双镜联合一期治疗肾盏憩室结石疗效分析

黄益平，吴慧玲，俞蔚文，张春霆，何桂兵

肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，由于肾盏颈口狭窄，会引起憩室扩张、尿液排泄受阻，易并发结石及出现泌尿系感染等病变[1]。据文献统计肾盏憩室的发病率为0.6%，约50%的憩室会并发结石[2]。肾盏憩室结石存在结石和肾盏盏颈口狭窄的特殊双重病变，临床治疗较为困难，甚至需分二期处理，且易复发。目前主要采用体外冲击波、经皮肾镜、输尿管软镜即腹腔镜手术等，但单一手术方式难以一期彻底治疗肾盏憩室和结石双重病变。联合内镜治疗（ECIRS）目前被更多的泌尿外科医生推荐，在处理复杂性肾结石包括肾盏憩室结石中具有一定优势，能提高结石清除率并减少手术并发症[3]。本研究探讨双镜联合一期治疗在肾盏憩室结石中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013 年1 月至2020 年3 月金华市人民医院和浙江省人民医院收治的肾盏憩室结石患者12例，其中男7 例，女5 例；年龄31 ～65岁，平均（34.3±9.4）岁；其中左肾5 例，右肾7 例。术前患侧腰部均伴有不同程度的胀痛，5 例合并尿路感染，4 例反复肉眼血尿及镜下血尿。均经泌尿系彩超、CT 尿路造影重建（CTU）或静脉肾盂造影等检查确诊为肾盏憩室结石，其中位于肾上盏6 例，中盏4 例，下盏2 例；结石最大直径1.8 cm ～3.0 cm，平均（2.39±0.42）cm，4 例伴有多发小结石。

1.2 方法 行全身麻醉，选择骑马射箭体位。置入输尿管软镜鞘，到达肾盂输尿管连接部，超声引导下选择第11 肋间或第12 肋下定位于肾盏憩室穹窿部穿刺，穿刺成功后拔除针芯，置入导丝；用筋膜扩张器由F8 扩张至F14 或F16，在鞘内置入输尿管镜；碎石采用美国Coherent 公司的钬激光系统，直径550 m直射式钬激光光纤，多发颗粒小结石直接通过水流旋涡取出；取净肾盏憩室结石后，在软镜鞘内置入输尿管软镜，通过双镜光源探查肾盏憩室开口，同时明确较薄弱的区域采用钬激光切开狭窄的肾盏憩室颈口；通过经皮肾镜鞘置入F6 号双J 管，并将双J管经肾盏切开颈口使肾侧端留置在憩室盏内；双J 管留置时间在3 ～4 周，经肾盏颈口留置F14 或F16号肾造瘘管置人肾盂，并保留5 ～8 d。术前术后所有患者均予抗生素预防或治疗感染，术后4 ～7 d复查泌尿系统CT。

2 结果

本组1 例前期留置双J 管2 周，其余11 例均完成一期手术。手术时间60～100 min，平均（68±16.8）min，术后住院时间7 ～10 d，平均（8.21±1.12）d，一期结石清除率100%。无胸腹腔脏器损伤、肾盂穿孔、肾脏丢失、以及感染性休克等严重并发症发生。术后均随访6 月以上，未发现结石复发，肾盏憩室直径较术前无明显改变。

3 讨论

近年来，泌尿系微创手术迅速发展，泌尿系结石的治疗方式也形成多样化的微创治疗模式，对一些特殊病种通过多种微创技术联合达到更加安全有效的治疗。目前对于肾盏憩室结石较多采用单一的微创治疗，其中以输尿管软镜或经皮肾镜为主[4]。输尿管软镜通过自然腔道进入憩室，具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短及可切开憩室颈部等优点[5-6]，但缺少有效发现憩室颈口的方法，且受软镜弯曲度限制，对于肾下盏憩室结石的清除率相对较低，甚至失败可能[7]。经皮肾镜可以根据不同结石情况选择大小不同的通道，在肾盏憩室结石的清石方面有非常大的优势[8-9]。对肾盏憩室盏颈口可见且较大的患者单独采取经皮肾镜或输尿管软镜均可以满足治疗要求，但对有些肾盏憩室盏颈口小甚至不明显的患者很难找到最佳切开点，如通过美兰注射寻找盏颈口将会影响手术视野，指引效果欠佳。

本组肾盏憩室结石均采用经皮肾镜一期建立经皮肾镜通道，联合输尿管软镜处理肾盏憩室结石，取得满意效果。

笔者认为，双镜联合一期治疗肾盏憩室结石具有以下优势：通过经皮肾镜碎石取石达到非常好的清石率，本组病例达到100%的清石率，与文献报道相符[10]。同时双镜配合置入导丝或通过光源，能更精确、迅速地找到憩室口及最薄弱处，达到切开精准并出血最少，尤其憩室颈口闭锁的患者更是体现双镜联合的优势，借助肾镜或软镜光源查找肾盏憩室壁薄出处，予以钬激光切开扩张憩室开口完成手术。黄挺等采用双镜联合行内切开治疗肾盂旁囊肿治疗，取得良好效果[11]，与本文结果相符。在感染方面双镜联合可以有效降低肾盂内压力，可减少术后感染的发生[12]。综上所述，双镜联合一期治疗肾盏憩室结石，将经皮肾镜优点与输尿管软镜优点完美结合，技术上安全可行，具有清石率高、并发症低、微创及精准等优势，在把握好适应症的基础上，同样也能在基层医院实施开展。