《金匮要略》“血不利则为水”理论与甲状腺囊肿的治疗

王 欢，华 川，*，何其函，谢 敏，左新河，

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院 甲状腺疾病诊疗中心，湖北 武汉 430074；3.湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室，湖北 武汉 430074)

《金匮要略·水气病脉证并治》[1]曰：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……血不利则为水，名曰血分。”张仲景在此处提出了“血不利则为水”这一著名理论，开创了活血利水法治疗水气病的先河，《血证论》[2]也提到：“凡调血，必先治水，治水则以治血，治血即以治水。”近年来，临床运用活血利水法治疗各种内科疾病取得了良好疗效。甲状腺囊肿(Thyroid cysticnodule，TCN)属中医学“瘿瘤”“瘿囊”范畴，瘀血、水湿相互胶着、壅结颈前是TCN的基本病机，活血利水法是TCN常见治疗方法。

1 血不利则为水理论基础

1.1 血水同源

《素问·经脉别论篇》[3]曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，说明津液来源于饮食水谷，经过脾胃运化及小肠“泌别清浊”等，形成具有滋润濡养作用的“水”。《灵枢·决气》[4]云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，阐释了血源自于中焦脾胃受纳运化饮食水谷而形成的水谷精微，即“血”“水”均来自于饮食水谷，正如“津血同源”之谓。

1.2 血水互养

《灵枢·痈疽》[4]曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·邪客》[4]云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”即水谷所化津液不断渗入孙络，化生、充盈血液，丰富血脉，滋养全身。血液本行于脉中，渗出脉外则化为津液，可润养脏腑组织官窍，或补充脉外缺乏之津液，利于津液输布代谢，因此血与水在生理状态下，通过气化作用出入于脉道内外，相互滋养、相互转化，共同维持体内血水的正常运行。

1.3 血水交互为病

“血不利”为机体血液运行不畅的状态，包括血行缓慢、离经之血及血液阻滞于脉道三种状态[5]，最终均可导致瘀血的产生，瘀血致脉道阻塞，津液输布失常，“水”多者溢于肌肤发为肿胀，成为有形可征的水肿；少者聚于脏腑经络，化为痰、饮、湿、瘀等病理产物[6]，而这些病理产物一旦形成则可痹阻经脉，加重瘀血，顽痰瘀血使疾病胶着难愈，正如王清任所说：“已凝之血，更不能活。”唐容川《血证论》亦阐述了“血”与“水”在病理上的相关性，如“瘀血化水，亦发水肿，是血瘀而兼水也”“水病而不离乎血，血病而不离乎水”“水病则累血”“血积既久，亦能化为痰水”[7]。清朝尤怡《金匮要略心典》说：“曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也”[8]，明确阐述了血病可导致水病发生。

由于“血”与“水”在生理、病理上紧密相关，故临床可运用活血利水法治疗以瘀血、水湿为病理因素的甲状腺囊肿，运用血水同治原则，辨证施治。

2 血不利则为水在甲状腺囊肿中的临床运用

2.1 甲状腺囊肿的病因病机

从中医学看，甲状腺囊肿的发病机理乃情志内伤、饮食失宜等因素导致脏腑气机失调，引发气滞、血瘀、痰凝病理产物，壅结颈前而成。《严氏济生方》[9]曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，说明情志失调是形成甲状腺囊肿的重要因素，长期情志异常变化会导致五脏精气阴阳出现虚实变化及功能紊乱，气机郁滞，导致气血水液运行失常，则易出现痰湿瘀血胶着于颈前而发为囊肿，《医碥》云：“气、水、血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者；有病血结而后气滞者；有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者”[10]，气、血、水三者相互影响，气血同病乃形成甲状腺囊肿根本之所在。饮食失调致使脾失健运，气衰无力推动血液运行成瘀，津液输布不畅见水湿痰饮，而痰饮水湿停聚于内，阻遏颈部脉络，亦可致血液运行不畅而成瘀血，最终痰结血瘀壅结颈前亦可发为甲状腺囊肿。

“血不利”与现代医学中血液循环障碍类似，任何血液微循环障碍的现象均可称为“血不利”，包括外周血液循环不畅、内脏血液循环不畅、局部淋巴循环不畅[11]。而甲状腺囊肿的形成是因局部血液循环障碍，导致甲状腺组织缺血，而发生变性、坏死、瘀血水肿、液体积聚[12]。这与“血不利则为水”理论相一致。故本病不离“气、血、水”三端，气滞为因，“瘀血、水湿”为果，其主要病机为气机郁滞、瘀阻水停。临床应根据其发病的虚实主次，病情轻重，立足于气血水同调，辨证施治。

2.2 临床辨证施治

2.2.1 行气活血利水 甲状腺囊肿属中医学“瘿瘤”范畴。《医学入门·瘿病》载：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧恚所生。”[13]可见，瘿瘤的发生与情志因素密切相关，陈如泉教授[14]认为，肝气不舒、肝郁气滞是本病形成的主要原因，肝为风木之脏，内寄相火，以血为本，以气为用[15]，肝失疏泄则气血失和，血液运行不畅溢出脉外则成为囊肿，《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居。”[4]因此，由情志失调导致的甲状腺囊肿多为瘀水互结型，临床症见颈部肿块，质软不痛，性情急躁，善叹息，病情可随情志波动变化，舌红苔腻，脉弦滑或滑数，甲状腺超声可见无回声光团或低回声光团，若患者病程较长，肝郁化热，伤及瘿络，迫血妄行充于囊内，则穿刺液可见鲜红色血性液体或暗红色液体[16]，治以活血利水，化痰行气，药物多用香附、益母草、泽兰、半夏、浙贝母、山慈菇、橘叶、三棱、莪术等，若出现肝郁化热，可加用夏枯草、连翘、郁金等药物。

2.2.2 益气活血利水 《金匮要略·水气病脉证并治》[1]讨论水气病的治疗时提到：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，可见，调理宗气对治疗水气病意义重大。宗气乃下焦的元气上升经中焦脾胃滋养至胸中与清气相结合的产物，虽属后天之气，实则为先后天协同之气[17]，张锡纯[18]指出：“宗气不但为后天诸气之纲领，并为全身血脉之纲领”，可见宗气充沛通畅对气血津液代谢作用重大，若宗气亏虚，则气虚无力推动血行，气虚致津液不化均可导致甲状腺囊肿发生。脾为人体的后天之本，气血生化之源，其运化转输功能对宗气的生成及盛衰有重要影响。因此，益气活血利水亦是治疗TCN的重要方法之一。临床以脾虚湿盛型为主，症见颈前出现肿块，质地尚软，按压无疼痛，随吞咽动作上下移动，伴腹胀，纳差，大便溏薄，肢体沉重倦怠，舌淡，苔薄白或白腻，脉缓，甲状腺超声可见无回声光团，提示囊性结节伴浓缩胶质回声，穿刺液多为浆液性或胶样黏液[16]，治宜健脾利水、活血消肿。常用药物有茯苓、猪苓、泽泻、白术、薏苡仁、瞿麦、黄芪、丹参、桃仁、泽兰等。

2.2.3 温阳活血利水 《素问·水热穴论》[3]云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾主水，水的出入升降依赖于肾的气化，若肾阳不足，机体失于温煦、津液不化、水湿泛滥，则致痰浊内生、痹阻瘿络，血液运行受阻形成瘀血。若瘀血阻于肾络，肾之气化功能失常则“肾虚水无所主而妄行”[19]，水液在体内的出入升降失调，渗出局部则发为水病，如《景岳全书·肿胀》所云“肾虚水无所主而妄行”，而后顽痰瘀血水液聚于瘿络，则成甲状腺囊肿，临床以阳虚水停型为主，症见颈前肿块，咽部哽阻，伴有畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸软，男子遗精、阳痿，女子月经不规则，小便不利，舌淡，苔白滑，脉缓或沉而无力。以温阳利水为治则，常用药物有白术、桂枝、附子、补骨脂、巴戟天、淫羊藿、鳖甲、三棱、莪术等。

3 案例举隅

患者刘某，女，27岁，以“发现颈前肿大2周余”就诊。患者于2周前无明显诱因发现颈前肿大，无疼痛，无发热，无心慌、胸闷、手抖，查甲状腺彩超提示：甲状腺右侧叶内可见一大小约2.64 cm×1.8 cm×2.0 cm囊实混合性结节，边界清楚，内部回声不均，以囊性为主(TIRADS：2类)。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.570 mol/L；游离甲状腺素(FT4)17.01 pmol/L；第三代促甲状腺激素(TSH3UL)0.857 m1U/L；甲状腺球蛋白抗体(TGAb)31.80 U/mL；甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)28.0 U/mL。现患者右侧颈前肿大，质地尚软，按压无疼痛，随吞咽动作上下移动，乏力，纳差，夜寐一般，大便溏薄，小便可，舌淡，苔白腻。中医诊断为“瘿瘤，脾虚湿盛证”，西医诊断为“甲状腺囊肿”。中医拟益气健脾、活血利水。处方：黄芪15 g、白术10 g、猪苓10 g、泽泻10 g、茯苓10 g、瞿麦10 g、冬葵子12 g、赤芍15 g、泽兰15 g、丹参15 g、三棱10 g、莪术10 g、土鳖虫15 g、浙贝母10 g。日1剂，水煎服，分2次温服。患者服用3个月后复查甲状腺彩超示：甲状腺右侧叶内可见一大小约0.97 cm×0.63 cm×1.0 cm囊实混合性结节，边界清楚，内部回声不均，以囊性为主。

按：方中白术、猪苓、茯苓、泽泻乃四苓散组成，其主要功效为健脾渗湿，配以黄芪益气健脾，以杜水湿之源，寓“培土治水”之意；瞿麦、冬葵子助四苓散增强其利水渗湿之效；丹参、泽兰、三棱、莪术活血祛瘀；土鳖虫咸寒入络，破血消癥，气行则血行，血行则水利，进而达到补虚通络之功；赤芍入血分归肝经，化瘀行水的同时制约肝气亢逆之性，从而达到助脾阳恢复运化水液之力；“脾为生痰之源”，脾虚则水液不能正常输布，聚而为痰，故辅以浙贝母燥湿化痰，消肿散结。诸药合用，标本兼顾从而达到益气健脾、活血利水之功，使甲状腺囊肿消散。

4 结语

甲状腺囊肿的形成与气、血、水三者的影响密切相关，气机郁滞、瘀阻水停乃本病的主要病机，气分与血分互为因果，影响甲状腺囊肿的病情发展，本文基于“血不利则为水”理论，分析了本病的病因病机及相应治法，为中医治疗甲状腺囊肿提供思路及参考。