预防性动脉球囊阻断在胎盘植入性疾病中的应用研究进展▲

龙 禹 韦柳春

(广西医科大学第一附属医院，广西南宁市 530021)

【提要】 胎盘植入性疾病(PAS)孕妇在剖宫产时的最大风险是发生灾难性大出血。PAS孕妇术前预防性使用动脉球囊阻断，是否可以减少术中出血、降低子宫切除率仍存在争议。根据临床研究总结不同球囊阻断部位效果以及并发症，不推荐可疑PAS患者常规预防性使用动脉球囊阻断，术前充分评估和筛选病例，提高产前诊断准确性，加强手术操作止血技能，是改善妊娠结局的关键。

胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PAS)是一组胎盘异常黏附、侵入子宫肌层的疾病，分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入三种类型，其中胎盘植入和穿透性胎盘植入统称为重型PAS。当胎盘植入部位位于子宫前壁下段，植入面积较大、深度较深，甚至穿透浆膜层时，剖宫产手术面临最大的风险是发生灾难性大出血，导致子宫切除、周围器官损伤，严重者危及孕产妇生命。如何减少术中出血是目前治疗PAS的热点及难点，目前预防性动脉球囊阻断是国内胎盘植入剖宫产术中运用较多的手段之一。大多数文献报道术前动脉球囊阻断能明显减少凶险性前置胎盘伴胎盘植入的术中出血量，为有保留生育愿望的妇女创造条件。随着这项技术在临床上应用，也有不少学者提出两方面质疑[1]：首先，部分病例使用动脉球囊阻断未获得预期减少术中出血的效果，并且该项侵入性操作存在相关严重并发症风险；其次，使用该项操作技术增加了整体手术操作时间和住院费用、常规术前预防性放置动脉球囊存在医疗资源浪费等问题。现就PAS使用动脉球囊阻断的治疗进展作一综述。

1 球囊阻断部位的选择

术前预防性放置动脉球囊至目标血管，胎儿娩出后扩张球囊阻断血流，其目的一是避免胎儿娩出后发生难以控制的迅猛的大出血，实现减少术中出血；其二是保证术野清晰，降低损伤邻近器官风险。根据球囊阻断平面的不同，动脉球囊阻断可分为髂内动脉球囊阻断、髂总动脉球囊阻断及腹主动脉球囊阻断。

1.1 髂内动脉球囊阻断 最新的随机对照研究提示，髂内动脉球囊阻断不能减少术中出血。Chen等[2]将100例前置胎盘并产前怀疑PAS的孕妇分为髂内动脉球囊阻断组(50例)和非球囊阻断组(50例)，结果提示髂内动脉球囊阻断不能减少术中出血；Yu等[3]通过比较前置胎盘患者中20例髂内动脉球囊阻断和50例剖宫产对照，也得到相似的结果。Salim等[4]将27例产前怀疑PAS患者随机分成行髂内动脉阻断组(13例)和非球囊阻断组(14例)，同样提示髂内动脉球囊阻断无法减少出血量，在排除3例术中未诊断的PAS患者后，球囊组与非球囊阻断组的出血量及输血量同样差异无统计学意义。

Feng等[5]回顾PAS患者进行髂内动脉球囊阻断(30例)和非干预对照(11例)对比结果，认为髂内动脉球囊阻断并不能减少PAS患者行剖宫产术时的术中出血量。有研究[6]显示髂内动脉球囊阻断的止血作用仅限于胎盘粘连患者，其不能减少重型PAS患者出血量及子宫切除率。然而，徐婧等[7]对45例胎盘植入及3例穿透性胎盘植入进行回顾性研究，包括22例行髂内动脉球囊阻断和26例非干预对照，发现髂内动脉球囊阻断能减少产后出血率及术后输血率，但不能减少术中出血量及降低子宫切除率。为减少术中出血，Dai等[8]提出髂内动脉球囊阻断可联合垂体后叶素动脉灌注治疗。

以上三篇高质量的随机对照研究均提示髂内动脉球囊阻断并不能减少术中出血。但目前随机对照的研究较少，髂内动脉球囊阻断的治疗效果仍需更多的随机对照试验来验证。结合球囊相关并发症的风险，对PAS患者采用髂内动脉球囊阻断时应权衡利弊。

1.2 髂总动脉球囊阻断 关于PAS患者行髂总动脉球囊阻断的原始研究较少。Shahin等[9]收集Medkine、Embase和临床对照试验中心注册数据库中自成立至2017年7月的血管内介入治疗患者，在1 395例血管内介入治疗中仅有21例(1.5%)采用髂总动脉球囊阻断。现有的研究提示髂总动脉球囊阻断能有效减少出血。2017年，陈坤前等[10]对13例凶险性前置胎盘进行系列病例报道，其中8例产前诊断PAS，12例行髂总动脉球囊阻断和1例行腹主动脉球囊阻断，患者术中出血量为800～1 500 mL，且无一例子宫切除术。Ono等[11]分别比较PAS患者在剖宫产子宫切除时进行髂总动脉球囊阻断(29例)、髂内动脉结扎(15例)和非球囊阻断(13例)的术中出血量，髂总动脉球囊阻断术中出血量比另外两组明显降低。Sucu等[12]通过小样本的回顾性病例对照也得出类似结果。

虽然现有研究提示髂总动脉球囊阻断能减少术中出血，但局限于少数病例报道、回顾性病例对照研究，缺少随机对照试验。因此髂总动脉球囊阻断的疗效尚需学者们提供更多的证据。

1.3 腹主动脉球囊阻断 因PAS患者有丰富的侧支循环和异生血管且植入部位子宫肌层变薄，腹主动脉球囊阻断可以最大限度地阻断盆腔血流，故临床上使用腹主动脉球囊阻断较髂内动脉球囊阻断多。一些研究提示腹主动脉球囊阻断能减少术中输血。He等[13]从650篇关于剖宫产术中预防性腹主动脉球囊阻断治疗凶险性前置胎盘的文章中筛选出14篇随机对照试验文献，其中8篇文章关于凶险性前置胎盘合并PAS的研究，共获得PAS中297例腹主动脉球囊阻断和291例非球囊阻断，Meta分析提示腹主动脉球囊阻断能减少子宫切除率、术中出血及输血量。Chen等[14]通过Meta分析也得出同样观点。胡璐璐等[15]回顾166例凶险性前置胎盘伴PAS患者剖宫产术中采用腹主动脉球囊阻断，出血量中位数为700 mL，出血量显著减少。然而，Makary等[16]通过对1997年1月至2018年12月的Pubmed和Medline数据库进行系统回顾性研究，发现无充分数据表明动脉球囊阻断能有效减少PAS患者剖宫产术中失血量和输血量。

不同部位的阻断效果以及同样阻断部位在不同医疗机构有截然不同的结果，这与植入深度、面积，以及是否植入或穿透膀胱后壁密切相关。当植入较深，部位在子宫下段或宫颈时，来源于髂外动脉的膀胱上动脉也将参与该部位的供血，与盆壁和盆底静脉丛建立丰富的侧支循环。如果左侧卵巢动脉发自左肾动脉时，卵巢动脉不在腹主动脉球囊阻断区域，这也是影响腹主动脉球囊阻断效果的重要因素。尽管如此，面临严重胎盘植入的病例，许多产科医生仍选择腹主动脉球囊阻断。

2 不同球囊阻断的比较

Mei等[17]对紧急剖宫产子宫切除术的63例PAS患者进行分析，其中行髂内动脉球囊阻断17例、腹主动脉球囊阻断31例、单独行紧急子宫切除术15例，结果发现髂内动脉阻断对出血及输血量无影响，腹主动脉球囊阻断能显著减少出血及输血量，且止血效果优于髂内动脉阻断。然而，Mei等[18]比较PAS中74例腹主动脉球囊阻断和100例髂内动脉球囊阻断，两组在术中出血量和输血率方面比较，差异无统计学意义，但是在球囊植入时间、辐射剂量、手术时间及术后子宫动脉栓塞率方面，腹主动脉球囊阻断比髂内动脉球囊阻断更有优势。Peng等[19]对586例PAS进行回顾性分析，是目前PAS例数最多的原始研究，其中有腹主动脉组252例、髂总动脉组38例及未干预组组296例，结果髂总动脉组的失血量[(2 207.89±2 044.95)mL] 和输血量[(7.42±7.872)U] 分别比腹主动脉组失血量[(1 967.66±1 466.64)mL] 和输血量[(6.54±5.67)U] 多，但差异无统计学意义。Wei等[20]认为腹主动脉球囊阻断比髂内动脉球囊阻断在治疗穿透性胎盘植入方面更有效果。胡波等[21]对11篇病例对照研究进行Meta分析，其中有258例腹主动脉球囊阻断和211例髂内动脉球囊阻断，结果显示腹主动脉球囊阻断在术中出血量、子宫切除率方面优于双侧髂内动脉球囊阻断术。

因腹主动脉球囊阻断仅需一侧股动脉穿刺，腹主动脉球囊阻断的操作时间较少、辐射量较小，且腹主动脉球囊阻断的阻断平面高，尽可能地阻断了供应子宫的血流以减少术中出血。总之，腹主动脉球囊阻断治疗效果优于髂内动脉球囊阻断、髂总动脉球囊阻断。

当前的研究仍存在不足，表现为：(1)样本量较小，缺少前瞻性随机对照试验；(2)确诊PAS需根据术中诊断或病理诊断，研究者无法术前确认PAS患者，只能对产前怀疑PAS患者采取随机对照试验，存在产前后不一致而影响结果；(3)研究多为回顾性研究，且仅回顾整体PAS患者，缺少对不同PAS患者的分层分析，这是未来研究需要多加描述的方向；(4)临床手术止血操作不断发展，有个体性差异，可能导致妊娠结局的不同。

3 并发症及预防

血管内球囊阻断时间及压力不当可能导致缺血再灌注损伤、假性动脉瘤、假性动脉瘤破裂、动静脉瘘、血栓、神经损伤、穿刺部位血肿、动脉夹层、肾功能损伤、筋膜间室综合征等并发症[22]。因此应注意球囊阻断时间、阻断压力及选择合适直径的球囊，王妍等[23]推荐腹主动脉球囊阻断时间为30～60 min，间隔时间为10～15 min。球囊直径一般选择比测得的血管直径大1～2 mm，以及球囊压力需维持6个大气压[24]。张建好等[25]通过比较140例PAS患者不同球囊导管腹主动脉球囊阻断的血栓形成情况，结果显示Fogarty顺应性球囊导管比Atlas 扩张球囊导管更能降低髂股动脉血栓形成率。

4 小 结

综上所述，动脉球囊阻断能否减少PAS孕妇术中出血、降低子宫的切除率仍存在争议。既往国内外多数学者认为剖宫产术中动脉球囊阻断对PAS患者来说是一项安全有效的技术，但目前最新研究发现动脉球囊阻断并不能减少术中出血或者降低子宫切除率[16]。剖宫产术中动脉球囊阻断血管为下一步治疗措施提供了“时间窗”[26]，可避免短时迅猛的子宫出血，维持产妇血流动力学的稳定，并且有助于手术视野的清晰。但是动脉球囊阻断不能根本性解决产后出血的问题，球囊松弛后盆腔血供的恢复依然需要辅助其他的有效的保守止血方法，如压迫缝合、宫腔填塞、局部血管结扎等，甚至对严重植入的病例为避免剥离胎盘依然要采取直接切除子宫的方案。不同级别和不同区域医疗机构的治疗策略差异也是导致不同研究结果差异的主要原因之一。

因此，剖宫产术前需要提高产前PAS诊断，不推荐可疑PAS患者常规预防性使用球囊动脉阻断。已有学者[27]通过超声评分系统评估胎盘植入的类型来判断植入的严重程度，据此来决定是否采用球囊阻断以及指导手术方案的制定。因此，提高产前诊断的规范性和准确性，术前充分评估和筛选病例，加强手术操作止血技能，才是改善PAS妊娠结局的关键。