从厥阴论治卵巢囊肿初探

何美秀，牛晓梅，彭卫东

(1. 四川省遂宁市第一人民医院，四川 遂宁 629000；2. 四川省自贡市中医医院，四川 自贡 643000；3. 成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000)

卵巢囊肿是生长于卵巢的良性肿瘤，临床多表现为一侧卵巢增大，也可为双侧，早期常无明显自觉症状，多在妇科检查时发现。囊肿较大时可出现下腹部胀痛、月经紊乱等症，病灶较大，长期不愈者，有发生卵巢囊肿蒂扭转、囊肿破裂、继发感染甚至恶变的可能[1]。近年来卵巢囊肿发病率高达3.7%[2]，严重影响患者的身心健康。中医古籍无卵巢囊肿之名，在“癥瘕”“肠覃”等病症中可散见记载，归于中医妇科学“癥瘕”范畴。对于本病的治疗目前首选腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，但卵巢囊肿剥除术后，患者血清抗缪勒管激素、抑制素B水平较术前明显降低，提示卵巢储备功能在卵巢囊肿剥除术后下降明显[3]。彭卫东教授是成都中医药大学硕士生导师，全国第四批老中医药专家杨家林教授学术经验继承人，四川省名中医，四川省中医药管理局第五批学术技术带头人，彭师认为卵巢囊肿从多方面可辨属厥阴病，应用厥阴病的辨证论治思路组方，治疗卵巢囊肿常取得良效，现分条阐述于下。

1 卵巢囊肿辨属厥阴病的理论依据

1.1厥阴病位与卵巢囊肿 著名经方家胡希恕[4]认为：“病位不出表、里、半表半里；病性包括正气盛的阳性证和正气虚的阴性证。若病邪集中反应于里之外、表之内—胸腹腔间的脏腑，便称为半表半里证，属阳的就叫少阳病，属阴的就叫厥阴病。”彭师认为卵巢位于盆腔内，属于病位半表半里，且癥瘕(卵巢囊肿)为正气不足、脏腑功能失调，外邪与内生病理产物相搏结，停聚于小腹，日积月累而成。如张景岳所云:“然瘕聚之证，使果气强力健，则流行不息，又何瘕聚之有? 惟正气不行，而后邪气得聚。”故卵巢囊肿多属半表半里阴证，即厥阴。

1.2厥阴本脏与卵巢囊肿 肝为厥阴本脏，妇人以血为本，肝为藏血之脏，司血海，具有储藏血液和调节血量的生理功能。肝为刚脏，主疏泄，对人体气机的疏通、畅达和升发起着重要作用。气为血之帅，血为气之母，肝气畅达则血脉流通。若肝气郁结或经期感受风寒，凝滞气血，使血行受阻，气聚血凝，气血互结于肝经循行之少腹，积久而成结块，则发为癥瘕，即现代医学谓之卵巢囊肿[5]。《景岳全书·妇人规》亦曰: “其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留……留滞日积而渐以成癥矣。”因此，彭师认为肝之疏泄、藏血功能失常是卵巢囊肿发病的重要机制，故应辨属厥阴。

1.3足厥阴肝经与卵巢囊肿 《灵枢·经脉》载：“足厥阴肝经起于足大趾上丛毛部(大墩)，上沿足跗到内踝前，上经膝、股内侧，入阴毛中，环绕阴器，达小腹。”足厥阴肝经通过横膈，流注于肺，交太阴而通三阴经，交阳明而通三阳经，上出额部交督脉而通奇经八脉[6]，可谓交通阴阳，循行面广。故肝经气机的疏通、宣散、条畅，可以调节全身气机以及机体的气血津液的正常运行，进而影响到人体物质代谢、情绪变化、神经活动、内分泌等一系列活动。任应秋教授也提出“凡病之气结、血凝、积聚、痞满等，都和肝气不畅有关[7]”。《灵枢集注·厥论》：“厥阴肝经主血。”肝经疏调血液主要是调节血的分布、调节血的运行。血液运行的变化通过肝经的调节，始终保持与机体需求相适应。若肝经经气不畅，肝失疏泄，气机阻滞，则肝经主血功能失常，血液运行不畅，气滞血凝,气血互结于肝经循行之少腹，日积月累而成结块,发为癥瘕(卵巢囊肿)。因此，肝经经气不畅可致卵巢囊肿的发生，故辨属厥阴。

1.4厥阴与冲任二脉及卵巢囊肿 《灵枢》载：“冲、任二脉皆起于小腹内，下出会阴部，任脉向前上行经阴毛部，沿前正中线上行，经关元等穴，上达咽喉部，再上行环绕唇口，经面部进入目眶下。冲脉其浮而外者，循腹右上行，会于咽喉，别而络唇口。”冲任为病可致妇人癥瘕，如《难经·二十九难》载: “任之为病，其内苦结，男子为七疝，女子为癥聚。”《脉经》言：“脉来中央坚实，径至关者，冲脉也。动苦少腹痛，上抢心，有癥瘕。”足厥阴肝经与冲任二脉关系极为密切。任脉于中极、关元穴与足厥阴肝经交会，并在咽喉、口唇、目系、毛际、少腹等多处与足厥阴相互联络，其脉气互交并影响[8]。冲任二脉皆出于会阴，而足厥阴肝经绕阴器而束利宗筋。肝脉过阴器，协调冲任。赵养葵曰“冲任起于胞中，男子以藏精，女子以系胞”。肝为藏血之脉，调节血量，以维持各脏腑经络的功能活动，而余血方可下注血海使冲脉盛满。肝主疏泄功能正常则肝气条达，气机舒畅，经脉和利，任脉才能流通，胞宫得养，经候如常，胎孕有期。故足厥阴肝经与冲任二脉互为沟通，冲任二脉的通盛也离不开肝的调节。若肝疏泄失常，肝气不畅，经脉失和，则冲任为病，同时薛立斋亦云“凡治胎产诸病，从厥阴经论之”，故卵巢囊肿应辨属厥阴。

2 卵巢囊肿与寒热错杂的厥阴病机

卵巢囊肿多与长期、慢性盆腔感染有关，临床多伴见盆腔炎、月经紊乱等一系列症状，感染会引起上皮炎性增生、渗出、包裹等一系列病理变化，从而形成卵巢囊肿[1]。临床上多表现为下腹疼痛，白带增多、色黄、有异味，常伴见腰酸、四肢不温、口干、心烦不宁、精神抑郁、胸闷不舒等症状，妇检常见下腹一侧或双侧触及肿块，囊性，表面光滑。彭师认为卵巢囊肿病程长，久病多虚，患者正气不足，其证或由经期产后外受风寒，或内伤生冷，或恚怒伤肝，凝滞气血，使血行受阻，气血互结于肝经循行之少腹，积久而成结块,发为癥瘕(卵巢囊肿)，进而加重肝经气机郁结，则见精神抑郁、胸闷不舒等症；寒凝气滞则阳气被郁，阳气不得外出行于周身，则四末不得温；若阴寒压迫，阳郁日久而化热，集中于局部而发，则见下腹痛、腰酸，白带增多、色黄、有异味，口干、心烦不宁等症，出现寒热错杂证，这一点与半表半里阴证的厥阴病极为相似。

3 治疗原则

彭师基于对卵巢囊肿从厥阴论治的认识，结合“谨察阴阳所在而调之，以平为期”、“留者攻之，结者散之”的原则，以及张景岳“妇人久癥宿痞，脾肾必亏”的观点，提出攻邪之时以寒温并用、活血化瘀、消癥散结为法，联合下腹部中药蒜泥封包、穴位点按疗法；邪去之后施以养正顾正、调补脾肾的治疗方案。

4 内外并施

4.1内服方，分期论治 彭师考虑到“妇人素性易忧郁，以肝为先天，以血为本”的体质特点，应用厥阴病的辨证论治思路，攻邪之时，选用自拟消癥方加减为主方：柴胡20 g、桂枝15 g、干姜15 g、黄芩15 g、牡蛎30 g、法半夏15 g、川红花15 g、川牛膝20 g、川桃仁15 g、三棱15 g、莪术15 g、苏木20 g、五灵脂20 g、蒲黄20 g、香附20 g、茯苓30 g。用法：每剂药煎3次，熬制600 mL，每次100 mL，每日3次。方中柴胡辛散苦泄，性善调达肝气、疏肝解郁，主心腹去饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。桂枝辛散温通，既能温散血中之寒凝，又可宣导活血药物，以增强化瘀止痛之效；干姜辛热，主入中焦，《本草备要》谓其“去脏腑沉寒痼冷，能去恶生新”。黄芩苦能燥湿，寒能清热，通治一切湿热；牡蛎咸寒，以软坚化痰，消瘰疬结核、老血疝瘕。法半夏辛温而燥，功善消心下急痛坚痞。以上六味相伍，寒热平调，辛开苦降，消癥散结，共为全方之君药。臣以红花、川牛膝、桃仁活血通经、祛瘀消癥；三棱、莪术辛散温通，既入血分，又入气分，既能破血散瘀，又能行气止痛，善治老癖癥瘕积聚结块；苏木以活血散瘀、消肿止痛；上六味共为全方之臣药，以助君药化瘀消癥。五灵脂、蒲黄活血化瘀止痛；香附辛散苦泄，善于疏肝理气、调经止痛；茯苓甘淡性平，利水渗湿以祛痰，可助消癥之功，且能健脾益气，均为佐药。诸药合用，共奏寒温并用、活血化瘀、消癥散结之功。兼热甚者，酌加黄连、败酱草以清热解毒；兼寒甚者，酌加小茴香、肉桂以温经散寒；兼血瘀甚者，加乳香、没药、地鳖虫以活血化瘀。邪去之后，辨证选用补益脾肾之剂，以养正顾正，调理脏腑。

4.2外治法，直驱病所 中药蒜泥封包是一种透皮给药的方式，通过蒜泥和药物局部应用较强的刺激性，透过皮肤，对穴位的刺激，增强局部血液循环，促进药物渗透吸收，直达病所，又避免了一些药物损伤脾胃之弊端，是中医特色疗法之一。中医认为大蒜辛温，具有解毒杀虫、消肿、化癥之功，《本草纲目》记载“大蒜其气熏烈，能去寒湿，辟邪恶，消痈肿，化癥积肉食”。现代药理研究大蒜含有多种挥发成分，外用可促进皮肤血液循环，具有抗病原微生物、抗肿瘤的作用[9]。采用自拟消癥散结外用方打粉外敷下腹部。处方：三棱、莪术、苏木、大血藤、醋乳香、醋没药、薄荷各60 g，丹参、赤芍、青皮、川牛膝、红花、苍术、白芷各30 g。诸药合用，共奏寒温并用、活血化瘀、消癥散结之功。用法：上述诸药打成细粉，每次将250 g中药粉加入蒜泥200 g中拌匀后装入布袋，随后放于下腹部外敷，下腹部与药袋之间间隔凡士林纱布1张，每次12 h，1次/d。穴位点按疗法，操作方法：患者仰卧，暴露下腹部。在关元、气海、子宫、局部阿是穴行点按手法，以受试者酸胀为度，每穴点按2 min，每日1次。关元、气海为任脉要穴，《针灸大成》载“关元主冷气结块痛……脐下结血，状如覆杯”、“气海主癥瘕结块，状如覆杯”。子宫穴为经外奇穴，能调经理气，为妇科经验穴[10]。局部阿是穴则选择体表的压痛点。点按以上穴位可达到疏通经络、行气活血、消癥散结之功。

5 典型案例

患者，女，40岁，已婚，2019 年 5月21就诊。患者检查发现右附件包块1年余，腰腹疼痛1周余。诊见：下腹部胀痛及腰骶部酸胀不适，劳累后加重，时感肢软乏力，白带量多、色黄、有异味，易生闷气，纳欠佳，眠可，口干，无口苦，四肢不温，大便可，夜尿1～2次，苔黄腻，脉沉细。末次月经2019年4月30日，5 d净，月经量中，色暗红，多血块，月经第1天伴有下腹坠胀疼痛。4年前于我院行“左输卵管脓肿切除术”，从未受孕，不孕病史10余年。妇检：外阴(-)，阴道畅，黏膜稍充血，分泌物量多、色黄；宫颈常大、光滑，有举摆痛；子宫前位、活动可、轻压痛，右附件区扪及约5 cm×4 cm大小囊性包块，活动欠佳、轻压痛，左附件区未扪及异常。2019年5月15日我院腹部彩超示:子宫内膜双层厚约0.5 cm；右侧附件区探及一大小约4.9 cm×3.7 cm的囊性回声，壁薄，内透声欠佳，可见少许细带状回声漂浮；左侧附件区探及一大小约1.5 cm的囊性回声。入院查血常规、CA125、CA199、AFP、CEA均未见异常。建议手术，患者拒绝。中医诊断:癥瘕(卵巢囊肿)-寒热错杂证。治法：寒温并用、活血化瘀、消癥散结。内服方：自拟消癥方加减。处方：柴胡20 g、桂枝15 g、干姜15 g、黄芩15 g、牡蛎30 g、法半夏15 g、川红花15 g、川牛膝20 g、川桃仁15 g、三棱15 g、莪术15 g、苏木20 g、香附20 g、茯苓30 g、延胡索25 g、益智仁20 g、天花粉15 g、败酱草15 g。4剂，每剂药煎3次，煎制600 mL，每次100 mL，每日3次，三餐后20 min温服。同时配合中药封包每日1次、穴位(关元、气海、子宫)点按疗法每日1次。服药8 d后(5月29日)患者自觉下腹部胀痛及腰骶部酸胀明显减轻，四肢不温稍缓解，白带正常，无口干，夜尿1次。处方：前方去天花粉，加五灵脂20 g以活血化瘀，3剂，服法同前。服药6 d(6月4日)后患者诉现无下腹痛及腰酸，四肢不温改善明显，彩超示:子宫内膜双层厚约0.7 cm;右侧附件区探及一大小约3.1 cm×2.8 cm的无回声，周边可见宽约0.5 cm的液性暗区环绕，壁稍厚，内透声欠佳，其内可见条状稍高回声呈网格状分布；左侧附件未见确切异常。治疗有效，卵巢包块缩小。处方：前方去败酱草、法半夏，加生蒲黄20 g、土鳖虫20 g以加强活血化瘀、消癥散结之效，5剂，服法同前。服药10 d后(6月15日)，患者纳眠可，二便调，手足温暖；复查彩超示:子宫内膜双层厚约0.8 cm。右侧卵巢可见，其内见一大小约1.7 cm×1.4 cm的无回声，形态规则，透声可(卵泡？)；患者卵巢囊肿消失，右卵巢无回声考虑卵泡，予办理出院。出院带药3剂，处方：党参20 g、茯苓30 g、炙甘草15 g、白术15 g、干姜10 g、砂仁10 g(后下)、杜仲15 g、续断15 g、菟丝子15 g、桑寄生15 g、五灵脂10 g、生蒲黄20 g、薏苡仁30 g、香附20 g，以养正顾正，调理脾肾。随访至今未复发。

6 结 语

彭师认为卵巢囊肿从多方面可辨属厥阴病，其形成乃日积月累而成，多见寒热错杂证。临床上应用厥阴病的辨证论治思路组方，同时考虑到“善治癥瘕者，应衰其大半而止，不可猛攻，以伤元气”的原则，故彭师提出攻邪之时以寒温并用、活血化瘀、消癥散结为法，联合下腹部中药蒜泥封包、穴位点按疗法；邪去之后以养正顾正，调补脾肾的治疗方案，疗效显著。既可使患者免受手术的痛苦、避免卵巢储备功能下降的风险，又可减轻患者经济压力，值得推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。