肺癌合并巨淀粉酶血症、胰腺炎1例报道

肺癌常见的早期诊断有咳嗽、痰中带血、胸痛、气促等呼吸系统表现，而临床上有部分肺癌病人以肺外症状表现为主，如以脑部症状为首的症状如头痛、头晕及肢体活动障碍就诊，易被初诊为脑梗死[1]。急性胰腺炎是一种由于各种原因引起的胰腺消化酶在胰腺内被激活，继而发生胰腺自身消化的化学性炎症。急性胰腺炎病人临床常表现为中上腹痛，血清淀粉酶、尿淀粉酶及血清脂肪酶水平升高。巨淀粉酶是血中淀粉酶与血浆蛋白结合形成的一种大分子复合物，其无法通过肾小球，不易被肾脏清除，导致巨淀粉酶血症发生。巨淀粉酶血症的诊断标准为血清淀粉酶水平升高，而尿淀粉酶水平正常或降低，淀粉酶和肌酐清除率比值(Cam/Ccr)<1%。该病临床较为少见，易被误诊为急性胰腺炎[2]。本院收治1例肺癌合并巨淀粉酶血症、胰腺炎病人，现报道如下。

1 病例资料

病人，女，85岁，2010年12月无明显诱因下出现头昏，至本院就诊。病人主诉头晕呈发作性，与体位变化无明显相关，持续时间长短不一，伴双下肢乏力，脚踩棉花感，行走欠稳，无恶心呕吐、头痛耳鸣、视物旋转、意识丧失、感觉障碍、四肢抽搐等。查头颅CT提示脑梗死，予以营养脑神经、改善脑部循环及代谢等治疗后症状缓解。但上述症状于2010年12月至2020年4月期间反复发作，病人多次住院治疗。

2020年4月病人感觉头晕再次发作，与立卧体位改变有关，起床时加重，伴双下肢乏力麻木，远端为主。病人行走欠稳，拄拐行走，行百米自觉乏力，无头晕耳鸣、视物旋转、行走偏斜；伴胸闷、心慌、气喘、平卧困难，无畏寒发热，稍有咳嗽，少白痰；伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无腹痛腹泻、尿频尿急，尿量尚可；精神一般，睡眠欠佳，胃纳差，二便如常，近期体质量较前无明显变化。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏70次/min，呼吸频率16次/min，血压120/80 mmHg，神清，精神稍萎，全身皮肤黏膜无黄染及散在出血点；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双侧眼球活动自如，无明显视野缺损；舌伸居中，无口歪眼斜，悬雍垂居中，咽反射存在，粗听力正常，转颈、耸肩有力，双侧对称。急查头颅、胸腹部CT示：右肺慢性炎症，上中叶支气管明显狭窄伴肿块，左肺多发结节，右肺胸膜增厚，右侧胸腔少量积液；肝脏右叶稍低密度影，胰腺体部稍低密度影，胆囊结石；右侧肾上腺结节，骶骨局部骨质破坏伴软组织肿块；双侧基底节区、放射冠及双侧半卵圆中心腔隙性梗死及缺血灶，右侧枕部皮层片状高密度影。肝胆胰脾彩超示：胆囊结石；胰腺肿大，胰腺炎不排除。血常规：WBC为11.3×109/L，中性粒细胞百分比为77.3%，CRP为43.9 mg/L，血淀粉酶(CNPG3底物法)为505 U/L，尿淀粉酶为66 U/L，脂肪酶为13 U/L，肌酐为191μmol/L，尿素为11.90 mmol/L，葡萄糖为8.22 mmol/L，HbA1c为9.2%，钾为3.2 mmol/L，癌胚抗原(CEA)为293 ng/mL，细胞角蛋白19片段(CYFR211)为8.43 ng/mL，神经特异性烯醇化酶(NSE)为18.7 ng/mL。既往有高血压病史20余年，1个月余前因血压偏低已停用降压药，未监测血压；有2型糖尿病史，目前注射“来得时”6 IU/d控制血糖，平素未监测血糖；有慢性胰腺炎病史；有慢性肾脏病4期病史，目前服用呋塞米40 mg/d；有右肺占位病史十余年，但病人及家属拒绝进一步检查，未给予特殊治疗；有腔隙性梗死病史近20余年，未留后遗症；有胆囊结石病史；曾行“右膝关节置换术”；2019年2月于我院行“膀胱镜下双J管更换术、右肾结石、右肾造瘘术后、右侧输尿管碎石术”；有丙型肝炎病史，未予特殊治疗，近期查丙肝RNA阴性，否认其他传染病史；否认冠心病等其他慢性病史。

结合既往病史及头颅CT情况，考虑诊断为：急性胰腺炎可能、后循环缺血、肺部感染、肺占位性病变、高血压3级、2型糖尿病、慢性肾脏病4期、慢性丙型病毒性肝炎。

2 讨论

病人2010年12月至2015年12月肺部X线片示两肺纹理增多结构紊乱，右肺小结节；胸部CT示右肺上叶后段不规则斑片影，病灶可见毛刺；肿瘤指标正常。2017年9月胸部CT示两肺纹理增多紊乱，右肺上叶不规则软组织密度影，可见血管影深入其内。其与2015年12月相比，病灶明显增大，提示肺癌可能性大，但病人及家属拒绝进一步检查，治疗以对症治疗，缓解症状为主。2018年1月胸部CT示右下肺占位伴胸膜增厚，较前稍大，胸膜增厚明显，两肺散在条索状。2019年11月胸部CT示右肺实变影，较前明显增大，右侧胸腔少量积液。2020年8月胸腹部CT示右肺慢性炎症，上中叶支气管明显狭窄伴肿块，左肺多发结节，转移灶可能，右肺胸膜增厚，右侧胸腔少量积液。同时，自2018年4月起，病人血清肿瘤相关标志物水平呈进行性增高，呼吸科和肿瘤科会诊一致认为肺癌诊断成立，但病人及家属拒绝进一步检查治疗，因此未能明确病理类型。此外已有研究发现，肺癌病人肺外伴随症状复杂多样，部分病人以头晕、恶心呕吐、视物模糊、四肢乏力为首发表现[3]，而本例病人多年来无明显诱因反复头晕乏力，可能与肺癌有关。而且病人本身存在脑梗死病史，且无明显胸闷、气喘、呼吸困难表现，偶咳少许白痰，一定程度上掩盖了病人的病情。

自2017年10月起，病人血清淀粉酶水平波动在130～490 U/L之间。病人此次入院血淀粉酶为505 U/L，检验科报危急值(淀粉酶>300 U/L)，影像学检查提示急性胰腺炎可能，且腹部彩超提示胆囊结石，不能排除小结石一过性排出导致淀粉酶一过性升高。病人为老年女性，虽然无明显腹痛症状，但老年人急性胰腺炎症状可不典型，仍需引起重视。予病人禁食、韦迪抑酸、奥曲肽静脉泵入、罗氏芬+替硝唑抗感染、补液对症治疗后，血清淀粉酶指标较前明显好转，提示治疗有效。综上，可诊断胰腺炎。病人尿淀粉酶正常，脂肪酶正常，Cam/Ccr<1%，考虑合并巨淀粉酶血症。同时，由于病人肾功能不全，为排除肾脏因素的干扰，我科采用聚乙二醇(PEG)沉淀法进行验证，结果显示，经240 g/L的PEG6000沉淀以后，本例病人淀粉酶水平下降90%，而另一例用作对照的急性胰腺炎确诊病人的淀粉酶水平下降约5%。根据文献报道，血清中≥73%的淀粉酶被PEG沉淀，可认为有巨淀粉酶存在[4]。由于巨淀粉酶血症常伴发于自身免疫性疾病和恶性肿瘤[2]，本例病人右肺占位病史十余年，自2017年起，病灶明显增大，淀粉酶水平开始升高，表明本例巨淀粉酶血症可能与肿瘤进展有关。由于本例病人的治疗以对症治疗、缓解症状为主，未予特殊处理，病人已于2020年8月因肺部感染死亡。

通过本病例报道旨在提醒广大临床医生加强对肺癌肺外症状的警惕性。对于老年病人，肺部X线片提示“肺纹理增粗”，胸部CT示病灶周围有毛刺等，要考虑肺癌可能，进一步观察追踪。此外，本例病人同时合并巨淀粉酶血症，提醒我们在临床诊疗中，对于血淀粉酶水平升高、胰腺炎症状和影像学表现不典型的肿瘤病人应全面分析，鉴别血清淀粉酶水平升高是否为巨淀粉酶血症的表现，避免不必要的有创性检查和过度治疗。