赵明宇教授治疗顽固性肱骨外上髁炎诊疗思路

2021-12-04杨萌，杨梦琪，张向东，张荣，寇赵淅赵明宇

风湿病与关节炎 2021年11期

杨萌，杨梦琪，张向东，张荣，寇赵淅赵明宇

【摘要】顽固性肱骨外上髁炎迁延不愈，疼痛日久，筋滞与骨错并存，现有临床治疗效果较差，后期易复发。对于本病的诊疗，赵明宇教授基于平乐正骨筋滞骨错理论，提出“整体与局部辨证统一、以骨为先、动静结合”的诊疗思路，以纠骨错和理筋滞为主要治疗手段，临床效果好，创伤小，成本低，易于被患者接受。

【关键词】顽固性肱骨外上髁炎;筋滞骨错;整体与局部辨证统一;以骨为先;动静结合;赵明宇

赵明宇教授是河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）颈肩腰腿痛科科室主任，学术科研及临床造诣突出，发表国家级学术论文百余篇。

肱骨外上髁炎是指肘关节外侧疼痛，尤其是在拧毛巾、提重物时症状加重，活动受限等一系列症状为主要表现的慢性劳损性疾病，属中医学“肘劳”“伤筋”范畴[1]。本病初期以保守治疗为主，若迁延难愈且保守治疗6个月以上无效时则形成顽固性肱骨外上髁炎，一般选择手术治疗[2];但手术疗法创伤较大且成本较高，并非首选疗法。筋滞骨错理论是赵明宇教授在平乐正骨筋病学基础上提出的，早期理论以“筋滞与骨错并存”为基础，平衡理论为核心提出了整体与局部辨证统一、以筋为先、动静结合的诊疗原则;随着临床诊疗过程中对疾病认识的不断深入，赵明宇教授又提出了以骨为先的诊疗思想，强调对骨、筋、神经血管的处理顺序，对中医筋病学的诊疗具有普遍指导意义。对于本病的诊疗，赵明宇教授遵循筋滞骨错理论的诊疗原则提出“整体与局部辨证统一、以骨为先、动静结合”，现介绍如下。

1 整体与局部辨证统一

整体观念及辨证论治是中医学理论体系的主要特点，也是指导疾病诊断和治疗的基本原则。中医学在分析病证的病理机制时，把局部病理变化、整体病理反映统一起来，既重视局部病变，也不忽视病变部位对其他部位的影响。整体与局部辨证统一，亦是平乐正骨筋滞骨错理论的辨证思维之一[3]。赵明宇教授认为，在顽固性肱骨外上髁炎久治不愈的情况下，不能只看到肘关节局部的病变，应同时从整体出发考虑颈肩是否也出现问题，即整体与局部辨证统一。

从经络理论来看，肱骨外上髁炎的局部病变部位在肘关节外侧，此处多循行手三阳经，手三阳经上行至颈肩部[4];结合现代肌筋膜链理论，筋膜经线中臂后表线走行至枕后放射至肩关节前方再转至手臂后方[5];因此，肩关节的失衡也会间接引起肘关节病变。从解剖来看，肱骨外上髁处的神经支配来源于C5～T1神经根，源头支配神经根的卡压能够导致肱骨外上髁处疼痛，特别是顽固性疼痛[6-7]。从致病因素来看，本病的致病因素并非局部性，多为颈肩肘一体性，颈肩肘常因姿势的不正确，肌肉慢性劳损，筋滞，长久发展导致骨错，骨错又反过来影响筋滞[8-9]。长期提重物、劳累等会导致肱骨外上髁炎的发生，疾病长期发展变化，循手三阳经上行影响至颈肩部，导致颈肩部病变;长期姿势不当等慢性劳损所致颈肩部病变，颈部源头神经被卡压，疾病发生、发展，下行影响肱骨外上髁处分支神经功能，导致顽固性肱骨外上髁炎的出现。颈肩肘三者一体，在生理、病理上密切联系，相互作用，相互影响。

平乐正骨筋滞骨错理论认为，长久筋滞可导致骨错，而骨错必然伴随有筋滞[8-9]。赵明宇教授认为，顽固性肱骨外上髁炎缠绵难愈，病程较长，在诊疗思路和治疗方法中不仅要考虑局部的筋滞，更要考虑内部的骨错。

对本病的诊疗，颈肩肘一体，三个部位的“筋滞”与“骨错”皆要兼顾，把局部病变处理好的同时，也要把局部对整体生理病理的影响处理好，这样才能达到整体的骨正筋柔，病去痛消。

2 以骨为先

骨司人体运动，机体的一切活动都离不开骨的支撑，骨的生理功能及解剖位置一旦出现异常，机体功能将受到影响。赵明宇教授认为，在顽固性肱骨外上髁炎的诊疗中，应首先关注骨的问题，重视骨的作用，即以骨为先，且要把这种治疗原则贯穿于治疗的全过程中[10]。顽固性肱骨外上髁炎的病因是肱骨外上髁处乃至机体整体的筋骨失衡，“骨错”是致病的始动因素，是本病发生的主要原因。

先从局部病变部位肘关节来看，赵明宇教授认为，本病的发生与肱桡关节微错位有关。骨诊疗法中叫做桡骨后移[11]。本病患者在前臂受到外力牵拉及反复做旋前旋后的运动状态下，桡骨小头动作范围过大，超出关节囊及韧带的保护范围，关节囊及韧带自我修复能力有限，长期发生、发展，关节囊及韧带病变，桡骨小头移位，甚者合并桡骨小头半脱位，加重肱骨外上髁处炎症反应，疼痛加剧[12-13]。

再者从整体出发，赵明宇教授认为，本病的发生与颈肩部的“筋滞”“骨错”有关。有学者认为，大多数顽固性网球肘为继发性肘外侧软组织损伤，多继发于颈肩背软组織损伤[14]。颈部慢性劳损及颈椎关节退变致使颈部肌肉紧张痉挛，颈椎骨关节解剖位置异常，压迫颈神经根，源头颈神经长久受到压迫通过神经反射向支配区肱骨外上髁处的伸肌总腱微血管神经束传导，引起神经功能失调，引发肱骨外上髁处疼痛。肩背部肌肉慢性劳损产生无菌性炎症，炎症信号刺激相应背根神经元，致使肌肉紧张痉挛，继而加剧软组织缺血缺氧，炎症因子释放，疼痛刺激背根神经元向相应支配区传导信号，加重肱骨外上髁处炎症反应[15-17]。

赵明宇教授认为，在本病的诊疗中，先抓住主要矛盾，以骨为先，先纠“骨错”，恢复正常骨结构，骨正则源头神经根受压缓解，对筋的僵硬挛缩等异常状态也起到改善作用，即骨正筋自柔;再辅以颈肩肘部的理筋手法，进一步缓解肌肉痉挛，松解粘连，促进炎症吸收。

3 动静结合

潘霨《内功图说》记载：“动静和宜，气血和畅，而疾不生，乃得尽其天年。”动静适度，动态平衡，使得机体气顺血通，防治疾病，才是所谓的养生之道[18]。骨为干，筋为刚、筋束骨、骨张筋，筋骨互依互用，两者处于动态平衡状态，使得整体形态、结构、功能达到力平衡状态[19-20]。赵明宇教授认为，顽固性肱骨外上髁炎即筋骨的动态平衡被破坏，随之发生了筋滞骨错等一系列病变，在本病发生、发展全过程中，筋骨失衡始终起着推波助澜的作用;因此，对本病的诊疗要注重动静结合，使得筋骨重回动态平衡状态[21-23]。赵明宇教授在本病的诊查中进行颈肩肘部触诊，肘关节彩超、颈椎正侧位张口位X线片检查及颈椎CT、MRI检查，是在静态下对肌腱、韧带、骨骼病变的观察，在病理状态下对筋骨平衡的一个评估。在本病的治疗中，赵明宇教授应用颈椎提拉推顶手法、肩关节错缝法、肘关节桡骨小头复位法等先恢复骨错缝，再行推拿按摩、中药外治等理筋滞手法，是在动态下对筋骨失衡状态的一个纠正。在诊疗中动静结合，机体恢复动态平衡，得以骨正筋柔，病去痛消。

4 治疗方法

顽固性肱骨外上髁炎筋滞与骨错并存，骨错为本，筋滞为标，治疗方法应以纠骨错为主，辅以理筋滞手法。

4.1 纠骨错手法根据顽固性肱外上髁炎的发病因素，结合筋滞骨错理论的辨证思维方式，赵明宇教授治疗以颈肩肘为一体，首先思考骨的解剖结构、位置和功能变化及异常，治病求本，纠骨错手法可以分为颈椎提拉推顶手法、肩关节错缝手法及肘关节手法。

①颈椎提拉推顶手法：本手法是在确定患者为颈源性肘痛的前提下实施颈椎手法复位。患者端坐于复位凳上，术者先进行定位以确定颈曲反弓弧顶点下位椎体棘突的位置。以右手提拉左手推顶为例，术者用右肘关节锁定患者下颌，左手拇指顶于患者反弓弧顶点下位椎体棘突处，而后右肘关节引导患者颈部极度被动前屈并右向旋转约45°;待前屈旋转合力至左手拇指定位棘突松动时，停止前屈旋转，右肘缓缓等力上提;待上提至极限时，左手瞬间发力向前推顶反弓弧顶点下位椎体棘突，左手下可有轻度棘突前移感，右肘引导患者颈部回复中立位，触诊反弓弧顶点棘突内凹，即告复位成功。

②肩关节错缝手法：患者取端坐位，一助手固定患肩，另一助手牵引患肢3 min后，在牵引作用下，由术者接替其用双手握患腕，行内收、前屈、上举、外展、外旋牵抖向后下放、后伸、下垂的连续手法。在手法复位过程中，于外展外旋牵抖时，术者常可听到“咯噔”的弹响声，或有骨节滑动复位的感觉，表示复位成功。在术者复位时，固定患肩的助手应将双掌心置于患肩前外方持续向后推肩部肌肉以配合术者复位。

③肘关节手法：仍以右侧为例，患者取端坐位，术者以左手固定患者上臂，右手握患者前臂，嘱患者在术者牵引下做屈肘、内旋后伸直肘关节等动作，常可闻及复位声。

4.2 理筋滞手法 ①推拿按摩：主要松解颈肩肘部相关病变肌群。肱骨外上髁处多分布手三阳经，经络上行可至颈肩部，可沿经络循行部位进行推拿按摩手法，选取常用治疗颈肩肘疾病的穴位，如风池、颈夹脊、肩井、肩髃、肩髎、天宗、曲池、手三里等进行点按。再辅以轻手法充分放松斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌、背阔肌、肱骨外上髁处、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌的各起止点，对肌腱处粘连挛缩起到松解、促进血运、消除炎症的作用。

②中药外治：选用河南省洛阳正骨医院软伤外洗一号方进行中药熏药，方中组成多为三七、红花、川芎、桃仁、红花、杜仲、乌梢蛇等通经活络、祛风止痛、活血消肿药物，以缓解肌肉痉挛，促进炎症吸收。或选用七珠展筋散进行揉药，以活血消肿止痛，松解紧张肌肉。

5 病案举例

患者，女，58岁，2021年2月25日就诊。以右肘关节外侧疼痛1年，加重伴活动受限5 d为主诉。患者于1年前因劳累出現右肘关节外侧疼痛，在当地医院就诊，诊断为肱骨外上髁炎，行针灸、中药熏洗、膏药贴敷治疗，疼痛好转。后症状反复，患者自行购入膏药贴敷治疗。5 d前患者做家务时出现肘关节外侧疼痛加重并伴有活动受限，自行贴敷膏药后未缓解，为求进一步治疗至河南省洛阳正骨医院颈肩腰腿痛科门诊就诊。赵明宇教授询问查体后予颈椎影像学检查，颈椎X线片示颈椎生理曲度略反弓，C5～6棘突排列偏歪，右侧椎间孔变窄。查体：肱骨外上髁处压痛，肘关节活动受限，Mills征阳性，舌暗，苔薄白，脉弦。西医诊断：肱骨外上髁炎。中医诊断：筋痹（气滞血瘀证）。治疗：予颈椎提拉推顶手法和肘关节手法，每周2次，2周为1个疗程，同时辅以中药熏洗，每日2次。后随访至今尚未复发。

6 结语

平乐正骨筋滞骨错理论是在平乐正骨筋病学的基础上，结合现代解剖学、运动康复学等发展而来的，以此指导顽固性肱骨外上髁炎的临床诊疗：整体与局部辨证统一，既重视局部病变又对整体统筹兼顾;以骨为先，强调骨的作用。动静结合，寓于诊疗的全过程，以期达到动静和宜的状态。这一套完整的诊疗方法，相比手术疗法，创伤小、成本低，更易于被患者接受，值得在临床推广。

参考文献

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