆力、注意力，改善认知功能。但FISICARO F 等［34］的Meta 分析中指出有2 篇以MMSE 为指标的随机对照试验，患者的整体认知功能没有显著改善，因此得出目前缺乏关于rTMS 对认知功能的疗效的数据的结论。但考虑到该系统评价纳入的文献仅2 篇，可能影响证据的说服力。

2.4 针灸疗法针灸作为我国传统医学的一部分，近年来不断发展创新，其治疗PSCI 的方法更加多样化，不仅有传统意义上的简单针刺，还有结合康复、物理疗法等综合疗法，在脑卒中患者认知障碍的恢复进程中得以广泛应用。杨洋等［35］运用补肾益髓针法配合康复训练治疗脑卒中后认知障碍患者40 例，治疗4 周后与仅进行康复训练的对照组相比，治疗组总有效率明显高于对照组。张静等［36］在进行康复训练基础上进一步比较滋肾益髓针法和常规针刺疗法对脑卒中患者认知功能改善的作用，治疗4 周后，与对照组相比，治疗组改善效果更为明显。通过对两者研究结果进行观察，可知补肾益髓针法治疗卒中后认知功能障碍疗效更显著。关莹等［37］研究表明，头穴丛刺（于氏头部腧穴七区划分法，取顶区、顶前区和额区）联合常规治疗和认知训练可降低缺血性脑卒中患者同型半胱氨酸水平（homocysteine，Hcy），改善认知功能，其疗效优于单纯头穴丛刺和认知训练，与王永新［38］研究结果一致，且两者研究结果均表明认知康复训练对认知功能改善的作用高于于氏头针针刺治疗，但对降低患者Hcy 水平疗效不明显；但王永新研究表明，仅给予于氏头针治疗的A 组在治疗后Hcy 水平降低，与关颖的研究结果有所偏差，值得临床医学研究人员进一步探讨。此外，但昭君等［39］将石学敏教授的醒脑开窍针法与重复经颅磁刺激相结合，指出醒脑开窍针法可进一步改善重复经颅磁刺激对PSCI 的疗效。CHEN L等［40］指出针灸疗法不仅可改善脑卒中急性期患者认知障碍，还可改善神经功能缺损、吞咽障碍和下肢功能，但对于上肢功能短期内无明显改善。这可能是由于治疗时间过短或上肢功能精细程度较高所造成。

针灸操作简便，易获得患者配合，且费用低廉，无不良反应，相比西医治疗疗效的不确定性，针灸治疗具有独特的优势。

2.5 其他疗法音乐疗法是新兴的边缘学科，作为一种非药物的辅助性康复治疗手段，具有省时省力、无创且不良反应少的特点，易于被患者接受，在临床上的应用也日益普遍。音乐治疗包括欣赏式音乐治疗和参与式音乐治疗，将两种音乐治疗相结合应用于PSCI 患者，通过治疗前后对MoCA、Stroop 色词测验和血清脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的测验，与常规康复治疗相比，可显著提高患者的总体认知功能，改善执行功能和神经功能缺损状况［41］。

有氧运动［42］已被证实在改善脑卒中患者认知功能方面有着积极的影响，可改善卒中后认知功能障碍患者的记忆力、注意力和空间结构能力。刘东祺等［43］进一步检索搜集了2008—2018 年运动干预的相关文献，并对其进行Meta 分析，发现规律的有氧运动对轻度认知功能障碍的患者认知情况有改善作用。

3 小结

PSCI发生率高，是影响脑卒中患者康复效果和最终康复结局的重要原因之一。研究表明，早期开展科学有效的认知康复训练［44］和综合运用多种康复治疗方法［45-46］有利于脑卒中患者的全面康复。国内相关研究较多，但是这些研究普遍存在缺乏多中心、大数据和长时间的随访研究等问题，所以研究结果的准确性还有待于进一步证实。同时，由于医学及相关学科多形态、多层次的合作与跨界融合，将多媒体、计算机、远程技术和虚拟现实技术越来越多的应用于的评定和治疗，将是今后发展的趋势之一。