后房型无缝合人工晶状体巩膜内固定术的研究进展▲

韦乐强 范 俊

(柳州市红十字会医院眼科，广西柳州市 545001)

【提要】 后房型无缝合人工晶状体(IOL)巩膜内固定术是近年来发展的一种矫正无囊膜支持无晶状体眼的新方法，并发症发生率较低。该方法的入路方式包括经玻璃体视网膜入路、经巩膜入路、经结膜入路等。目前各种术式均已应用于临床，并且仍在不断改进。

对于先天性晶状体脱位、眼外伤致晶状体脱位、玻璃体切割术后无晶状体眼，以及白内障手术过程中前、后囊膜破裂导致囊袋支撑不足而不能正常植入后房型人工晶状体(intraocular lens，IOL)的患者，可通过植入前房型、虹膜夹型IOL等[1-2]。近年来，后房型IOL巩膜固定术得到不断的改进和创新，包括IOL巩膜缝线固定术、无缝合巩膜层间IOL襻固定术及生物胶IOL襻巩膜固定术[3-4]。巩膜缝线固定术虽有明显优势，但亦有技术难度大、晚期IOL脱位、与缝合相关的并发症等缺点[5-6]。无缝合固定术是较新的方法，它可将IOL襻固定在巩膜内，襻周围形成的瘢痕组织保证了IOL的稳定性[7]。现对后房型无缝合IOL巩膜固定术的研究进展作一综述。

1 经玻璃体入路行IOL植入术

Gabor等[8]首先报道了经玻璃体入路行IOL植入术术式，即在行玻璃体切割术后，用24G针头在角膜缘后1.5～2 mm的睫状沟处进行巩膜切开术，并在对应的180°对称点上做相同切口。用24G针头从这些巩膜切开点做2～3 mm长并平行于角膜缘的巩膜隧道，通过角膜切口注射三片式可折叠IOL，然后将每个襻取出并插入巩膜隧道内。该术式一出现便得到广泛应用。Scharioth等[9]对63例患者应用此技术，中期结果显示术后并发症较低。Prenner等[10]对这项技术进行改进，在行270°结膜切口后使用23G套管针代替24G针头做巩膜隧道，并应用于24例患者中，随访1年的结果显示，短期并发症(8%)有玻璃体出血、眼压升高(1眼)和眼压过低(1眼)，长期并发症有自发性IOL脱位(3眼)、虹膜夹持(1眼)、黄斑囊样水肿(1眼)，并建议关注该技术的长期稳定性[11]。安良宝等[12]采用23G玻璃体切割联合小切口无线结巩膜固定治疗9例IOL脱位，术后所有患者眼压均正常，眼底稳定，随访6～30个月，均无严重并发症。朱冬青等[13]采用25G针头通过睫状沟将IOL襻埋入巩膜隧道治疗27例各种原因引起的无晶状体眼，结果显示，除1例需加散光矫正外，其余IOL居中性均较好。术后随访5例发生IOL位置异常，多发生于外伤眼，可能与初期手术操作不熟练有关。林慧等[14]术中用两根29G针头分别在距角膜缘后2 mm的相对位置处做平行角膜缘的、长3.6 mm的巩膜层间隧道，将三片式IOL折叠后注入,晶状体襻与针头对接后进入巩膜层间隧道完成IOL固定。术后除1例出现持续性眼压升高外，近远期随访均未发现严重并发症和IOL偏位或倾斜。贺永宁等[15]和Walia等[16]的研究均显示无缝线巩膜层间IOL固定术更加微创、并发症更少。

2 经结膜入路行IOL植入术

经结膜入路行IOL植入术通过形成一个距角膜缘1.5 mm并平行于角膜缘的3 mm巩膜隧道来进入眼内空间，每侧有一个入口。在隧道准备过程中，使用23G或25G玻璃体切割套管针以一个平坦的角度(大约10°)经结膜进入巩膜，并预置微套管。然后取出套管针，将微套管留在原位。套管留在巩膜隧道内，通过这些套管进行玻璃体切割术，然后用23G或25G微套管穿过巩膜切口的镊子抓住通过透明角膜切口插入的三片式可折叠IOL的一个襻，襻与套管一起从眼睛中显现出来，对另一个襻重复这些步骤，从而将襻放置在巩膜内。最后用10-0尼龙缝线在襻部周围的巩膜隧道入口位置放置一条经结膜的安全缝线，并于术后1周移除缝线。有研究[17-18]比较了该技术在17只用24G针进行手术的眼睛和12只用锥状针进行手术的眼睛的效果，在24G针技术中有2只眼睛暂时性角膜水肿，2只眼睛眼压升高，2只眼睛结膜下出血，4只眼睛结膜撕裂。在锥状针技术中，有2只眼暂时性角膜水肿，1只眼眼压升高，2只眼结膜下出血，1只眼玻璃体少量积血。除了在24G针技术中需要更大范围的结膜切口外，两种方法的并发症相似。Abbey等[19]用该技术治疗15例患者，术后发现黄斑囊样水肿2眼、继发性青光眼1眼、玻璃体积血1眼、低眼压和脉络膜脱离2眼、可疑眼内炎1眼，能显著改善视力，降低并发症。该技术能使结膜受到的损伤较小，从而保存了大部分结膜用于以后的手术[17-21]。此外，因为结膜没有单独打开，没有进行烧灼，也没有形成巩膜瓣，手术时间较短，所以不存在烧灼相关的硬化软化的问题[22]。然而，该技术需要特定的工具，且经结膜路径增加了眼内炎和低眼压发生风险，虽然可以通过放置安全缝线防止这些并发症，确保术后早期IOL的稳定性[17-18]，但仍存在一定局限性。

3 经巩膜行无缝合IOL植入术

为了使IOL襻插入巩膜隧道变得更容易和更安全，Yamane等[23]在27G针的帮助下，对35只眼进行了板层无缝线巩膜内固定IOL植入术。首先要创建一个25G玻璃体切割术的切口，然后在打开结膜后进行平行于角膜缘的1.5 mm长的半层板层巩膜切口，再用27G针从这两个板层切口开始做两个1.5 mm长的巩膜隧道切口，然后用27G针通过巩膜切开术进入眼睛，从眼睛中取出两个襻件，并将襻件插入巩膜隧道1.5 mm，最后行周边虹膜切除术。术后，虹膜夹持率为8.6%，短暂性高眼压率为5.7%，黄斑囊样水肿率为2.9%。22G与24G针法相比，使用1.5 mm的巩膜切口可使IOL襻更容易插入巩膜隧道。然而，仅将1.5 mm的襻插入巩膜隧道可能不足以支撑IOL的长期稳定性[24]，故Ohta等[25]创建了“Y”形固定法，即在打开结膜后距角膜缘2 mm处做了两个“Y”形巩膜切口，彼此相对180°，并做了一个小三角形的巩膜瓣，然后，从平行于角膜缘的“Y”形切口的开口端形成巩膜隧道，将三片可折叠IOL注入前房，用25G镊子通过巩膜切口将襻外化。用镊子将襻插入巩膜隧道，并用8-0尼龙缝线固定在巩膜床上。之后，巩膜瓣和结膜用8-0聚肌动蛋白910缝线缝合。对采用该技术进行手术的40例44只眼进行回顾性评估，并与采用缝合巩膜固定进行IOL植入的36例40只眼患者进行比较，在接受手术的患者中“Y”形固定法中出现IOL脱位/倾斜5%、眼压升高9%、玻璃体积血6%、视网膜脱离2%；缝线固定组患者中，IOL脱位/倾斜占18%、眼压升高占13%、玻璃体积血占18%、黄斑囊样水肿占3%，视网膜脱离占3%。结果显示，固定组的并发症明显较少。该研究在巩膜瓣下用8-0尼龙缝线保持襻固定。然而，该缝线由不可吸收的材料制成，并且在手术后没有移除。因此，这种技术实际上是一种改良的缝合巩膜内后房IOL固定术[26]。Matsui等[27]报告一例患者在使用“Y”形固定法固定IOL 4个月后出现襻暴露，并认为这种并发症可能是由于手术技术差或巩膜脆弱造成的。

4 巩膜瓣纤维蛋白胶辅助的无缝合巩膜内固定IOL植入术

Agarwal等[28]描述了纤维蛋白胶辅助的无缝合巩膜内固定IOL手术。首先制作两个相距180°的基于角膜缘的巩膜瓣，进行玻璃体切割术后，用22G针在巩膜瓣下距角膜缘1.5 mm处做两个巩膜切口，然后用镊子将IOL襻从眼中取出，并用26G针插入先前形成的巩膜隧道。巩膜瓣和结膜瓣用纤维蛋白胶封闭。后来，他们在这个过程中修改了襻外化动作，并进行了“握手技术”。在“握手技术”中，一个三片可折叠的IOL在推注器的帮助下被缓慢地注入前房。在人工晶状体光学部完全进入眼内之前，用镊子夹住人工晶状体前襻尖端，将整个IOL插入眼内，而另一个襻则部分停留在角膜切口内。用镊子以“握手”的方式通过巩膜切口抓住第一个襻，从眼中显现出来，并在助手的帮助下保持；后襻用镊子夹住穿过角膜切口进入眼睛，最后移除穿过角膜切口的镊子。该术式缩短了手术时间，降低了IOL脱位进入玻璃体的风险[29]。 Narang[30]改进了该技术，其使用一种无辅助的出襻技术，即使用矢量力和IOL定位来防止后襻出襻时前襻滑入玻璃体腔。该术式应用于45例患者，未见术中并发症。Beiko等[31]也改进了Agarwal等的技术，即通过将外襻连接到从虹膜牵开器装置或胶囊支撑系统获得的硅酮轮胎上来防止脱位，从而不需要助手的帮助。

Kumar等[32]评估了210只眼应用纤维蛋白胶辅助的IOL植入术的效果。在植入单片聚甲基丙烯酸甲酯IOL的152只眼中，前房积血占1.31%，术后早期偏心占1.97%，黄斑囊样水肿占1.97%，术后晚期视力丧失占2.63%，色素分散占1.97%，黄斑囊样水肿占1.97%。在植入三片折叠式IOL的58只眼中，只有21只眼随访了至少6个月；故此只有这21只眼被纳入研究，其中6只眼无术后并发症，其余出现的并发症包括结膜下暴露襻4只眼，IOL偏位1只眼，玻璃体积血3只眼，葡萄膜炎4只眼，瞳孔夹持3只眼。另一项研究[33]对208只眼进行了纤维蛋白胶辅助的IOL植入术，术中并发症：1只眼出现IOL襻断裂，立即用另一只IOL替换；0.9%的眼襻末端变形，但在巩膜隧道内；1只眼出现前房积血，并在48 h内自行消退。术后早期并发症发生率为13.9%，晚期并发症发生率为18.7%。16只眼(7.7%)需要再次手术，包括IOL复位3.3%、襻复位2.4%、结膜缝合0.9%、玻璃体切割术0.8%。

Kim等[34]分析了16例16只眼同时接受了脱位的三片IOL抢救和无缝合巩膜内固定患者的短期结果。作者用22G针制造了巩膜瓣和巩膜切口，并进行了23G玻璃体切割术。用23G镊子夹住襻，并通过巩膜切口向外扩张，然后将外部襻放入用26G针创建的巩膜隧道中，皮瓣用纤维蛋白胶封闭。术后1例患者出现玻璃体积血，并在1周内自行消退；出现虹膜夹持1只眼，短暂性高眼压1只眼。该研究报道了三片IOL的巩膜内襻固定与无缝合巩膜内固定技术，无需IOL交换是一种安全的方法。使用纤维蛋白胶封闭巩膜瓣和结膜的技术可能导致术后低眼压，纤维蛋白胶也有可能传播感染，因此手术前应获得患者的知情同意[25]。

5 无纤维蛋白胶辅助的巩膜瓣缝线巩膜内固定IOL植入术

无纤维蛋白胶辅助的巩膜瓣缝线巩膜内固定IOL植入术的大部分手术步骤与使用纤维蛋白胶的方法相同。然而，在最后一步中，巩膜瓣用缝线代替纤维蛋白胶封闭[35-36]。Saleh等[36]分析了23例26只眼应用该技术的效果。将患者分为8例8只眼行巩膜内无缝合固定IOL植入术和15例18只眼行虹膜夹型 IOL虹膜后固定术两组，无缝合巩膜内固定组的1例患者出现了术中襻断裂，改用虹膜夹型 IOL虹膜后固定，而虹膜夹型 IOL虹膜后固定组未观察到术中并发症。在无缝线巩膜内固定IOL组中，1例患者因襻外露而出现结膜糜烂，2例患者术后出现黄斑囊样水肿。在虹膜夹型 IOL虹膜后固定组中，3例出现黄斑囊样水肿，1例患者在外伤后襻脱离需要手术。手术诱发的散光在虹膜夹型 IOL虹膜后固定组中更高，但差异无统计学意义。

6 无缝合巩膜内固定植入术的IOL

到目前为止，已经有专门为无缝合巩膜内固定手术开发的IOL。三片式可折叠IOL是最常用的一种，也有使用莫诺洛克和聚甲基丙烯酸甲酯镜片者，但通常优选三片式可折叠IOL，其中“C”形环襻是最优选的襻形式。当使用短襻或“J”形襻时，襻的巩膜内部分较小，保持IOL的稳定性更困难。当使用这些襻时，第一襻通常在术中脱位，而第二襻被放置。最常用的三片式可折叠IOL有透明或蓝色的聚甲基丙烯酸甲酯、聚偏二氟乙烯、聚酰亚胺和聚丙烯襻。然而，因为没有为无缝合巩膜内固定IOL术开发的IOL，所以通常使用设计用于袋内放置的三片式IOL。对于眼轴长度较长或白到白测量值较大的眼睛，因为襻不够长，IOL襻的巩膜固定将更加困难，因此，IOL脱位在这些眼睛中更常见[37]。远期随访发现在两个具有聚酰亚胺襻的三片式IOL中也出现了自发的IOL襻断裂[38]。因此，眼科医师应对长期的襻断裂保持谨慎。

无缝合巩膜内固定术旨在通过巩膜内襻固定来提高IOL的稳定性，IOL的稳定性是由襻周围形成的瘢痕组织获得的。因此，对于有巩膜炎或硬化性软化病史的患者，选择该术式应谨慎。虽然在这些方法中避免巩膜固定缝线可以防止缝线相关的并发症，但现有的报道研究样本量较小、随访时间较短，其远期疗效还需要大规模的随机对照试验来加以证实。