基于聚类分析探讨王钢教授治疗痛风的用药规律

2021-12-04邹芳霞，王钢

风湿病与关节炎 2021年11期

邹芳霞，王钢

【摘要】目的：基于统计学聚类算法，分析王钢教授诊疗痛风用药经验。方法：收集2020年1月至2020年12月甘肃中医药大学附属医院名中医门诊175张痛风患者中医处方，采用SPSS 25.0软件聚类算法进行数据分析、挖掘。结果：175张处方中应用中药92味，共计2531频次，使用频次 > 10次的中药为25味。聚类分析将25味高频药物分为4类，涉及的药物种类有祛风湿药、清热燥湿药、利水渗湿药、化湿药、活血化瘀药等;涉及方剂有蠲痹汤加减、加味四妙丸。结论：王钢教授擅于从中医体质理论调治痛风，大多采用有明确降尿酸、抗炎止痛、调节代谢功效的中药，选药以脾为主，祛湿化痰兼清热、化瘀，以改善循环，调节体质糖脂等代谢，注重标本兼治，秉着“未病先防，既病防变”的治疗思想，对临床治疗具有一定的参考意义。

【关键词】痛风;中医方药;聚类分析;用药经验;王钢

On the Medication Law of Professor WANG Gang in the Treatment of Gout Based on Cluster Analysis

ZOU Fang-xia，WANG Gang

【ABSTRACT】Objective：To analyze the experience of medication in the diagnosis and treatment of gout based on statistical clustering algorithm.Methods：One hundred and seventy-five prescriptions of gout patients in the Famous TCM Doctors' of the Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine from January 2020 to December 2020 were collected，and the data were analyzed and mined by software SPSS 25.0 clustering algorithm.Results：Among 175 prescriptions，92 Chinese medicines were used，with a total frequency of 2531，and 25 of them were used more than 10 times.By cluster analysis，25 high-frequency medicines were divided into four categories，including medicines for dispelling wind and dampness，for clearing heat and drying dampness，for promoting water and seeping dampness，for removing dampness，and for promoting blood circulation and removing blood stasis.The prescriptions involved include modified Juanbi Tang（蠲痹湯）and modified

Simiao Wan（四妙丸）.Conclusion：Professor WANG Gang is expert in regulating gout from the constitution theory of traditional Chinese medicine.Most of the medicines have obvious effects of reducing uric acid，anti-inflammatory and analgesic actions and regulating metabolism in pharmacological research.The medicines are mainly selected from the spleen，clearing away heat and dampness，resolving phlegm and removing blood stasis，improving circulation，regulating the metabolism of constitution，sugar and lipid，paying attention to both symptoms and treatment，and adhering to the treatment idea of "prevention before disease，prevention of deterioration after disease".It has certain referential significance for clinical treatment.

【Keywords】 gout;TCM prescription amd medicine;cluster analysis;medication experience;WANG Gang

痛风（gout）是一种以嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致尿酸升高、单钠尿酸盐结晶沉积引起关节红肿热痛为特点的风湿病。因饮食结构、环境、体质的改变，以及糖尿病、肥胖等内分泌疾病发生率的增加，痛风患病率逐渐上升，而发病年龄呈低龄化趋势[1];疼痛、痛风结石导致的关节畸形、肾损伤严重影响生活。目前，西药治疗以抗炎镇痛、降尿酸为主，其作用直接、起效快，但长期服用不良反应多，心血管风险、肝肾功能损害以及致命性的别嘌醇超敏反应综合征等限制了临床用药，且存在治标不治本的弊端，病情极易反复。中医药治疗具有不良反应小，成本低，标本兼治的优势。甘肃省名中医王钢教授潜心风湿病临床近二十年，倡导“从体质代谢”论治痛风，用药灵活。本文基于数据挖掘技术，对王钢教授临床治疗痛风病案进行分析整理，以期为本病的治疗提供一些临证思路。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2020年1月至2020年12月就诊于甘肃中医药大学附属医院风湿骨病科名中医门诊的病例，于医院检索系统检索关键词“痛风”。所有病例均在数据统计时隐去患者隐私信息，不涉及伦理问题。

1.2 诊断标准根据2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风诊断标准[2]。实验室检查：男性和絕经后女性血尿酸 > 420 μmol·L-1（7.0 mg·dL-1），绝经前女性 > 350 μmol·L-1（5.8 mg·dL-1）。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②治疗结果有效的病例;③仅服用王钢教授所开的中药汤剂治疗;④医案记录完整、准确;⑤对于有多个处方的复诊病例，选取首次处方。

1.4 排除标准 ①合并有其他风湿病者;②服用中药期间有严重不良反应者。

2 方法

2.1 数据收集和规范化使用院内电脑系统调取病例资料及处方，打印符合纳入标准的处方，Excel录入数据。处方中所用中药名称参考《中药学》教材进行规范化处理，同类药物合并。

2.2 数据录入所收集处方均由双人录入，一人核验，录入内容为姓名、性别、年龄、首诊日期、处方组成药名，采用二分类变量法对处方中中药进行二元化赋值，“1”表示“有”，“0”表示“无”，将结果录入Excel数据库，交由第三人核对，确保数据正确无误。

2.3 数据分析在Excel中对录入的175张处方进行中药频次和频率的描述性分析。对于出现频率较高的中药采用SPSS 25.0统计软件进行聚类分析。分析方法采用系统聚类分析，“聚类”为“变量”;“统计”框选择“集中计划”;以“组间连接”为聚类方法，以“平方欧式距离”为测量区间，转换值标准化选择“按变量Z得分”。最后输出结果得出聚类分析的谱系图。

3 结果

3.1 一般资料本研究共纳入痛风患者175例，男129例，女46例;年龄19～80岁，平均（47.12±12.77）岁;发病年龄51～60岁最多。

3.2 常用中药的频数分析 ①175张处方中应用中药92味，共计2531频次，每张处方药味数10～20味，平均14.462 9味;其中使用频次> 100次的中药有11味，使用频次 > 10次的中药有25味。见表1。

②25味高频药物药性、药味、归经及药效类别频数分析：用药以温、寒、平为主，温性药物使用最多;以苦味药物最多，其次为辛、甘;归经以入肝经为主，其次为脾、胃、肾经。运用最多的依次为祛风湿药（40%）、祛湿药（24%，其中清热燥湿12%、利水渗湿药8%、化湿药4%）、活血化瘀药（16%）、补虚药、理气药、消食药。

3.3 高频中药的聚类分析将25味高频药物进行聚类分析，结果见图1。通过聚类分析图，同时结合王钢教授临床治疗痛风的用药特点及相关医学知识，取距离标度 = 22.5，将相互之间有紧密联系的药物归为一类，结果如下：黄芪、女贞子、秦艽、徐长卿、千年健、伸筋草、地龙、红花、防己、萆薢、秦皮归为类1;土茯苓、海风藤归为类2;黄柏、牛膝、苍术、薏苡仁归为类3;枳壳、莱菔子、延胡索、鸡血藤、青风藤、桑枝、制川乌、川楝子归为类4。

4 讨论

痛风之名首见于元·朱丹溪《格致余论·痛风论》，认为七情六气内外相搏，热血得寒，污浊凝涩，故而作痛;后世因其四肢百节走痛而将其归属于中医学“痹证”“白虎历节”范畴，但与一般痹证风寒湿热痰瘀虚的病因不完全相同，《素问》有言：“膏粱之变，足生大丁。”本病多因嗜食肥甘厚味，加之疲劳、熬夜、久居潮湿之地、精神因素等导致脾失健运，蕴湿生痰化热成浊毒，流注于四肢经脉、肌肉关节则见痛风石;湿邪重浊趋下，易袭阴位，易夹他邪而阻滞气血经脉，“不通则痛，不荣则痛”，故疼痛以双足为甚，日久累及阴中之阴——肾脏。

本研究结果表明，治疗痛风高频药中使用频次 > 100次的有黄芪、女贞子、秦艽、徐长卿、伸筋草、千年健、地龙、红花、薏苡仁、防己、苍术。黄芪味甘微温，秉火土相生之气化，土主肌肉，火主经脉，故能健中升阳，利水消肿，托毒排脓生肌，主治肌肉经脉之痈疽。研究表明，痛风发病可能与糖脂代谢有关，痛风组血糖、甘油三酯、总胆固醇水平高于高尿酸血症组及健康对照组[3];而黄芪活性成分黄芪甲苷和多糖可提高胰岛素敏感性，调节糖、脂代谢[4]。女贞子味甘性苦凉，归肝肾经，可益阴，阴成形以丰肌肉，补中强筋骨;女贞子多糖具有抗炎、降糖调脂[5]等作用。秦艽、徐长卿、伸筋草、千年健、防己均为祛风湿药，大多味辛苦温，少量药性寒凉，主归肝、脾胃、肾经，辛温者能散能行，苦者能泻能燥能坚，温药中配伍少量寒药，既能温化痰饮，又防热性太过助热伤阴，诸药配伍，共起祛风除湿、舒筋活络止痛之效。研究表明，秦艽可降低血尿酸及肿瘤坏死因子-α、白细胞介素、前列腺素E2等炎症因子水平，增加24 h尿量和尿酸排泄量[6];徐长卿[7]、千年健[8]、伸筋草[9]、防己[10]均具有抗炎镇痛作用。地龙善于走窜以通经活络，与红花共起活血化瘀止痛之效;且两者具有调节血脂代谢，降低血液黏稠度，改善微循环的功效[11-12]。薏苡仁味甘淡凉，可健脾祛湿、解毒排脓散结以除顽痰湿热痹;可降糖调脂防治代谢综合征[13]。二妙丸（苍术和黄柏提取物）具有明显促进尿酸排泄、降低尿酸生成[14]、减轻肾损伤的作用。因此，无论从中药疗效，还是从现代药理研究来看，上述药物具有消肿止痛、降尿酸、调节代谢之功效。

聚类分析结果得到4个聚类方，其中，黄芪使用频次最高，王钢教授认为，痛风急性期利用生黄芪托毒排脓生肌、利尿消肿的功效以减轻局部的红肿热痛，而缓解期可健脾益气，促进痰湿运化，合女贞子健脾益肾，两者一温一凉，共起平补阴阳、化湿排浊之功效，且均有抗炎、调节糖脂代谢的作用[5，15]。其余药物取自《医学心悟》蠲痹汤加减合加味四妙丸。程氏蠲痹汤为风寒湿三气合而成痹之通用方，临床根据三气偏盛加减：风气盛四肢游走性疼痛者，加青风藤、伸筋草等祛风除湿;“血行风自灭”，再加地龙、红花活血化瘀、通络止痛。偏湿热者，加四妙丸（类3）、防己、萆薢、秦皮、土茯苓以清热利湿祛浊。少数患者可能因体质原因偏寒湿，加制川乌祛风除湿、温经止痛。痛剧者，加延胡索活血行气止痛。食郁者，加枳壳、莱菔子、川楝子疏肝理气消食。研究表明，降尿酸西药联合蠲痹汤治疗痛风能有效降尿酸、下调炎性指标[16]。四妙丸可抑制血清黄嘌呤氧化酶活性使尿酸合成减少，并激活尿酸酶活性促进尿酸分解[17]，还可抑制核转录因子-κB活化而降低促炎介质的表达[18]。另外，萆薢总皂苷[19]、秦皮[20]、土茯苓[21]、海风藤[22]、青风藤生物碱[23]均有较好的降尿酸、抗炎、消肿止痛作用，其机制可能与抑制黄嘌呤氧化酶及炎症因子的释放有关;而牛膝有增强萆薢、二妙丸抗炎效果[24]，促进有效成分向靶向器官分布的引药功能[25]。

治疗痛风使用最多的是祛风湿药，其次是清热燥湿药、利水渗湿药、化湿药及活血化瘀药，药性以温平为主，药味以苦辛甘为主，归经以肝、脾、肾经最多。其选方用药思路符合中医痛风病位在筋络关节，病久内损脏腑，以肝脾肾亏虚为本，湿热、浊毒、瘀血痹阻为标的理论。先天不足，后天伤脾，脾脏升清降浊无权，肾脏泌别清浊失常，三焦气化失司，导致湿热浊毒内伏，在饮食不节、起居无常、阴阳失和时，外感风寒湿，内伤痰湿之邪，内外夹杂阻滞气血经脉，日久胶着化热流于四肢而发为红肿热痛之痛风。因此，根据中医“脾为生痰之源”“百病多由痰作祟”理论，治疗应从脾入手，补后天以资先天，大量使用祛湿药，从源头上温化湿浊，防止病情缠绵反复;兼顾舒筋通络、活血化瘀止痛、消食，共起化浊祛瘀、通络止痛之效，体现了中医药扶正祛邪、标本兼治、调和阴阳的优势。

王钢教授临床运用小剂量降尿酸西药联合中医汤剂治疗痛风效果显著。本文通过对其治疗痛风常用药物及治疗思路进行数据挖掘与分析，得出以下结论：临床上痛风中医证型以湿热痹阻型多见;治疗痛风选方用药基于中医体质理论，大多采用药理研究有明确降尿酸、抗炎止痛功效的中药，多为祛风湿、祛湿药，主张从脾入手，祛湿化痰兼清热化瘀，以改善循环，调节体质、糖脂等代谢，注重标本兼治，既能保证疗效，又能避免药物性肝肾损害、心血管风险等不良反应，可作为西药减停药的辅助疗法;秉着“未病先防，既病防变”理念，也可用于无症状期高尿酸血症的调治。由于院内系统检索受限，本文收集样本量不足，聚类分析有局限性，故此仅可做临床用药思路参考。临床经验方的疗效验证，后期还需大样本临床试验及动物实验进一步研究分析。

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