微通道经皮肾镜碎石取石术治疗老年肾结石的疗效及安全性分析

近年来，肾结石的发病率呈上升趋势，且随着年龄的增长，≥60岁老年病人结石发病率高达9.68%[1]。因老年病人常伴冠心病、高血压、糖尿病或严重尿道感染等合并症，因此，老年人尿路结石常为复杂的肾结石[2]。传统的开腹手术并发症多，对肾功能影响较大。相当多的老年病人使用抗凝剂治疗心血管疾病和其他慢性病[3]，增加了手术及麻醉的风险。有效、安全、侵入性小、术后护理简便的手术方法，可减少老年病人感染性休克等严重并发症，显著提高生活质量。对于老年病人而言，开放手术后卧床休息时间相对较长，身体储备能力低下，手术耐受性差，术后恢复缓慢，易并发多种并发症。近年来，微通道经皮肾镜碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)治疗肾结石疗效明确，而且与标准通道经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)相比，mPCNL具有更低的出血、疼痛等术后并发症发生率[4]。但是目前mPCNL在老年人群中的有效性和安全性评价研究少见。通过我院单中心的临床实践，mPCNL治疗老年肾结石并发症少且治疗效果肯定，现总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2017～2019年我院采用mPCNL治疗的肾结石病人的临床资料。纳入标准：(1)术前经临床检查确诊为肾结石；(2)年龄≥18岁；(3)临床资料完整。排除标准：(1)严重凝血功能障碍；(2)肾脏有畸形者，如异位肾、马蹄肾等；(3)临床资料不完整。共310例病人纳入本研究中，包括老年病人(年龄≥60岁)142例，年龄60～81岁，平均(69.12±6.16)岁。中青年病人(年龄<60岁)168例，年龄18～59岁，平均(41.52±9.96)岁。经泌尿系B超、静脉肾盂造影或泌尿系CT确诊为肾结石，明确结石直径的大小、结石的位置、肾脏积水情况，术前常规行尿常规、尿培养及药敏实验等相关检查，对尿培养阳性的肾结石病人予以敏感抗生素加强抗感染治疗。对口服阿司匹林、华法林、氯吡格雷等抗凝药物的病人，经相关科室会诊，停药1～2周后再手术治疗。2组病人性别、结石直径、肾功能不全、尿培养结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，但老年组病人高血压发病率高于中青年组(P<0.05)，美国麻醉医师协会(ASA) Ⅰ级病人比例低于中青年组病人，ASA Ⅲ级病人比例高于中青年组(P<0.05)。见表1。

表1 病人一般临床资料比较(n，%)

1.2 手术方法 病人麻醉成功后，取膀胱截石位，采用膀胱镜将F5输尿管导管放置于患侧输尿管，留置导尿管后改俯卧位。经输尿管导管向患侧肾盂注入生理盐水形成人工肾积水。在超声引导下，18G穿刺针于患侧背部12肋下或11肋间穿刺进入目标盏，拔除针芯后若见清亮尿液流出即可证明肾盂穿刺成功，置入引导导丝后在穿刺点的位置取一约1 cm的切口，在导丝引导下置入筋膜扩张器，依次由8Fr逐渐扩张至18Fr，建立经皮肾碎石通道，钬激光进行碎石。碎石结束后在安全导丝引导下留置F5或F6双J管，退镜后常规留置肾造瘘管。根据术中情况及穿刺通道出血情况来判定是否夹闭肾造瘘管。术后3～7 d拔除肾造瘘管及尿管，复查X线观察是否有结石残留及双J管位置是否正确，术后1～2个月在膀胱镜下拔除双J管。

1.3 观察指标 对比分析2组病人一般情况及手术相关信息，包括手术时间、造瘘管留置时间、结石清除率、住院时间、术后发热、输血及败血症等围手术期资料。结石清除标准：无结石残留或残留无功能性结石(结石直径<4 mm)。

2 结果

2组病人手术时间、肾造瘘保留时间、初次和二次手术结石清除率、住院时间、围手术期输血及败血症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。但2组术后发热(≥38.5℃)比例差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组病人术中及术后情况比较

3 讨论

PCNL具有结石清除率高、住院时间短等优点，近年来，随着微创技术的不断发展，其已广泛被应用于肾结石的治疗中[5]，但也存在发生出血、感染、肠穿孔、胸膜损伤、肾功能衰竭等严重并发症的风险[6-7]。Anagnostou等[8]回顾性分析了779例结石病人临床资料，评估PCNL在老年肾结石病人中的治疗安全性和有效性，发现年轻组(17～69岁)与老年组(>70岁)在结石负荷、术后并发症、术后结石清除率方面差异没有统计学意义。Sahin等[9]比较了27例老年(>60岁)病人和178例年轻病人(<60岁)采用PCNL治疗的结果，其中高血压是老年病人最常见的合并症(26%)，其次是糖尿病(22%)、冠状动脉疾病(15%)、消化性溃疡(15%)、脑血管疾病(4%)和帕金森病(4%)，2组病人既往结石手术史无明显差异，2组病人的结石清除率、并发症和住院时间相似，老年病人无菌血症发热、血红蛋白下降较年轻组稍高，但差异无统计学意义，输血率在老年和青年病人中分别为21%、18% (P=0.662)，结果表明，PCNL在老年病人中具有良好的疗效和安全性。Nakamo等[10]也比较了PCNL在治疗年轻(平均51.42岁)和老年((平均70.72岁)人群中的治疗效果，发现65岁以上的老年结石病人虽然糖尿病、高血压患病率较高，ASA分级较高，但2组病人除术后脓毒症并发症外，手术时间、结石清除率、住院时间及其他并发症差异无统计学意义。在国内的临床研究中也证实应用PCNL治疗老年复杂性肾结石疗效确切，出血量少，创伤小，清除率高，并发症少[11-12]。

标准通道PCNL需要将手术通道扩张到F24～F26，具有通道直径大、出血风险大等缺点，而mPCNL只需扩张至 F16～F18，明显缩小手术通道直径，理论上能明显降低出血等并发症的发生率。但是目前对于老年肾结石病人采用mPCNL研究较少，效果如何需要进一步临床探索。本研究中，老年组和中青年组性别、结石大小等差异无统计学意义，但老年组病人高血压发病率显著高于中青年组病人，且老年组病人麻醉风险评估显著高于中青年组。2组病人手术时间、结石清除率、住院时间、围手术期输血及败血症等方面差异无统计学意义，但老年组的术后发热较常见，可能与老年病人心肺功能、免疫功能较低有关。对于老年肾结石病人围手术期的管理，我们的经验如下：(1)高血压或糖尿病是老年病人常见病，术前需要密切监测其血压、血糖变化。(2)因老年人的免疫系统相对较弱，所以手术时间要严格控制。对于结石较大的病人应制定分期手术方案，避免长时间的碎石，术前进行细菌培养，术后需抗生素治疗，可降低术后发热的发生率。(3)对于长期服用抗血小板药物或阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物的老年病人，需要停药2周以恢复凝血功能，但为避免血栓形成，停药期间可使用肝素钠替代治疗。术后根据尿液的颜色，及时恢复使用抗血小板或抗凝血剂。值得注意的是，泌尿科医生应该谨慎对待糖尿病病人，手术操作轻柔细致，避免输尿管黏膜损伤、出血及术后感染。

在本研究中，mPCNL治疗老年肾结石具有创伤小、恢复快、术后并发症发生率低等优点，治疗效果良好。然而本研究是小样本量的回顾性研究，下一步需进行前瞻性研究进行验证。