超声在中心静脉穿刺置管中的应用进展

2021-12-04张敏夏燕飞

现代实用医学 2021年2期

张敏，夏燕飞

作者单位： 322000 浙江省义乌，义乌天祥医疗东方医院（张敏）；浙江医院（夏燕飞）

中心静脉穿刺置管在临床上常作为快速扩容补液、危重患者抢救、大手术中心静脉压监测、胃肠外营养、输注化疗药物及临时心脏起搏器放置的重要途径。传统的盲探穿刺置管存在穿刺失败、血肿及气胸等诸多并发症。超声引导下中心静脉穿刺因其“可视化”的特点，能降低中心静脉置管的并发症，相较于传统盲探法优势突出。本文就近年来国内外关于超声引导中心静脉穿刺的应用进展进行综述。

1 超声引导下中心静脉置管中的方法

1.1 以解剖标志为基础的超声辅助法与超声实时引导法根据穿刺过程是否全程应用超声引导，分为以解剖标志为基础的超声辅助法与超声实时引导法。以解剖标志为基础的超声辅助法是指在实施穿刺前使用超声来识别目标静脉位置及邻近解剖结构，这种评估方法也被称为“超声辅助法”。超声实时引导法是指在进行穿刺时，从进入皮肤到穿破血管，超声探头始终实时监测穿刺针的推进。

1.2 长轴平面内法、短轴平面外法及斜轴平面内法

根据超声探头与穿刺针及血管走向，实时引导过程又可以分为长轴平面内法、短轴平面外法及斜轴平面内法。长轴平面内法是指将超声探头矢状位放置，与血管走向相对平行，在屏幕上可观察到血管的长轴视图及穿刺针的声影。长轴平面内视图时，在屏幕上可以观察到穿刺针的轨迹和针尖的深度，从而降低了洞穿血管的风险。短轴平面外法是指探头呈冠状位放置，获得血管的横断切面，穿刺针在屏幕上只显示一个回声点，但这个点不一定是针的尖端。短轴平面外的操作方法对于不熟练的医生更容易学习，其优点是超声下能够更好的显示静脉、动脉和其他解剖结构，从而更能避免意外的动脉穿刺，穿刺的首次成功率更高。有经验的医生也可以使用斜轴视图，超声探头相对于目标血管呈45°夹角，能够结合短轴与长轴的优点。

2 超声引导下中心静脉穿刺的优点

中心静脉穿刺入路包括颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉入路等，其中颈内静脉和锁骨下静脉入路最为常用。中心静脉穿刺在临床麻醉工作中虽然是一项常规操作，但是穿刺置管会导致严重的并发症（血肿、动脉损伤及血气胸等）。传统的中心静脉导管穿刺是基于解剖结构的知识和触诊动静脉技术来选择穿刺位置，有文献报道称，在颈内静脉置管的患者中，已经发现了与正常解剖“不同的解剖变异”。除了解剖学上的变异，肥胖患者、血管不充盈及多次中心静脉穿刺史等都会增加穿刺的难度。还有些特殊患者，如肿瘤和危重症患者，静脉血栓形成尤其常见，这些隐形风险紧靠肉眼与触诊都是很难发现的，而且传统的盲探方法对操作者的临床经验及技能要求极高。

美国麻醉医师协会在《2020 年中心静脉通路实践指南》一文中强烈推荐使用超声引导下放置中心静脉导管，尤其对于经验不足的初学者。国内一项研究将无中心静脉穿刺经验的进修医生随机分为两组，实验组行超声引导下中心静脉穿刺教学，对照组行传统盲穿教学，对比两组进修医生的理论考核成绩，穿刺成功率、并发症发生率、穿刺时间以及不同教学方式的满意度，结果实验组的理论考核成绩高于对照组。

3 穿刺相关感染的预防措施

2020 年美国麻醉医师协会更新了2012 年出版的《中央静脉通路实践指南：美国麻醉师协会关于中央静脉通路的报告》，更新的文中指出预防与中心静脉置管相关感染的干预措施包括但不限于：（1）静脉注射抗生素预防不作为常规；（2）使用无菌技术（如洗手）和最大限度的隔离预防措施（如医师穿无菌手术衣、带无菌手套、帽子、外科口罩，患者全身遮盖物）；（3）消毒溶液建议选择洗必泰，除非有禁忌症；（4）选择含抗菌药物的导管；（5）在可能的情况下首先选择上半身的穿刺部位；（6）使用缝合线、胶带进行导管固定；（7）使用透明的生物封闭敷料来保护中心静脉导管插入部位；（8）建立导管维护程序；（9）使用现有中心静脉导管进行注射或抽吸时注意无菌操作。除此之外，超声探头的无菌套膜的使用对降低导管相关感染也有相关性。为了降低超声使用成本，有些基层医院仍是外科无菌手套代替无菌套膜，有研究发现，将进行颈内穿刺置管术的患者100 例随机分为，便携式探头无菌套膜组（P 组，=50）和无菌手套组（G 组，=50），结果两组探头扫描面无菌化合格率均为100%；与G 组比较，P 组无菌化处理时间延长，穿刺置管时间和总操作时间缩短，探头手柄无菌化合格率升高，超声图像清晰率、首次置管成功率和总置管成功率均升高，出血和血肿发生率降低（＜0.05）。

4 在其他领域中的应用

近几年重症医学发展迅速，超声引导下中心静脉穿刺在危重症患者中的应用得到较好发展。国内多项临床对照试验研究分析超声在危重症患者颈内静脉穿刺置管术的应用效果，结果发现超声引导下颈内静脉穿刺置管术在危重症患者中的应用具有良好价值,置管成功率和安全性均有提高，且能降低置管时间。不仅如此，超声引导下中心静脉穿刺还被应用到院外急救的困难穿刺和尿毒症患者放置血滤管中。2018 年有学者进行了一项ICU 重度水肿患者采用床旁超声引导中心静脉穿刺置管术的治疗效果研究，结果显示ICU 重度水肿患者采用床旁超声引导中心静脉穿刺置管术的治疗效果要优于盲法穿刺置管术,值得临床推广和应用；同样有学者探讨了在脓毒症休克患者中床旁超声引导颈内静脉穿刺置管的安全性和有效性，比较两种方法的成功率、穿刺时间及并发症发生率，结果显示在脓毒症休克患者中床旁超声引导下颈内静脉置管成功率高、操作时间短、并发症发生率低、安全性好,值得推广；后有学者探讨了超声引导中心静脉穿刺置管在血液滤过治疗中的应用价值，对照组采用传统的解剖标志点盲探穿刺置管，观察组在超声实时定位引导下穿刺置管，观察记录患者右侧颈内静脉与颈总动脉、股静脉与股动脉的关系及血管异位情况，并比较两组患者穿刺时间、一次穿刺成功率、穿刺总成功率及并发症的差异，结果显示对于血液滤过需行中心静脉置管的急性肾损伤患者，超声引导穿刺置管较体表解剖定位操作时间短、成功率高，更为安全，具有较好的临床价值；2020 年，还有学者将超声引导经颈内静脉PICC置管术在外周血管穿刺困难者中的应用进行性实践研究，对照组实施常规盲法操作，观察组实施超声引导下经颈内静脉行PICC 置管技术，结果显示观察组操作简单、穿刺成功率高、耗时短，值得临床推广。