“衰其太半而止”探析

李佳颖,吴涢婷,陈锦红

(1.福建中医药大学,福建 福州350100;2.厦门市中医院,福建 厦门361000)

“衰其太半而止”出自《黄帝内经·素问·六正纪元大论篇》,原文是:“黄帝问曰:妇人重身,毒之何如?岐伯曰:有故无殒,亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?岐伯曰:大积大聚,其可犯也,衰其太半而止,过者死。”此句意即若怀孕的妇人有大坚癥瘕,用峻猛破积之药,消癥化瘕,其药性药毒不致堕胎,母子皆可保全。是因为有“故”,即“大积大聚”,“有病则病受之”,因而便可以“衰其太半而止”为度,治以破积消癥之药。原文为“太”,意为大,后世常以“大”代称。若是攻之太过,便会损伤中和,损害母子,甚致死。现代医家以此作为治疗原则,提倡不仅是孕妇,在治疗积聚类疾病如肿瘤的过程中,使用峻猛之药,应循“衰其太半而止”之法,以便正邪矛盾转化之时转变攻补治疗方案。

1 何谓大积大聚

积聚在《黄帝内经》中的定义是腹内结块,或痛或胀的病证。积属有形,结块固定不移;聚属无形,包块聚散无定。历代医籍中,常以癥瘕代称。此外,还有“痞块、痃癖、癖块”等均属积聚范围。《黄帝内经》论述的引起积聚的病因主要有寒邪久积、饮食不节、情志内伤等。宋元时期,张子和言“五积六聚皆为郁”,许叔微提出“痰挟瘀血,遂成窠囊”,朱丹溪认为其是由“痰湿、水饮、瘀血”所形成。现代则将诸如妇科中的“子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢肿物、妇科癌肿”等归为中医“癥瘕”范畴,通常也认为其病机为痰瘀互结而成,治予化痰逐瘀。据韦堂军等[1]统计,古积聚辨治方中最常用的药物有大黄、桂心、木香、京三棱、当归、巴豆、干姜、槟榔、莪术、青皮等。多为活血化瘀、软坚消积、疏肝理气之药,皆是攻伐、破血逐瘀、温燥之品,以方药测证,此亦是“衰其太半而止”适用于积聚类疾病的原因。

2 正邪矛盾转移

2.1 邪实为要

“正气存内,邪不可干”。正气为本,邪气为标。缓则治本,急则治标。在“大积大聚”之时,必是邪实已对患者造成了十分严重的影响,病势极盛,此时当先以攻邪为主。《素问·至真要大论》云:“寒者热之……坚者削之,客者除之……结者散之,留者攻之”,《景岳全书》中治疗四法“攻、消、散、补”等,均为后世医家广泛应用的治疗积聚的原则。多以“攻”为主要治则。其具体应用如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动于脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸亦成为后世治疗癥瘕的常用方剂。罗颂平在遇到妊娠合并肌瘤患者时,在孕中期以后,因胎渐实,胎基坐稳,可以消癥散积为主,加之活血祛瘀药,配合鳖甲、龟板、牡蛎等软坚散结之品,缩小肌瘤,助胎成长。若更甚者妊娠期出现肌瘤短期增长迅速,肌瘤红色变性而保守治疗无效,浆膜下肌瘤发生蒂扭转、继发感染经保守治疗无效者,肌瘤压迫邻近器官,出现严重症状者,应及时给予手术治疗,驱邪以保存正气以养胎,亦是“衰其大半而止”之理。在肿瘤治疗过程中占主导地位的手术、放化疗、靶向治疗等侧重于“杀瘤、抑瘤”,但放化疗本身也是“毒邪”,须判断患者机体正邪相争状态,在适当时予以扶正支持[2]。

邪气即是当前疾病矛盾的主要方面,张景岳谓:“凡积坚气实者,非攻不能去。”此时,攻邪乃第一要务,邪气得去,中止疾病对机体的伤害,反而是顾护正气的体现,张子和言:“若先论攻邪,邪去者元气自复。”

2.2 正虚为要

待到病邪衰之大半时,正邪矛盾已发生转化,此时邪气势头渐缓,继续攻邪会有碍正气恢复,甚至损伤正气。攻邪太过,则会使得内毒增多,无病可攻击,毒攻不停,败坏中和。“衰其太半而止”的“止”不是停止治疗,而是停止大力攻伐,开始转为补益正气为主。若正气衰弱,邪而复起,则机体无半点抵抗之力。明代黄承昊在《折肱漫录》[3]中说:“大凡以药攻病者,去其大半,即宜养正气而佐以驱邪,正气充则邪气自尽。若必欲尽去其邪而后补正,将正气与邪气俱尽,而补之难为力也。”“正胜邪自去”,此时治法应趋向扶正,以扶正为主,驱邪为佐,方可更好鼓舞正气,驱邪外出。且治疗积聚多是峻猛之药,多攻邪实而少扶正,若不审察病情发展趋势调整用量用法,必定会伤及正气。亦有医家认为,发生肿瘤疾病的原因是自身正气不足,因虚致实,应在扶正中寓于祛邪,祛邪中意在扶正。罗颂平认为,子宫肌瘤患者属本虚标实,正气虚弱,气滞、痰凝、血瘀积聚,妊娠时以安胎为先,配合理气消癥,祛邪需缓缓图之,不可伐之过猛,亦不可放任,遵循补肾健脾、理气消癥的安胎之法[2]。

《医学心悟》[4]也提出积聚治法依据邪正消长,分为“邪气初客,积聚未坚,宜直消之,而后和之;若积聚日久邪盛正虚,法从中治,须以补泻相兼为用;若块消及半,便从末治,即住攻击之药,但和中养胃,导达经脉,俾荣卫流通,而块自消矣。”此总结极具临床意义,承“衰其太半而止”的主旨精髓,提示须把握邪正消长变化,注意“无使过之,伤其正也”。

3 临床发展

3.1 中病即止

张仲景在《伤寒论》中提出的“中病则止”又是“衰其太半而止”的一种延续和发展,表现了后世对“衰其太半而止”原则在临床上应用的方法及注意事项。其精神内核仍是强调,当邪实经药物治疗后势头渐微,即停攻击之法。张仲景在使用桂枝汤发汗时强调“微似有汗”为佳,“一服汗出病差,停后服,不必尽剂”。在做吐法时,瓜蒂散方后服法中谈到:“不吐者,少少加,得快吐乃止。”171条“凡可下者,用汤胜丸散,中病便止,不必尽剂”。十枣汤证方后“得快下利后,粥糜自养”。这些均是关于“中病即止”的临床应用及其注意事项,丰富了《黄帝内经》理论,对于把握“衰其太半而止”的程度有一定启示。

3.2 临床用药之法

药性有四气五味之分,药物治疗本是利用药物的偏性补偏救弊,以调整人体的阴阳动态平衡。若仅用一类药物、一类方剂,则会造成机体部分阴阳偏盛偏衰。如上文治积聚所用药物,若过用、久用攻伐之品,则易伤脾胃;过用破血、逐瘀之品,易损络出血;过用香燥理气之品,易耗气伤阴积热,加重病情[5]。药物造成的对阴阳平衡的损坏便是矫枉过正,若能秉守“中病则止”原则,正确使用药物,或控制用药量,或控制用药时间,药物则可起治疗作用而不损正气。刘昉在《幼幼新书》[6]中言:“盖药之性味本以药疾,诚能处以中庸,以疾适当,且知半而止之,亦何疑于攻治哉!”针灸推拿亦是如此,仅做泻法,终是攻邪不已反耗伤正气。2003年,国际乳腺癌会议提出,将“最大耐受性治疗”改为“最小有效性治疗”;对于毒副作用强烈的药物,其临床使用量也逐渐由“最大耐受量”减少为“最小有效量”。这即是“中病即止”理论应用的体现。

3.3 “衰其太半而止”临床应用举隅

韩延华等[7]治疗妊娠恶阻,以祛病安胎并举为大的原则,在用药上也遵循孕期“有故无殒,亦无殒”“中病即止”的原则,取半夏醒脾和胃、降逆止呕之效,妙用大黄通腑气,清热降逆止呕。近年来,复发性流产血栓前状态,临床又称易栓症,发病率逐年增高,陆启滨认为其病机是肾虚血瘀,患者孕期出现明显血瘀症状时,应遵“有故无殒,中病即止”的治疗法则,治疗时应敢于运用活血化瘀之品,用药多选用如川芎、钩藤、丹参、当归、黄芩等活血兼清热之品,抑或加服中成药桂枝茯苓丸(胶囊)等活血和血之味,采用轻剂量,短疗程,中病即止,不得过用[8]。对妊娠合并子宫肌瘤的患者,李坤寅临床以“标本缓急,消补兼施”为原则。“消”指运用活血化瘀、祛痰、消食导滞之法消散癥块,控制子宫肌瘤生长,常选用丹参、橘核、枳实、半夏、布渣叶之类,行气活血,化痰消癥,控制子宫肌瘤增长与安胎固本并举[9]。刘家湘在治疗肿瘤疾病时提出,首先辨明机体当前邪正虚实的状况,以便决定施行攻补的时机及攻补的力度等细则。其次要分清患者体质的阴阳虚实,辨清脏腑阴阳气血之盛衰。最后对于邪实的性质,也应辨清痰凝、毒聚、气滞、血瘀之不同,分别施以软坚散结、清热解毒、理气活血的治法,使聚结之邪气得以消散,人体之正气得以恢复[10]。

4 结语

1948年,世界卫生组织提出,医疗不仅是单纯治疗疾病,还包括心理状态与社会适应性良好,这就需要调整患者的身心状态,将患者机体调适至阴阳动态平衡、身心和谐的状态。现代适应医学认为,人体对某些疾病可产生某种适应性,即使身患疾病,但如果患者适应了这种状态就无需过多干预。患者的适应状态实质上是一种新的“阴阳平衡”状态[11]。2009年,Nature杂志刊文提出了“与其消灭肿瘤,不如控制肿瘤”的观点,汤钊猷院士也表明,应将“抗癌战”改名为“控癌战”,这表明,现代对于部分疾病不再坚持治愈是治疗最终目标的观念。从另一个角度看“衰其太半而止”即为,将邪势控制后,与不能完全治愈的疾病共同和谐相处,将机体调整成已病后的阴阳平衡状态,也属于一种姑息治疗原则,这也是一种个体化的治疗手段,其应用前景与创新发展的空间广阔。

但似乎“衰其太半而止”的“太半”令人难以掌握,由攻邪转为扶正为主的时机为何时,攻邪的度又该如何控制,均是临床上棘手且难以解决的问题,很多时候仅可靠丰富的临床经验加以辨治,因疾病变化多端,病情进展千变万化,很多标准难以确立,更多依据医者的观察判断,这更须精读经典,勤于临床,广阅病例,善于总结,方可熟能生巧。