B族链球菌孕妇感染血清炎症因子、Th1/Th2、β-hCG的变化及其对胎膜早破、妊娠结局的预测价值

谢萍，肖燕，罗汝琼，张开红

（攀枝花市妇幼保健院1. 生殖中心，2.妇科，3.产科，四川 攀枝花617000）

B 族链球菌（group B streptococcus, GBS）系需氧型革兰阳性链球菌，在孕妇中发生率为10%～30%[1]。调查显示，B 族链球菌检测阳性孕产妇中，约50%的胎儿可接触此菌，虽然其中仅有约1%新生儿发病，但病死率却高达50%，且可增加胎膜早破、产后出血、产褥感染的风险[2-3]。而早期预测胎膜早破及不良妊娠结局，可指导临床预防性干预，对保证母婴生命健康具有重要意义。白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是两种血清炎症因子，在复发性流产患者绒毛和蜕膜组织中有表达[4-5]。Th1、Th2 是机体两种辅助性T 细胞，可分泌多种细胞因子，参与机体免疫调控，以往研究指出，Th1/Th2 平衡失调与先兆流产、原因不明复发性流产有关[6]。β-绒毛膜促性腺激素（β-hCG）是孕期特有的一种激素，对正常妊娠的维持至关重要。目前关于B 族链球菌感染孕妇IL-1、TNF-α、Th1/Th2、β-hCG 预测胎膜早破、妊娠结局的报道较少。本文探讨B 族链球菌感染孕妇各指标的应用价值，为临床预防胎膜早破、不良妊娠结局提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月—2019年1月攀枝花市妇幼保健院收治的168 例B 族链球菌感染孕妇（GBS 感染组）及200 例无B 族链球菌感染孕妇（无GBS 感染组）。并根据是否发生胎膜早破将B 族链球菌感染孕妇分为无PROM 组147 例、PROM 组21 例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①入组时孕周均≥28 周；②无妊娠期高血压等妊娠期特有并发症；③自愿签署知情同意书；④无系统性红斑狼疮等自身免疫疾病；⑤无急慢性感染类疾病；⑥入组前2 周无抗生素及影响内分泌药物应用史。排除标准：①存在认知异常，无法进行正常沟通交流者；②心、肺、肝、肾功能严重异常者；③肺动脉高压者。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集收集患者年龄、孕周、产史、新生儿Apgar 评分等资料。

1.3.2 标本采集与处理入院后于患者出现宫缩前采集肘部3 ml 静脉血，采用酶联免疫吸附试验试剂盒（上海钰博生物科技有限公司）检测血清IL-1水平，采用酶联免疫吸附试验试剂盒（上海艾美捷科技有限公司）检测血清TNF-α 水平，化学发光法试剂盒（武汉明德生物科技股份有限公司）检测血清β-HCG 水平，分别采用上海超研生物科技有限公司、上海信帆生物科技有限公司、上海研伴实业、上海谷研实业有限公司酶联免疫吸附试验试剂盒检测干扰素-γ（IFN-γ）、IL-2、IL-4、IL-10 水平。

1.4 观察指标

①GBS 感染与未感染者血清炎症因子、Th1/Th2、β-hCG 水平、胎膜早破发生率、不良妊娠结局；②胎膜早破与无胎膜早破者一般资料、血清炎症因子、Th1/Th2、β-hCG 水平、孕妇不良妊娠结局、新生儿Apgar 评分；③影响胎膜早破发生的因素；④各指标预测胎膜早破的价值；⑤各指标与新生儿Apgar 评分的相关性。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制ROC 曲线；相关分析用Pearson 法；影响因素的分析用多因素Logistic 回归模型。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GBS 感染组与无GBS 感染组血清一般资料的比较

GBS 感染组与无GBS 感染组年龄、孕周，产史比较，差异无统计学意义（P>0.05）。GBS 感染组与无GBS 感染组PROM 发生率、不良妊娠结局发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），GBS 感染者较无GBS 感染者高。见表1。

表1 两组一般资料、胎膜早破、不良妊娠结局比较 例（%）

2.2 GBS 感染组与无GBS 感染组血清各指标的比较

GBS 感染组与无GBS 感染组血清各指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），GBS 感染组IL-1、TNF-α、IFN-γ、IL-2、β-hCG 较无GBS 感染组高，IL-4、IL-10 较无GBS 感染组低。见表2。

表2 两组实验室血清各指标比较 （±s）

表2 两组实验室血清各指标比较 （±s）

组别GBS感染组无GBS感染组t 值P 值n 168 200 IL-1/（ng/ml）0.35±0.14 0.25±0.11 7.67 0.000 TNF-α/（pg/ml）519.03±174.95 435.88±168.26 4.637 0.000 IFN-γ/（ng/ml）12.04±1.17 10.96±2.23 5.657 0.000 IL-2/（ng/ml）10.57±1.28 9.18±1.61 9.044 0.000 IL-4/（ng/ml）2.19±0.36 2.72±0.57 10.429 0.000 IL-10/（ng/ml）2.55±0.76 2.91±0.52 5.369 0.000 β-hCG/（IU/L）14 595.48±3 882.64 9 621.57±4 122.61 11.838 0.000

2.3 PROM组与无PROM组者一般资料的比较

两组患者年龄、孕周、产史比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者一般资料比较 例（%）

2.4 PROM 组与无PROM 组血清炎症因子、βhCG水平、新生儿Apgar评分

PROM 组IL-1、TNF-α、IFN-γ、IL-2 及β-hCG水平与无PROM 组比较，差异有统计学意义（P<0.05），PROM 组 较无PROM 组高。PROM 组IL-4、IL-10 及Apgar 评分与无PROM 组比较，差异有统计学意义（P<0.05），PROM 组较无PROM 组低。见表4。

表4 两组患者血清各指标、β-hCG水平、Apgar评分比较 （±s）

表4 两组患者血清各指标、β-hCG水平、Apgar评分比较 （±s）

组别PROM组无PROM组t 值P 值n 21 147 IL-1/（ng/ml）0.41±0.12 0.34±0.14 2.178 0.031 TNF-α/（pg/ml）599.84±170.25 507.49±175.62 2.262 0.025 IFN-γ/（ng/ml）12.86±1.19 11.92±1.17 3.437 0.001 IL-2/（ng/ml）11.46±1.31 10.44±1.28 3.406 0.001 IL-4/（ng/ml）1.98±0.38 2.22±0.36 2.838 0.005 IL-10/（ng/ml）2.11±0.70 2.61±0.77 2.813 0.006 β-hCG/（IU/L）16 383.77±3 901.55 14 340.01±3 858.36 2.268 0.025 Apgar评分8.23±1.19 8.85±1.11 2.373 0.019

2.5 影响胎膜早破发生的因素

以是否发生胎膜早破为因变量，以各实验室指标为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果：高IL-1 水平[=3.161（95% CI：2.551，3.916）]、TNF-α 水平[=1.985（95% CI：1.367，2.883）]、IFN-γ 水平[=1.526（95% CI：1.269，1.834）]、IL-2 水平[=1.809 （95% CI：1.112，2.943）]及β-hCG 水平[=2.944（95% CI：1.819，4.765）]是胎膜早破发生的危险因素，高IL-4 水平[=0.397（95% CI：0.204，0.771）]与IL-10 水平[=0.545（95% CI：0.531，0.559）]是胎膜早破的保护因素（P<0.05）。见表5。

表5 胎膜早破影响因素的Logistic回归分析参数

2.6 ROC分析各指标对胎膜早破预测的价值

预测胎膜早破的AUC IFN-γ 最大，为0.754，IFN-γ> IL-2> β-hCG> IL-4> IL-1> TNF-α> IL-10，截断值依次为12.99 ng/ml（敏感性为61.90%，特异性为82.31%）、10.60 ng/ml（敏感性为85.71%，特异性55.10%）、13 280.64 IU/L（敏感性为90.48%，特异性为46.26%）、2.12 ng/ml（敏感性为71.43%，特异性为62.59%）、0.40 ng/ml（敏感性为66.67%，特异性为69.39%）、 435.56 pg/ml （敏感性为95.24%，特异性为31.97%）、2.12 ng/ml（敏感性为47.62%，特异性为73.47%）。见图1 和表6。

图1 各指标预测胎膜早破发生的ROC曲线

表6 各指标预测胎膜早破的ROC分析结果

2.7 各指标与新生儿Apgar评分的相关性

IL-1、TNF-α、IFN-γ、IL-2、β-hCG 水平与新生儿Apgar 评分呈负相关（r=-0.185、-0.303、-0.264、-0.399 和-0.348，均P<0.05），IL-4 和IL-10水平与新生儿Apgar 评分呈正相关（r=0.223 和0.158，均P<0.05）。见图2。

图2 各指标与新生儿Apgar评分的相关性

3 讨论

WU 等[7]研究指出，B 族链球菌感染可增加不良妊娠结局发生率。本研究发现，B 族链球菌感染者胎膜早破发生率、不良妊娠结局发生率较无GBS感染者高，与以上学者报道相符，佐证了B 族链球菌感染的危害。分析原因发现，B 族链球菌对绒毛膜具有较强的吸附、穿透能力，在细菌产生的链激酶、致热外毒素、杀白细胞酶、链球菌溶血素、透明质酸酶等作用下，能以直接侵袭与炎症细胞吞噬的方式，降低胎膜局部张力，从而增加胎膜早破的发生风险[8]。且B 族链球菌常寄生于孕妇泌尿生殖道，在发生胎膜早破后，其可沿阴道上行至宫腔或经阴道自然分娩时垂直传播给婴儿，造成宫内感染、早产、新生儿肺炎等，诱发不良妊娠结局。

目前已明确胎膜早破可引起产褥感染、宫内感染等，影响妊娠结局，因此如何预测胎膜早破的发生成为临床研究的热点。IL-1 常由内皮细胞、单核细胞、成纤维细胞等，在应答感染时产生，根据柯旭等[9]研究，血清IL-1 在自然流产孕妇中的表达明显高于正常孕妇。且李玲等[10]报道发现，孕妇先兆性流产者炎症因子IL-1 水平较正常孕妇高，可见IL-1 可能与不良妊娠结局有关。本研究发现，B 族链球菌感染者IL-1 水平较无B 族链球菌感染者高，胎膜早破患者IL-1 水平较无胎膜早破者高，且进一步进行多因素及相关性分析显示，IL-1 是胎膜早破发生的危险因素，与新生儿Apgar 评分呈负相关，直接证实IL-1 在胎膜早破、新生儿结局中的影响。王孙英等[11]研究指出，与正常妊娠者相比，胎膜早破患者血清IL-1 水平较高，与本研究结论相符。结合文献分析，IL-1 能通过激活p38 和Erk1/2 丝裂原激活的蛋白激酶途径，抑制胶原交联酶赖氨酰氧化酶（LOX）的表达，从而导致激活的核因子κB （NF-κB） 细胞亚基p65 的磷酸化及GATA 结合蛋白3（GATA3），随后活化的NF-κB 在LOX 启动子的NF-κB 结合位点与GATA3 相互作用，减弱胶原蛋白的交联，从而促进胎膜破裂[12]。

Th1、Th2 是T 细胞两种亚型，其中Th1 可分泌IFN-γ、IL-2 等，Th2 可 分 泌IL-4、IL-6、IL-10等，正常生理状态下，Th1/Th2 保持动态平衡[13-14]。赵英等[15]指出，复发性流产外周血中IL-2、IFN-γ的含量高于早期人工流产者，IL-4、IL-10 的含量低于早期人工流产者，提示Th1/Th2 失衡可能与不良妊娠结局有关，但关于Th1/Th2 预测胎膜早破发生、妊娠结局的研究较少。本研究创新性分析发现，B 族链球菌感染者TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平较无B 族链球菌感染者高，IL-4、IL-10 水平较无B族链球菌感染者低，胎膜早破患者IFN-γ、IL-2 水平较无胎膜早破患者高，IL-4、IL-10 水平较无胎膜早破患者低，提示B 族链球菌感染可引起炎症因子表达边变化，胎膜早破患者Th1/Th2 失衡，并向Th1 偏移。且进一步进行多因素显示，高IFN-γ、IL-2 水平是胎膜早破发生的危险因素，高IL-4 与IL-10 水平是胎膜早破的保护因素，证实Th1/Th2 失衡与胎膜早破的发生明显相关。且IFN-γ、IL-2 水平与新生儿Apgar 评分呈负相关，IL-4、IL-10 水平与新生儿Apgar评分呈正相关，表明检测IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10 细胞因子，可预测胎膜早破、新生儿结局。Th1/Th2 的平衡对维持正常妊娠起重要的核心作用，若平衡向Th1 偏移，可产生异源性排斥反应，对滋养层细胞造成细胞毒性作用，而形成免疫损伤，直接或间接影响胚胎发育，因此可影响妊娠结局，且各细胞因子间可相互作用，介导穿孔素的溶细胞作用，并具有促细胞凋亡作用，从而导致胎膜早破的发生[16]。

β-hCG 是妇产科常用指标之一，以往多用于对异位妊娠、早孕等的判断，近年来有学者发现，β-hCG 在绒毛膜羊膜炎孕妇中呈高表达，提示β-hCG 可能与绒毛膜感染有关[17]。而胎膜早破可增加绒毛膜感染的概率，故推测β-hCG 可能与胎膜早破及妊娠结局有关。本研究发现，GBS 感染者β-hCG 水平较无GBS 感染者高，胎膜早破患者βhCG 水平较无胎膜早破者高，且高β-hCG 水平是胎膜早破发生的危险因素，其与新生儿Apgar 评分呈负相关，提示检测血清β-hCG 水平可预测胎膜早破、新生儿结局。ELDALY 等[18]研究对比了胎膜早破与无胎膜早破孕妇阴道冲洗液及白带中β-hCG水平，发现前者高于后者，支持本研究结论。但其机制不甚清除。有观点认为，滋养细胞数量与氧合程度是影响β-hCG 产生的主要因素，当发生胎膜早破时，胎膜受损，介导了滋养细胞的异常增生，从而上调β-hCG 的表达[19]。亦有研究指出，β-hCG 升高与炎症因子促进滋养细胞合成人绒毛膜促性腺激素有关[20]。

由于多种因素的影响，胎膜早破及妊娠结局的预测一直是临床领域的难点。本研究选取的指标涵盖免疫系统、炎症反应系统、妊娠期特有激素，较为全面，且均可通过单次采血实现检测，具有标本易获取、无创、安全、经济等特点，有临床应用可行性。本研究绘制ROC 曲线结果发现，各指标预测胎膜早破的AUC 均> 0.5，均具有参考价值，且IFN-γ预测胎膜早破的AUC最大，截断值为12.99 ng/ml，敏感性、特异性分别为61.90%、82.31%，表明其预测价值最高，可为临床预测胎膜早破的发生提供量化参考。本研究不足之处在于，为单中心研究，客观病例数较少，可能造成数据的偏倚，后续需扩大样本量进行进一步的验证。

综上所述，B 族链球菌感染孕妇血清IL-1、TNF-α 炎症因子与β-hCG 水平较高，Th1/Th2 失衡。检测外周血各指标水平可预测胎膜早破的发生及妊娠结局。