基于通阳理论探讨新冠肺炎防治策略

周莉涵，李桂珍，吕浩源

(1.湖北中医药大学 第一临床学院，湖北 武汉430060；2.湖北中医药大学附属武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430022；3.湖北中医药大学黄家湖医院，湖北 武汉 430065)

1 中医药在新冠肺炎防治中的应用

自2019年底新冠肺炎疫情蔓延以来，国家及各省出台多项新冠肺炎中医诊疗方案，从不同角度对此病的中医病因病机进行了探讨。新冠肺炎属中医“瘟疫”范畴，以疫毒疠气为主要病因，可夹杂风、寒、湿、燥，合而为病。如吴又可所言：“温疫非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”从寒热而言，疫情蔓延时正值寒冬，“发于冬者多寒疫”，武汉气候多湿，再加上正处冬日寒邪肆虐，人体阳气相对不足，正气不足则邪气相侵，故而发病。仝小林等[1]最先提出以“寒湿疫”作为新冠肺炎遣方用药的主要辨证论治思路；范逸品等[2]通过分析武汉气候及新冠肺炎临床表现，认为新冠肺炎是由于疫毒与寒邪或湿寒之邪及伏燥相合，搏结于胸中而致病；国医大师熊继柏则指出，新冠肺炎的病因是感受了疫疠毒气，病位在肺，病性为“温热浊毒”[3]；国医大师刘志明以血热论治，明确指出辨治新冠肺炎时，早期治疗需佐以清营解毒之品[4]。

从病机病位看，病位在肺、脾、胃，病机不外乎湿、毒、瘀、痰、闭、厥[5]。疫毒伤人，传播迅速，即吴又可所言：“此一日之间，而有三变。”疫毒邪气可迅速依从机体，热化、燥化，或伤阴、致瘀、聚痰，进而发展为邪毒闭肺、痰瘀壅肺等证。后期邪毒内陷，引发内闭外脱危重证候，恢复期邪去正虚，属肺脾气虚或气阴两伤之证，治宜注重宣透伏邪、清热利湿、辟秽解毒、益养气阴等。

2 通阳的概念及发展源流

阳气，是人体中起温煦、推动、兴奋、行散等作用的无形精微物质。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，阳气对人体的重要性由此可彰。《中藏经》最早提出“通阳”的概念：“灸，则起阴通阳……当灸而不灸，则使人冷气重凝阴毒内聚，厥气上冲，分遂不散，以致消减。”但凡疾病演变过程中出现因各种病理因素导致阳气不能正常运行的情况，均可使用通阳法，其目的即通达阳气、调顺气机。通阳法并非一种具体治法，而是一种治则，因此，可包含八法中的一个或多个治法，其具体运用灵活多变。张仲景在《伤寒论》中虽未言明，实则已行通阳之法，无论是用于寒邪凝结证的麻黄汤，还是用于真热假寒的白虎汤，抑或燥结腑实、四肢厥逆的大承气汤，血凝郁阻证的当归四逆汤等皆以通达阳气为要旨。无论温散或寒凉，其宗旨皆为祛除病理因素，使阳气得以舒展，气机条畅，病情自可解。叶天士在张仲景的基础上再次发展了通阳理论，他所提出的“通阳不在温，而在利小便”这一观点，明确了治疗湿热病时贵在“通阳”，而通阳作为治则的具体体现就是通利小便，利小便的命门在于条畅气机，而非单纯渗利[6]。利小便作为一种治疗手段，实际上是为通阳这一最终目的服务的。

3 通阳法的具体应用

新冠肺炎治法之中，虽未言明通阳之法，然有《医学心悟》所云：“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。”以上诸法与通阳看似矛盾，实则相辅相成，体现于中医整体观念和辨证论治中。现将通阳法在新冠肺炎辨证施治中的运用进行分述。

3.1 卫分证——发汗祛邪以通阳

新冠疫情中大部分患者最初临床表现就是低热、头痛乏力、肌肉酸痛等，初感疫毒，或夹风、寒、湿、热四时之气，从口鼻之道，侵犯肺卫，正邪斗争于肌肤腠理之间，肌表受缚，卫阳郁闭，无以温分肉、肥腠理，因而发热，或微恶寒，体痛如裹，乏力，少汗或无汗。如吴鞠通《瘟疫论·原病》中所言：“营卫运行之机，乃为其阻，吾身之阳气，因而屈曲故为热。”此时就如雾霾蔽日，阳气被遏，唯有逐病邪，通阳气才可拨云见日，故“早拔去病根为要耳”。赵绍琴提出邪气在卫，疏通卫气为第一要义，火郁宜发之，当“宣其阳，开其郁”[7]。《广瘟疫论》对疫邪的汗法亦主张“通其郁闭，和其阴阳”。疫邪多以温为主，当取轻清宣透之品，则可予银翘散，以银翘、薄荷、牛蒡子、淡豆豉等辛凉开达，辛以宣郁，凉以清热。夹湿则兼用藿香、佩兰、香薷、厚朴等芳香化湿，因势利导，使疫疠之气走肌表腠理而出，阳气得以疏利通达，复运如常，则郁热可除。

3.2 气分证

疫毒在卫不解，进一步入里转归，化热入里，归于脾胃，可从人身之气而转化，如章虚谷所言：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪始虽外受终归脾胃。中气实则归阳明，中气虚则归太阴。”湿热入里，中阳素旺之人则热化；素体脾虚则湿化。

3.2.1 清解郁热以通阳 归于阳明者，怫热郁结于内，而成阳明气分热证，可见高热不退、喘促憋闷、咳嗽声重、痰多黄稠、烦渴、脉洪大滑数，舌红苔黄等。此时阳气郁结胸中，郁郁烦渴，唯有引郁热外出方可解围。《伤寒论》第168条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”“热结在里”阐明本病病机，单一“结”字，指出此证症结为阳气郁伏、无以外达。治法不言而喻，当以“通达”为用。方中一味石膏最妙，为辛甘微寒之品，可解阳明胃腑实热。性凉而透散，透邪热外出，予邪以出路，“通阳”之义毕现，患者胸中郁遏之邪热舒达可解，则胸闷憋喘高热烦渴等症自解。

3.2.2 分消湿热以通阳 归于太阴者，湿邪为祟，壅塞流连三焦，阻碍气机，中焦本为气机升降之枢纽，非此，一身之气不得疏利调达，然脾土困于秽浊湿热之邪，身热不扬、胸闷、呕恶、咳嗽、痰多而稠、纳呆、大便黏滞接踵而至。亦有部分脾虚的新冠患者自病情初始即表现为上述症状。此时湿与热结，胶着不解，湿困阳遏，最是难愈。若不能宣通阳气，通畅气机，病必不除。叶氏《温热论》曰：“通阳不在温，而在利小便。”治湿贵乎通阳，不可用温阳药耗伤津液，宜分消走泄、甘淡渗利，代表方如三仁汤，用茯苓、泽泻、白蔻仁等，使秽浊阴霾之湿邪从膀胱而出，湿去热孤，或用小陷胸汤宽胸散结，荡涤胸中水热之邪，同时佐以藿香、佩兰、陈皮等芳化之品醒脾，此后浊阴得化，清阳宣通，疏布被泽脏腑、经络、肌表、官窍，气机条畅，则病自能瘥。

3.3 营分证

3.3.1 透热转气以通阳 病情进一步发展，温热邪气进一步深入阴分，灼伤营阴，内扰心神，而成斑疹隐隐、身热夜甚、舌绛等证，则为邪入营分，叶天士云：“入营尤可透热转气。”“透”字与“通”异曲同工，章虚谷提到“透热转气”时曰：“故虽入营，犹可开达，转出气分而解”，即言予邪热以出路，邪气转气分而出，则可血脉得通，气机得畅。透热转气的经典方清营汤中银翘、连翘、竹叶三味药轻清透达，也体现透热转气的宗旨，打破营分与气分的屏障，使阳气舒达，邪热得解。

3.3.2 豁痰开闭以通阳 瘟疫传变快速，若邪气不随卫气营血顺传，而是逆传心包，或因失治误治，病情急转直下，热毒内陷，雍闭心包，炼津为痰，引起身热如焚，四末不温之厥证，甚者郁热内闭，可引阳闭阴脱之证，此处对应重症患者出现的呼吸衰竭、神经系统受累等，临床表现可见喘憋气促、神昏面赤、身灼热、汗出如油、舌绛苔黄腻，《温病条辨·上焦篇》云：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”此时可用安宫牛黄丸豁痰除厥，使阴阳之气交汇顺接，各归其位，即“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，阴平阳秘，精神乃治。

3.4 血分证——清热养阴以通阳

“营之后方言血。”血分证邪入血分，炼血成瘀，同时邪热可伤阴，使血瘀更甚，如《读医随笔》所言：“夫血犹舟也，液水也……津液为火灼竭，则血行愈滞”“邪热入血，恒多胶滞。”血分证以血热、动血、耗血、血瘀、伤阴为主要病理变化。病情危重，热势反复不退，或有斑疹、口渴、舌绛。戴天章[8]对血分证提出“清其血热，灵其气机，使无形者令其转旋，有形者令其流畅”的主张。治疗这一类病证，可取入血分的丹皮、生地、犀角之类清热凉血，王孟英言“丹皮虽凉血，而气香走泄能发汗，惟血热而瘀者宜之。清代医家张石顽云“牡丹皮虽凉，不碍发散也……盖平而性温者，功用在归、芎之间”[9]。丹皮一药可泄血分伏火，然其性轻清芳香，并非单纯散瘀，亦可宣畅气机，升散邪热，走表发汗而出，使机窍通利，邪去正安。再如青蒿鳖甲汤，青蒿鳖甲配伍，《温病条辨》言其有“先入后出之妙”鳖甲直走肝肾，引诸药深入阴分，青蒿芳香通透，领少阳之邪外出，使阴阳交通，邪有出路，则热退身凉，病症自可愈。

3.5 扶正气——扶养正气以通阳

病情后期，邪气退散，疾病趋于痊愈，邪毒虽去，但肺脾之气已耗，阴液被伤，此类病证常见于新冠肺炎患者康复期，常有低热盗汗、倦怠无力、不思饮食之症状。宜清补益气，佐以清热养阴，气阴同补，可与沙参、麦冬、玉竹、西洋参等补益肺胃气阴，培土生金，由此可见，通阳之法有去实法，亦有补虚法。但不同于辛热通阳，此时若过用桂枝、干姜等温热峻补之品，恐邪气复盛，概因“炉烟虽熄，恐灰中有火”，当予甘润清补之品，中州燥土得以滋养，脾胃功能得复，各司其职，升降得宜，以司交通上下气机之职。使阳气周游四肢百骸，诸症得除。

4 病案举隅

施某，女，37岁，初诊时间2020年1月20日。患者7天前接触疑似新型冠状病毒肺炎患者后出现畏寒、头痛症状，自测体温最高37.3 ℃，伴肌肉酸痛、乏力、咳嗽、少许白黏痰，无寒战、胸闷，胸痛、心慌等不适。于武汉市中西医结合医院门诊就诊，行胸部CT检查提示右下肺少许感染，予居家隔离治疗，并服奥司他韦、莫西沙星、连花清瘟胶囊，上述症状无好转，2020年1月22日出现明显发热，体温达38.6 ℃，伴胸闷喘憋，复查胸部CT提示病灶较前明显加重，新冠病毒核酸检测呈阳性，诊断为新冠肺炎，遂收入武汉市中西医结合医院住院治疗。

入院后予以莫西沙星、阿比多尔、干扰素雾化及营养支持治疗，但患者症状缓解不明显，要求中医药治疗。2020年1月26日刻下症：患者体胖，自觉乏力身重，反复低热，体温在37.6～38.3 ℃之间波动，午后明显，胸中喘憋烦躁不安，咳嗽伴咳痰不爽，痰多，色微黄质稠，口干不欲饮水，纳呆，舌质红苔微黄而腻，脉沉滑，小便可，平素便溏，发病后大便黏腻臭秽尤甚。诊断：气分证之湿热内阻证，治法：清热涤痰、行气宽胸，予小陷胸汤加味，处方：法半夏10 g、黄连10 g、瓜蒌皮10 g、浙贝15 g、陈皮10 g、广藿香10 g、佩兰10 g、炒苍术10 g、姜厚朴10 g、甘草6 g、生姜10 g、桔梗10 g、苦杏仁10 g，7剂，水煎服，每日早晚餐后服用，嘱患者饮食清淡，忌辛辣油腻之品，3剂后患者诉乏力身重明显好转，体温降至36.8～37.5之间，呼吸较前顺畅，咳痰亦减少，继续服用完7剂，患者体温已降至正常，但仍有口干，自觉低热，舌苔变薄，大便黏腻情况亦较前改善，后守上方加用太子参10 g、芦根10 g、天花粉10 g，再进7剂后，发热口干症状消失，体温完全正常，2020年2月10号复查肺部CT，肺部感染灶已明显吸收，复查新冠肺炎核酸转阴。

按：患者平素体胖，发病后乏力、身重、痰多质稠均是痰湿内阻、阻碍枢机之象，口干却不欲饮水，低热、舌红苔黄提示痰湿已有化热之势，此时选用小陷胸汤涤痰除热、宽胸行气，配以陈皮、藿香、炒苍术、厚朴化湿通阳，甘草生姜调和胃气，再稍佐以桔梗、杏仁宣降肺气，双管齐下，分销湿热，使患者气机通调，阳气得到鼓舞，则身重乏力、发热、咳嗽、胸闷喘憋及余诸症都得以好转。

詹某，男，29岁，初诊时间2020年1月23日。患者因接触疑似新型冠状病毒肺炎患者后，7天前出现发热，体温在38 ℃左右，伴畏寒乏力，无明显咳嗽、咳痰，无胸痛胸闷，伴全身肌肉关节酸痛，无盗汗，无恶心呕吐，在当地医院门诊予以阿莫西林、奥司他韦、布洛芬治疗，仍有间断发热，出现咽痛，轻度咳嗽，咳少量白痰。至武汉市中西医结合医院门诊就诊，胸部CT示双肺散在斑片状感染病灶，新冠肺炎核酸检测呈阳性，遂住院治疗。

入院后，予以利巴韦林、莫西沙星治疗，患者体温仍不稳定，遂给予中医药治疗。患者夜间发热盗汗，晨起身凉，口渴喜饮，五心烦热，形体消瘦，倦怠乏力明显，频发气短，干咳痰少，偶有血丝，咽干，舌小而红绛，少苔，脉细数，小便少而色黄，大便干结。诊断：血分证之邪伏阴分证，治法：清热滋阴，方药：青蒿鳖甲汤加味，处方：青蒿10 g、醋鳖甲20 g、生地20 g、知母10 g、牡丹皮10 g、连翘10 g、金银花10 g、桔梗6 g、薄荷6 g、淡竹叶10 g、甘草6 g、荆芥10 g、淡豆豉10 g、炒牛蒡子10 g、山香园叶10 g、紫菀10 g、白前10 g、百部10 g，7剂，水煎服，每日早晚餐后服用，7剂后患者诉夜间发热盗汗好转，精神体力改善，但诉纳差，遂守方加法半夏9 g、陈皮10 g、茯苓15 g、广藿香10 g、砂仁6 g、佩兰10 g，再进7剂，体温稳定在正常范围内，纳差好转，复查核酸转阴性。

按：夜热早凉、口渴喜饮、形体消瘦、五心烦热，此患者一派血分证后期邪伏阴分证，阴液未复、正气未充的表现，选用青蒿鳖甲汤加银花、连翘、薄荷、淡竹叶等轻清升散之品，引邪热外出，同时，全方未用一味补益之品，而患者却精神体力均改善，不外乎清郁热、通阳气之功，故收效甚佳，后再加用芳香醒脾类药物鼓舞脾气，诸症自调。

5 结语

综上所述，通阳之法内涵丰富，其根本为交通气机，需视病邪之深浅，合理应用汗、下、和、温、清、消、补七法，因势利导，则事半功倍，补法则须审其病机、体质、气候等因素，趋利而避害，方收良效。在新冠肺炎的卫气营血辨证体系中，治法可为发表、祛湿、清热、凉血等，但以上皆为治疗手段，通阳才为最终目标，阳气可畅通无碍地周游百骸，才能正面强烈地回击疫毒，使病情好转。