1例老年主动脉穿透性溃疡合并颈动脉夹层并发急性脑动脉栓塞的护理

主动脉穿透性粥样硬化性溃疡(penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU)是指主动脉内膜粥样硬化斑块破裂形成溃疡，破坏了内部弹性层，形成局限性血肿[1]。PAU发生率占所有主动脉急症病例的5%～7.5%[2]，存在壁内血肿(IMH)形成、囊状假性动脉瘤发展和破裂的风险[3]。其破裂率高达急性主动脉综合征的38%[4]。颈动脉夹层(cervical artery dissection, CAD)发生率较低，约为(2.6～3.0)/10万人[5]。PAU合并CAD更为少见，我科于2020年8月11日收治1例老年PAU合并CAD病人，2020年8月19日全麻下行胸主动脉支架植入+左颈动脉支架植入术，术后6 h出现急性脑动脉栓塞症状，急诊行颅内动脉造影、取栓术，术后经过精心的治疗，多学科系统的、优质的护理，病人康复出院，现将护理报道如下。

1 病例资料

病人，男，70岁，2020年8月11日因“胸背部疼痛伴头晕2 d”入院。查体：体温：36.6 ℃，脉搏：79次/min，呼吸：18次/min，右上肢血压：153/82 mmHg，左上肢血压：121/73 mmHg。双侧颈动脉搏动对称、有力；左侧颈动脉可闻及血管杂音，左侧桡动脉、肱动脉未触及搏动，其余肢体可触及搏动。主动脉CT血管造影(CTA)示：主动脉穿透性溃疡；颈部CTA示：左侧颈总动脉末段局限夹层形成，颈内动脉中度狭窄。完善术前检查后，病人于2020年8月19日在全麻下行胸主动脉支架植入+左颈动脉支架植入术，术后6 h病人出现头痛、言语不能、发音困难。疼痛评分(NRS)为4分，四肢肌力Ⅴ级，末梢皮肤温暖，动脉搏动均可触及，血压为87/52 mmHg，尿量为400 mL。病人凝血酶原时间为11 s，纤维蛋白原为3.5 g/L，D二聚体为3.9 mg/L，中性粒细胞比例为89.5%。局麻下行颅内动脉造影术，示大脑中动脉干栓塞，立即行脑动脉取栓术，术后病人间断出现头痛、恶心、呕吐等症状，予减轻高灌注、降压治疗，病人症状缓解。予双联抗血小板聚集治疗，改善脑部侧支循环，辅助言语康复训练，病人言语功能逐渐恢复，发音响亮、能够简单对答，术后第10天，病人痊愈出院。

2 护理

2.1 围术期疼痛管理方案的运用 疼痛是主动脉疾病突出症状，其减轻或加重、部位的改变都是病情变化的标志[6]，常为突然发作的持续性剧烈撕裂样、刀割样锐痛，多位于胸骨后或腰背部[7]，疼痛突然加重则预示可能出现血肿破溃的情况，应引起足够重视，立即给予处理[8]。NRS使用灵活、方便，易于掌握，在临床上广泛应用[9]。病人8月11日因“胸背部疼痛伴头晕2 d”入院，主诉胸背部疼痛，NRS评分为6分，根据病区围术期镇痛管理方案，笔者和临床药师共同制定用药方案(图1)。予阿片类镇痛药，病人NRS评分降至1分。8月12日病人再次主诉胸背部疼痛，NRS评分为7分，根据该方案给予镇痛。由于疼痛加重可致血压异常升高从而增加血肿破溃的风险，因此，应认真评估疼痛的性质、程度、部位及持续时间，将是否出现转移性疼痛作为观察重点，及时进行镇痛处理。本病区制定的镇痛管理方案，加强了镇痛药用药管理，规范了病人的用药。另外，病人反复发生胸背部疼痛，出现焦虑、抑郁等不良情绪，提前给予心理干预，利用317护健康教育云平台，用视频形式向病人及家属讲解疾病相关知识，减轻病人及家属的疑虑，树立面对疾病治愈的信心，提高病人对疾病治疗及护理的正确认知及依从性。

注：①对乙酰氨基酚；②非甾体类抗炎药(NSAIDs)；③阿片类药物；④外周神经阻滞；⑤局麻药切口浸润；⑥静脉病人自控镇痛(PCIA)；⑦硬膜外病人自控镇痛(PCEA)；⑧皮下病人自控镇痛(PCSA)；⑨外周神经阻滞病人自控镇痛(PCNA)图1 围手术期镇痛管理方案

2.2 重整药物清单实施规范血压管理 PAU倾向于发生在患有高血压、吸烟及冠心病史的老年男性中[10]，40%～50%的PAU可并发主动脉夹层，或在发生时就发生破溃出血，有学者认为它们是主动脉夹层的早期征象[11]。术前应降低左心室的心肌收缩力、控制心率、减轻血流对主动脉壁的冲击，防止动脉瘤破裂，控制收缩压在100～120 mmHg，心率<60次/min[12]。本例病人入院后血压153/82 mmHg，心率85次/min，临床药师通过问诊获得入院前降压药物用药清单，分析有无用药偏差，与医师共同交流，重整药物清单，病人手术前血压波动于(105～120)/(60～75) mmHg，心率55～70次/min。病人术后因迷走神经冲动增强、颈动脉窦压力感受器受到持续刺激会出现低血压，需控制血压120～130/60～80 mmHg[13]以维持颅内灌注，防止脊髓缺血等并发症。本例病人术后出现头痛、言语不能、发音困难，测血压为87/52 mmHg，立即局麻行脑动脉造影+取栓术，术后为防止血压持续升高或突发升高引起脑高灌注损伤，收缩压需控制在110～140 mmHg[14]，病人术后血压152/81 mmHg，予降压治疗后，血压降至117/57 mmHg。临床药师根据病人病情变化及血压控制要求，修改用药方案，予三联降压药口服。

2.3 警惕颅内高灌注综合征的发生 CAD指颈动脉剥离致血液进入动脉壁形成血肿，可能导致颈动脉狭窄或闭塞致脑缺血或低灌注。颈动脉支架置入术已经成为治疗颈动脉狭窄的首选方法。栓子脱落可发生于手术的各个阶段, 是较常见的严重并发症，致残率约为30%, 甚至可导致病人死亡。病人术前5 d予抗血小板治疗，预防栓子形成。颈动脉支架植入术后6 h病人出现头痛、言语不能、发音困难，测血压为87/52 mmHg，立即行颅内动脉造影，术中造影示大脑中动脉干栓塞，颅内处于低灌注，行脑动脉取栓术后，由于颅内血管长期处于缺血缺氧状态，分支血管处于闭塞或收缩状态，狭窄管腔开通后，血流突然恢复，造成颅内收缩的血管突然扩张，一旦大量的血液涌入, 极易造成“灌注压过度突破”。防止高灌注综合征的关键是合理有效控制血压。本例病人术后予降压、脱水等治疗降低颅内压，术后第2天病人诉头痛症状缓解，测血压112/60 mmHg。因此，护理人员应密切观察病人的神志、瞳孔、语言、活动，有无头痛、恶心呕吐等症状，警惕发生颅内高灌注、低灌注、脑血管痉挛等灌注改变。严格掌握高灌注及低灌注改变的临床表现，及时发现先兆症状，一旦出现异常立即报告医生，及时救治。

2.4 认知功能异常的评估与干预 目前认为颈动脉疾病导致脑血流量降低是产生并使认知障碍逐步加重的重要原因之一。脑组织慢性低灌注，导致脑组织缺血、缺氧，局部神经元有氧代谢受到抑制，无氧酵解代偿性激活使神经元处于低能量状态，继发各种病理改变[15]。CAD的临床症状及认知功能损害导致病人生理、心理、社会功能等方面发生改变，严重影响其生活质量。颈动脉狭窄所致的认知功受损容易被医护人员及病人忽视，笔者利用MMSE和MoCA对该病人术前、术后即刻及术后1个月进行认知功能评估，及时发现认知功能异常，提前给予护理干预。

3 讨论

PAU一般临床表现隐匿，发病急、进展快，因此早期快速、有效的护理可为控制疾病发展争取时间。若得不到及时、有效的治疗，极易发生主动脉破裂出血，死亡率非常高。本团队应用药物重整服务，规划用药方案，严格控制血压、心率以及心肌收缩力以预防主动脉破裂；同时，本病区制定的围术期镇痛管理方案，加强了镇痛药用药管理，及时有效地缓解了病人疼痛。颈动脉支架成形术仍存在颈动脉窦反应、脑过度灌注综合征等并发症的风险，威胁病人的生命及生活质量。本团队针对该类病人应用集束化管理，采用MMSE及MoCA认知评估量表及时发现病人认知异常，提前给予护理干预，将病人的治疗全程放置在一个严密的监测环境中，有效预防了并发症的发生，提高了病人的生活质量。此外，利用317护健康教育云平台，干预不良行为，将优质护理延续至病人出院，提高了病人对疾病治疗及护理的正确认知及依从性。