方证相应的理论探讨

郭俊汝，韩 行，张 林

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳110847)

方证相应即是方剂对应病证[1]。方证相应是辨证论治的必然要求，其实质强调了理法方药的统一[2]。在中医诊疗整体观中，不仅方证之间相应，理法方药的各个环节均应互相对应、一以贯之。基于此，医家对方证相应做出了诸多拓展和延伸，如“理法相应”[3]、“方剂与治法相应”[4]、“方证与体质相应”[5]等。本研究基于方证相应理念，探讨辨证论治中多个层面与病证的相应关系，包括药物剂量及配伍比例与病证相应、剂型与病证相应、煎服法与病证相应等，以期为推动方证相应理论深化发展提供参考。

1 药物剂量及配伍比例与病证相应

在方剂运用时，药物剂量及配伍比例的变化对病证疗效的影响备受医家关注。而在临床组方用药时，医家对二者关系的认识却常存在一定的模糊性与随意性。因此，深入探究药物剂量及配伍比例与病证之间的关系，对于提高方剂疗效具有一定意义。

1.1 药物剂量与病证相应

药物剂量与病证层级呈现或正或反的对应关系。第一，在同一方剂中，随单味药的剂量逐步提高，方剂的功效常呈正向提高，可治疗较为严重的病证，若该药在方剂中位居君药时更是如此。如运用通便汤治疗慢性传输型便秘，其证属脾肾亏虚、气阴损伤，故而传导糟粕不利，方中白术为君，补益肺脾之气，并可生津液而润肠道，研究[6]显示，病证的治疗效果与白术的使用剂量呈现正相关。第二，在同一方剂中，随单味药的剂量逐步提高，方剂的功效有时呈现负性相关，如补中益气汤中的升麻，其小剂量时(3～6 g)该方剂有升阳举陷之功，升麻有引经之妙用，若重用升麻，则治疗中气下陷证的效果反而不好[7-8]。这是由于升麻气味辛散，药性开破，若脾虚下陷而重用升麻，则破散元气之力大于升举清阳之功，易减损补益药的效果，从而降低病证治疗效果。第三，一味药在不同方剂、不同证型中选用相适合的剂量亦同样重要，如《伤寒杂病论》中的厚朴，在桂枝加厚朴杏子汤此类方剂中用量较少(四两)，治疗喘嗽病证效果较好。而在厚朴三物汤之类方剂中用量较大(八两)，治疗便秘病证效果较好，反映出同一味药在不同病证中须选择适合剂量。第四，除单味药剂量变化影响对应病证的疗效外，药对剂量增减时也存在类似情况，如干姜、附子药对，从四逆汤的剂量级别(干姜一两半、附子一枚)提升至通脉四逆汤的剂量级别(干姜三两、附子大者一枚)，方剂温阳通脉的效果明显提高。又如，桂枝、麻黄药对，从麻黄汤的剂量层级(桂枝二两，麻黄三两)降低至桂枝麻黄各半汤的剂量层级(桂枝一两十六铢，麻黄一两)，则方剂主治病证由风寒郁表的重证转为轻证。第五，全方剂量层级的整体变化亦影响主治病证，不同剂量级别的方剂可能各有优势，适用病证各异。如通脉止血方治疗血小板减少性紫癜，证属脾肾亏虚，血热兼具血瘀，研究[9]显示，不同剂量通脉止血方均可通过促进巨核细胞增生、抑制炎症反应等机制起效，其中大剂量补益摄血效果更为显著，适合急症，而小剂量安全性更佳，适合缓证。

1.2 药物比例与病证相应

同一药对在不同方剂中剂量比例不同，常影响整张方剂治疗病证的效果，可依据病证的变化，调整比例，进而改变方剂的治疗效果。如左金丸，萸连比例为1∶6，二药相济以立功，主治肝火犯胃证。有学者反原方之剂量比例，创立反左金丸[10]，萸连比例为6∶1，辛开苦降相得益彰，主治气结气逆、寒凝湿滞之证。依据方证相应原则，药物比例随证变易，方能取得较好疗效。此外，历代方剂存在经典比例之说，即原方比例为实际运用中的最佳比例，或调高或降低原方比例，均使得方剂功效降低、生效时间延长，或毒性增加。如小柴胡汤中柴胡、黄芩比例为8∶3，后世使用则遵循多而改变少。基于方证相应的药物比例与病证相应的临床原则，证变则药物比例亦当随之而变。经典比例的再创新亦常出现，如麻杏石甘汤中麻黄石膏相配，清肺平喘，原方比例为1∶2，而名医临床使用时多为1∶5或1∶3，依据病证的实际状况调整比例，故可达方证相应之效[11]。

2 剂型与病证相应

剂型与病证相应，要求剂型随病证而变，陶弘景道：“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服汤者，宜服膏者，亦兼参用所病之源以为其制耳。”病位深浅不同，病情的缓急不同，须通过改变方药的剂型，达到临床疗效的最大化。

2.1 依据病位选剂型

病位表里不同，应选择相应的剂型。对于病邪深伏，难以拔出的积聚之证，当用攻伐之剂，但非短期可愈，必须使用丸剂缓攻，才能做到攻不伤正，如治素有癥病的妇人，张仲景舍汤剂之荡涤而投以桂枝茯苓丸。若病在皮毛表浅之处，多用汤剂熏蒸，对比汤剂内服,中药熏蒸起效更为迅速，其不需通过机体代谢循环直接作用于眼部，而内服汤剂只有当药物达到一定浓度时方可见较明显效果[12]。若病在筋骨，多用酒剂，由于酒类多能通经活络，而通行止痛，如《万病回春·卷三》治骨极手足烦疼，用虎骨酒。若病在咽喉，多用散剂吹喉，以求速效，如《外科正宗·卷之二·上部疽毒门》治喉痹，用神效吹喉散。

2.2 依据病情选剂型

病情有缓有急，应选择适合方剂剂型，一般来说，对病邪易于速去者，多采用汤剂以荡涤其邪。若病邪难于速去，则多采用丸剂缓攻，而不伤正气。如大陷胸汤、大陷胸丸分治结胸之急缓二证。此外，病情急重，用药须立即见效，药物最宜随手取用，诸剂型中以丸剂为上，如《金匮要略·卷上·胸痹心痛短气病脉证治第九》治“心痛彻背，背痛彻心”，用乌头赤石脂丸速温心阳，疼痛立除。

3 煎服法与病证相应

在煎煮过程中，溶剂、时间、火候等均可影响方剂的治疗效果，故当依据病证特点，选择最佳的煎煮方法，使煎煮环节的各方面与病证相应。

3.1 溶剂

临床根据病证性质，选用相应溶剂，主要考虑以下三点。一是考虑某些溶剂具备引经之效，如《备急千金要方·卷七·风毒脚气·汤液第二》治脚气，证属风毒郁遏经络，用独活汤，以酒为媒，因酒可活络行经，透彻内外而搜逐风毒邪气。二是考虑某些溶剂本身对病证的治疗作用，如治疗证属虚热之百合病，张仲景均选用泉水煎煮，如百合类方等，因泉水秉清凉之性，有助于清除虚热。三是考虑溶剂是否可提高该方中药物有效成分的煎出量，从而更好发挥治疗病证的效果，如茯苓桂枝大枣甘草汤用甘澜水，意在促进复方煎煮过程中的生物氧化反应，从而使药物有效成分增加[13]。

3.2 水量

依据病证变化选择相适应的煎药用水量。第一，阴病用水少，阳病用水多。此因阳热煎灼津液，病人多饮药液有助于病证解除，而阴寒不能化水，病人少饮汤液，则可减轻阴寒痰饮的负担。第二，实证用水少，而虚证用水多。如《辅行诀》指出，虚证用水多，煎煮时间较长，补虚之品，可支持“久煎”消耗，从而充分析出滋补成分，且保证所煎得的药液量充足，以适于治疗虚证时多次频服之需。而实证用水少，则煎煮时间偏短，可充分保留泻实之品活性成分，以较少的药液即可满足日再服的频次，在不伤正气的情况下驱逐实邪[14]。

3.3 火候

火候分轻煎久煎、文火武火。火候与病证相应须注意以下三点：一是依据病位选择火候，石寿棠《医原》言：“如热在上焦，法宜轻荡……取其不犯下焦”，如银翘散中多用金银花、薄荷等植物花叶，是属于气味轻清之品，理应轻煎，使药力行于肌表，正如吴鞠通所言：“香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。”二是依据邪气排出途径选择火候，“欲其上升外达，用武火，速其下降内行，用文火”。武火适用于表郁疹毒、痰涎壅滞等证，文火适用于阳明腑实、膀胱湿热等证。三是依据病性选择火候，如“阴液大亏，又夹痰涎，则浊药轻煎，取其流行不滞(如地黄饮子)”。

3.4 服法

不同的服法，可影响方剂的治疗效果，因而服法当与病证相应，以求病证速愈。《神农本草经》依据病位高低决定在饭前或是饭后服药，此外，还有学者认为治疗各经疾病，服药时间各随六经欲解时而定，此时天气助人气，帮助祛邪扶正，服药效果更佳[15]。如张隐庵注《伤寒论·叙例》曰：“日晡人气收降，因服下药，亦顺天时之大法也。”中药汤剂服用的间隔时间由病证特性决定。顿服多用于病情轻微之证，如伤寒论70条，治疗阳明腑实证，但患者病情轻微，故以调胃承气汤顿服缓下，即可治愈。“昼夜服”多用于气机逆乱之证，此类疾病发作频繁、病人痛苦不堪。使用昼夜服法，既能使体内的血药浓度保持较高水平，也有利于控制症状、缩短病程、预防发作，且可调整气机，有利于气机恢复流畅[16]。如病人身患奔豚病，“发作欲死，复还止”(《金匮要略·奔豚气病》)，张仲景即嘱患者服用奔豚汤时，应当“日三夜一服”。

4 结语

在辨证论治过程中，不仅病证与方剂、中药选择、剂量及配伍比例等因素会影响方剂的疗效。若顾此失彼，则方剂不能发挥应有效力，甚至会导致相反的效果。病脉证治、理法方药、剂量剂型、煎煮服法等各个环节均应互相对应、一以贯之，即可从整体观揭示辨证论治的规律。