阮诗玮经验方医话四则

2021-12-04杨运劼阮诗玮

亚太传统医药 2021年11期

杨运劼,周楚,阮诗玮

(1.福建中医药大学,福建福州350108;2.宁德师范学院附属宁德市医院,福建宁德352100;3.福建中医药大学附属人民医院,福建福州350004)

阮诗玮是福建省名中医,尤擅长肾脏病诊治。阮教授从医近四十载,探索形成了以病理为基础,以证候为先导,根据体质不同,时令变化,辨病与辨证相结合的肾脏病诊疗体系。临证以“六看”理论贯穿始终,综合运用三焦、四层(卫气营血)、六经、脏腑、正邪辨证等法,以了解疾病的动态演变及病机转化的诊疗思路。阮教授博览群书,衷中参西,在中医药辨证论治的基础上,理法方药一脉相承,自创经验方治疗肾脏相关疾病,验之于临床,常有良好疗效。现将阮教授治疗紫癜性肾病、糖尿病肾病、痛风性肾病、红斑狼疮性肾病的经验方介绍于下,以飨同道。

1 紫癜邪热营血伏,紫茜宁血功效彰

紫癜性肾炎是常见的继发于过敏性紫癜的肾脏损害,临床表现以反复皮肤紫癜、肉眼或镜下血尿为主,同时可伴有蛋白尿、浮肿、高血压等表现,重者可发展为慢性肾功能不全[1]。西医治疗主要以小剂量激素联合免疫抑制剂等,但疗效不稳定,有一定的不良反应。中医药治疗紫癜性肾炎的疗效较为稳定,无明显毒副作用[2]。紫癜肾在中医属“血证”范畴。多缘于情志内伤,嗜食辛辣炙煿之品,或因素体燥红之质,阴虚火旺之体,感受外邪,邪毒入于血分,血热炽盛,泛溢肌肤,故全身皮肤黏膜紫癜,双下肢明显。唐容川在《血证论》中明确提出了“补血、止血、消瘀、宁血”的治疗原则。阮教授根据温病三焦四层(卫气营血)辨证纲领,认为其病位多在下焦营血分,基本病机为热毒伏于营血,治宜清热凉血、解毒透营,方用自拟紫茜宁血汤加减。该方由紫草、茜草或茜草炭、生地黄、赤芍、白芍、牡丹皮、地骨皮、鬼箭羽、牛膝、白茅根组成[3]。方中紫草、茜草入血分,为清热凉血之要药,二药合用,凉血而不伤正,止血而不留瘀,用之为君。生地黄、地骨皮凉血存阴,二者同用,清肾中虚火,补亏竭癸水,是仿傅青主“两地汤”之意,是以为臣。赤芍、丹皮凉血止血,活血散瘀,再加白芍,增强柔肝活血之能,是仿《千金》犀角地黄汤之意,共同为佐。牛膝可补益肝肾,引血下行,使血循常道,不再外溢。鬼箭羽破陈血,通经络,亦有解毒之效,白茅根味甘寒,《神农本草经》谓之:“主劳伤虚羸,补中益气,除瘀血,血闭寒热,利小便。”其具通关逐瘀、养阴生津、透发表里郁热之功效,三药合用,是为佐使。以上方药,均遵叶天士“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”之旨,组方严丝合缝,与下焦血热亢盛伤阴之病机一拍即合。临床用之,疗效显著。

如曾治一患儿,严某某,女,9岁,2020年11月7日就诊。家属代诉2年前发现双下肢皮肤散在瘀点,伴腹痛、呕吐,呕吐物兼夹少量血丝,遂至泉州儿童医院就诊,查尿常规提示隐血2+,红细胞38.7个/μL,诊断为“紫癜性肾炎”,予“西米替丁、氯雷他定、碳酸钙D3、甲强龙”等抗过敏、消炎等对症处理,上述症状稍有好转。2年来患儿病情反复,性质基本同前,至多家医院就诊,查尿常规提示蛋白波动在+~++,隐血波动在+~+++。予口服提高免疫力、消炎、降尿蛋白等药物未见改善。辰下:双下肢皮肤可见散在瘀点,纳寐尚可,小便调,大便质软成形。舌尖红,舌面散在点刺,苔薄白,脉数。辅助检查:(2019年12月4日,北京儿童医院)肾穿刺活检:符合过敏性紫癜肾(局灶增生型)LSKD分型:IIIa型。(2020年11月2日,泉州市儿童医院)左肾静脉彩超:胡桃夹现象(+)。(2020年11月7日,福建省人民医院)尿常规:隐血:3+,红细胞:40.9个/μL,鳞状上皮细胞:7.920 0个,黏液丝:15.1个/μL。西医诊断:紫癜性肾病;中医诊断:血证,辨为热伏营血,毒热内扰证,方拟紫茜宁血汤合四物汤加减,处方:紫草10g、茜草10g、当归6 g、生地黄10g、川芎5g、赤芍10g、白芍10g、炒荆芥5g、蒺藜10g、车前草10g、牛蒡子10g、甘草3g、黄芩5g。21剂,水煎服,每日1剂,早晚各服1次。二诊,患儿双下肢瘀点较前好转,近日不慎外感,鼻塞流涕,咽部不适,舌尖红,苔稍腻,脉滑数。改予麻黄连翘赤小豆汤加减。处方:麻黄3 g、连翘12 g、赤小豆12g、杏仁3g、桑白皮6g、甘草3g、薄荷5g、荷叶5g、炒栀子3g、桔梗3g、牛蒡子10g、蝉蜕5g。7剂,水煎服。三诊,患儿外感已愈,双下肢瘀点较前相仿。辅助检查:(2020年12月24日,泉州市中医院)尿常规:隐血:1+,红细胞26.8个/μL。守上方加紫草6g、茜草6g。14剂。后随访患儿,皮肤瘀点近乎消退,复查尿隐血及红细胞等指标均控制良好。

患儿痼邪内伏,深入营血,故见皮肤散在瘀点。病在下焦,故双下肢密布。因患儿素体阳旺,阴液未损,故予紫茜宁血汤去地骨皮、白茅根;病虽位下焦,然病情尚轻,正气未伤,毒邪不重,故去鬼箭羽之解毒,牛膝之补益,加当归、川芎以代丹皮,合四物汤之意,补血养血,以防血行瘀滞。炒荆芥祛血中伏风,白蒺藜祛在表风邪,一内一外,疏邪从腠理而出。车前草导邪从小便而出,分消走泄,给邪气以出路。黄芩、牛蒡子清解余热。二诊考虑湿毒蕴表之象显著,予改麻黄连翘赤小豆汤以遵伤寒“先表后里”之法。后继守前方以调理善后。紫癜肾虽为热毒伏于营血之基本病机,然应综合“六看”,不同个体须根据兼见证候、新病痼疾、主导病机之异,施以不同方药,并斡旋祛邪扶正之分量及透表清里之力度。总之,玄妙之处在于意会,用方当以平为期,即“致中和”也。

2 糖肾阴亏燥湿困,益肾降糖浊热消

糖尿病肾病是糖尿病血糖控制不良引起的一种最常见的微血管并发症,也是糖尿病患者的主要致死原因。该病防治率低,预后差,临床除降糖、降压、抗凝、控制血脂等手段外[4],仍缺乏专门治疗糖尿病肾病的方法,严重影响患者的生存质量。近年来,中医药治疗该病取得了一定进展,但具体机制仍不明确。糖尿病肾病属中医“消渴”范畴,阴虚为本、燥热为标的病机为历代医家公认。该病发生,或因多食肥甘厚腻之品,或因素体腻滞之质,肥者令人内热,甘者令人中满,湿浊蕴热,暗耗阴精,三焦气化功能失调,在上则见口渴,在中则见饥而欲食,在下则见小便频数。阮教授认为糖尿病肾病主要病位在肝脾肾,病机以气阴两虚为主,其发病早中期多以肝肾阴虚,燥湿相困为主,久病呈现气阴两虚为本,湿热浊毒痰瘀为标的临床特点[5]。自创“益肾降糖汤”,不论是糖尿病肾病发病早期或是中晚期,均有良好疗效。该方由枸杞子、佩兰、僵蚕、马齿苋、山药等组成。方中佩兰为消脾瘅之要药,其气味芳香,化湿和中;僵蚕为风药,擅胜湿浊。二药轻灵透达,俾一身气机流畅,痰瘀浊毒自消。马齿苋清热利湿解毒,为治标之品。山药入中焦补脾阴,枸杞子入下焦固肾阴,二药滋养先后天之本,补秘阴精,为治本之物。纵观全方,芳化燥湿而不伤阴,补益脾肾而不恋邪,针对糖尿病肾病气阴亏虚为本、湿浊痰瘀为标之病机,恰如其分。

如曾治一患者,林某某,男,50岁,2020年11月7日就诊,8月前体检发现血糖升高,诊断为2型糖尿病。予“二甲双胍、胰岛素”降糖,空腹血糖波动在7~9 mmol/L,餐后2 h血糖仍波动在12~15 mmol/L。3月余前患者出现手足麻木、肢末发凉,伴见肉眼血尿。于当地医院诊断为糖尿病肾病。既往膀胱癌病史5月余,已行手术切除,目前仍处于化疗阶段。辰下:神疲乏力,尿频急伴尿道口涩痛,排便时腹中窘迫,里急后重,便后缓解。大便稀溏,勃起障碍,性生活差。头晕,呈昏蒙感,行走时感脚踩棉花,手足麻木,伴肢末冰冷感,夜间足部易痉挛。胃纳可,夜寐欠安。舌红,边有齿痕,苔薄白而少,中有裂纹,脉沉细弦。辅助检查:(2020年3月29日,福建省协和医院)尿常规:红细胞:6 092.6个/μL,1 096.7个/HP。尿糖4+,蛋白1+,尿胆红素2+,尿红细胞3+。西医诊断:糖尿病肾病;中医诊断:消渴,辨为浊毒湿蕴,气阴两伤证。治宜化湿泄浊,补益脾肾,方以益肾降糖汤合芍药甘草汤加减,处方:枸杞子15 g、佩兰6g、马齿苋15 g、山药30 g、僵蚕10 g、蛇舌草15g、半枝莲15 g、甘草3 g、赤芍15 g、白芍15 g、王不留行15 g、太子参30 g、夜交藤15 g。21剂,水煎服,每日1剂,早晚各服1次。二诊,患者上述症状改善,空腹血糖波动在6.5 mmol/L左右,餐后2h血糖波动在9~11mmol/L,予守方续服,并坚持化疗。随访至今,复查膀胱肿瘤病灶较前缩小,血糖指标控制理想。

患者病情虚实寒热错杂,然不外乎标本二端。标责之浊毒蕴结,湿浊内扰,随气机升降,上冲清窍,故见头晕,脚踩棉花感;下攻魄门,故大便里急后重,腹部窘迫。病患膀胱癌术后,本责之脾肾不足,气阴两虚。肾元不足,故性生活冷淡,勃起障碍;脾土虚馁,故大便稀溏。阴血不足,则足部夜间痉挛,手足麻木伴四末冰冷。故遣方用药以益肾降糖汤为主,配合芍药甘草汤养阴生津,柔肝缓急;太子参补气养阴,蛇舌草、半枝莲清解癌毒,夜交藤活络化瘀,交通阴阳,王不留行解痉通络。本案辨证用方,辨病用药,二者结合,疗效倍增。

3 湿热瘀阻痛风肾,蠲痹通络盐肤效

痛风性肾病又称尿酸性肾病,是由于人体嘌呤代谢紊乱引起体内血清尿酸升高,尿酸盐结晶沉积在肾脏组织引起肾脏损害的一组临床综合征。高尿酸血症是痛风性肾病的发病基础,研究表明高尿酸血症可经过炎症、损伤内皮功能、氧化应激、RAS系统的激活,环氧化酶2系统激活等损伤肾脏[6]。中医药在防治本病早期损害及延缓其进展方面具有一定优势。痛风肾属“痹症”范畴,“湿、热、瘀”为该病发病之关键病理因素。该病之发生多因恣食肥甘厚味,啖腥食膻,致气血运行不畅,酿生痰湿,瘀浊内阻,痰瘀互结,痹阻关节,不通则痛。若素体燥红质或腻滞质者,从阳化热,遂成湿热之患;若素体倦晄质或迟冷质者,从阴化寒,遂成寒湿之患,均以全身多关节酸疼为临床表现。阮教授认为该病以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻筋脉骨节为基本病机,初起以邪实为主,表现为关节红肿热痛;久病多损伤肝肾,表现为肌肤麻木不仁,呈本虚标实之病象。阮教授临证诊治该病,运用自拟盐肤木汤,并根据患者所属疾病阶段,施以相应加减用药。该方由盐肤木、秦艽、豨莶草、土茯苓、威灵仙、防己、防风、车前草、生地黄、甘草组成[7]。方中盐肤木气寒,味酸而咸,入脾、肾二经,具有祛风湿、消肿痛之功,用以为君药。土茯苓、威灵仙泄浊化瘀,清热利湿,车前草利尿渗湿,导邪从小便而出,用之为臣药。秦艽、豨莶草祛风除湿清热,防风、防己散风泻湿,轻清宣扬,散邪从肌腠而解,共同为佐药。生地黄凉血除热,养阴生津,一防诸辛散药温燥伤阴,二因痛风久病羁留血脉,用之可凉血除痹,通络化瘀,领上药入血分。甘草调和诸药,共为佐使之功。灵活运用本方,皆可应手取效。

如曾治一患者,詹某某,男,38岁,2020年12月26日就诊,既往痛风肾病史多年。

每遇天气变化则反复关节疼痛。近日因血尿酸控制不佳,关节疼痛加剧就诊。来诊时倚杖而入,步履蹒跚。辰下:双下肢足趾关节酸疼不适,伴行走不利,双手皮肤泛红,纳可,夜寐欠安,二便调。舌红苔黄厚腻,脉沉细。辅助检查:(2020年12月26日,福建省人民医院)肾功能:尿素氮:3.58 mmol/L,肌酐:78.1μmol/L,尿酸:508.5μmol/L,胱抑素C:1.40 mg/L,GFR:80.8 m L/min。尿常规:蛋白:微量,隐血:微量,红细胞:12.2个/μL,2.2个/HP。西医诊断:痛风性肾病;中医诊断:痹症,辨为湿热内蕴,浊邪瘀痹证,治宜蠲痹除湿,清热泄浊,方拟盐肤木汤合芍药甘草汤加减,处方:生地黄30 g、秦艽15 g、防风10 g、防己12 g、土茯苓15 g、盐肤木15 g、车前草15 g、威灵仙6 g、赤芍15 g、白芍15 g、甘草3 g。28剂,水煎服。二诊复查血尿酸指标较前下降,来诊时已不需倚杖而行。后随访关节酸疼偶有发作,频次大为降低。

纵观本案,观其舌脉,乃湿热浊蕴、瘀血阻络之病象,故选用自拟盐肤木汤以预培其损,先安未受邪之地。方中合芍药甘草汤以加强柔肝活血之功效。该案遵循发时治标、缓则治本的原则,严格遵守饮食禁忌,重视药后防护,以免瘥后复发。

4 狼疮热毒气阴伤,解毒健肾四草疗

系统性红斑狼疮是一种累及肾脏等多系统的自身免疫性疾病,其中38.3%的患者可发展为狼疮性肾炎[8]。目前,狼疮性肾炎尚无特效药,临床多采用糖皮质激素、免疫抑制剂等控制病情,预防肾衰竭[9]。中医药理论认为该病属本虚标实之证候,本虚以肾虚为病变基础,标实以热毒、风毒、湿热、瘀血等为病机关键。该病是因素体燥红之质,或屡用激素强阳之品,或起居失于调摄,致阴精本亏,虚火上炎。久之蕴而成毒,遂成本虚标实之患。标实责之热、火、毒邪,本虚责之气、阴、精、血之耗伤。阮教授提出该病多存在热毒为患,热毒之发可因风热、湿热、阴虚生热等,或因脾肾之虚,湿浊难化;激素及细胞毒药物之使用亦可生毒。毒可耗气伤阴,久病入络而瘀血内停,进而衍生出该病的病理产物[10]。故治当清热解毒、滋阴补肾、佐以活血化瘀,方拟解毒健肾汤加减,该方由益母草、蛇舌草、鹿衔草、鱼腥草、金银花、半枝莲、褚实子、防己、太子参、麦冬、沙苑子、枸杞子组成。方中以四草(即益母草、蛇舌草、鹿衔草、鱼腥草)为核心药物,其中蛇舌草、鱼腥草清热利湿、解毒活血,鹿衔草滋补肾阴、祛风除湿,标本兼顾,使毒去而消遁无形。益母草活血通瘀、血水同调,针对毒邪所致机体失衡状态进行调整,共同为君药。臣以金银花、半枝莲加强清热解毒之功效,防己散风行湿以增添祛邪之力度。佐以太子参、麦冬健脾益气养阴,沙苑子、枸杞子滋肾补秘固精,从先后天入手,脾肾双补。总之,该病以毒邪为病变之关键,故方中选用解毒之圣品,以针锋相对,挫败病势。

如曾治一患者,任某某,女,28岁,2019年2月23日就诊,因反复颜面及双下肢浮肿1年余,伴两颧潮红、脱发、关节酸痛,至当地医院诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”,予免疫抑制剂、激素冲击等对症处理,症状未见缓解。辰下:精神疲倦,全身浮肿,颜面部泛红,痤疮满布,皮肤散在瘀斑,全身酸痛乏力,以膝关节为甚。口干,偶有口苦,纳差,寐欠安,小便泡沫量多,大便调。平素月经量少,色暗红,有血块,无痛经。舌暗红,苔黄腻,脉细弦。辅助检查:(2018年10月24日,中国人民解放军联勤保障部队第九○○医院)肾功能:尿酸:217.5μmol/L,肌酐:55.0μmol/L,尿素氮:2.1 mmol/L。(2019年11月10日,福建省人民医院)尿常规:蛋白:阴性,隐血:阴性,尿白细胞:1+。西医诊断:狼疮性肾病;中医诊断:红蝴蝶疮,辨为热毒湿瘀,气阴两亏证,治宜清热利湿、解毒活血、益气养阴。方以解毒健肾汤合四物汤加减,处方:鱼腥草15 g、蛇舌草15 g、鹿衔草15 g、益母草15g、紫草15 g、茜草炭15 g、当归10 g、生地黄15 g、赤芍15g、白芍15g、川芎6 g、威灵仙10 g。21剂,水煎服,每日1剂,早晚各服1次。1年来患者定期复诊,坚持服用激素药物,并逐减剂量,其余诸症平复,病情稳定。

患者正值四七之年,当筋骨坚,发长极,身体盛壮,此气血旺盛之时,然阳旺则阴血不能制其约,久而蕴结成毒,上冲头面,燔灼血脉,故颜面泛红、痤疮满布、口干,炼液为痰,津液不能循其常道,故水肿、月经量少,湿热毒蕴,下注膀胱,故小便泡沫量多;热毒壅盛,耗伤气阴,故精神疲倦,全身酸楚,因而遣上方独取“四草”以奏奇效。妇人以血为本,故用四物汤以养血活血固护根基。赤白芍同用以加强活血通络之功。紫草、茜草凉血化瘀,威灵仙泄湿利浊。本案热毒、湿浊、瘀血为标,以毒为主;气阴亏虚,血气不足为本。该方组方严谨,配伍精妙,是为对应之方剂。