输尿管软镜技术及其治疗尿石症的临床研究进展

姚碧海 黎承杨

(1 百色市人民医院泌尿外科，广西百色市 533000；2 广西医科大学第一附属医院泌尿外科，广西南宁市 530021)

【提要】 输尿管软镜用于尿石症的治疗，从问世至今不断更新发展，取得了许多新的成果，如电子输尿管软镜、一次性输尿管软镜等，各种辅助器械也层出不穷。其以微创、安全、有效等特点发挥重要的作用，且手术适应证不断扩展，应用前景广阔。但输尿管软镜也仍存在一些不足，需不断改进和完善。输尿管软镜自身的特点决定了术前需做好相应的特殊准备，术中注意使用输尿管通道鞘(UAS)、控制肾盂压力和手术时间。对于术前、术后是否使用输尿管支架仍需进一步探讨。

尿石症是泌尿外科的常见疾病，在我国的发病率为1%～5%，南方的发病率更高，达到5%～10%[1]。随着腔内治疗技术的发展，尿石症的治疗正向着微创化的方向发展，输尿管软镜正发挥着越来越重要的作用，随着手术适应证的逐步扩展，手术量急剧增加[2]。同时输尿管软镜技术的革新推动了临床应用，并有了许多新的发展，如出现了电子输尿管软镜、一次性输尿管软镜、双通道输尿管软镜[3]、机器人辅助输尿管软镜等，应用前景广阔[4]。虽然其临床应用取得了巨大进步，但仍面临器械易损坏、学习曲线长、术者易疲劳、操作不规范、使用和维修成本高等问题需要解决；同时，临床中还存在是否使用输尿管通道鞘(ureteral access sheath，UAS)、术前和术后是否常规使用输尿管支架，以及一次性输尿管软镜能否代替可重复使用的输尿管软镜等诸多问题。现就输尿管软镜及其在尿石症治疗中的应用和发展作一综述。

1 输尿管软镜及其辅助器械的发展

1.1 输尿管软镜的发展 1964年，Marshall首次报道通过输尿管软镜观察到了输尿管结石，但当时未能普及；1971年具备主动弯曲功能的输尿管软镜问世，临床应用取得了进展，但早期的输尿管软镜无工作通道，视野模糊，易损坏，加上辅助器械的缺乏，其推广受限。20世纪末至今，输尿管软镜的制造工艺和临床应用取得了飞速发展，输尿管软镜不仅有了工作通道，而且镜体越来越小，图像越来越清晰，主动弯曲度及工作通道逐步增大，各种辅助器械层出不穷，特别是钬激光、UAS及电子输尿管软镜的出现，更进一步推动了输尿管软镜的应用发展。传统纤维软镜易损坏，成像不清，分辨率较低，图像呈网格化(“摩尔效应”)。电子输尿管软镜解决了这些不足，其镜下图像在大小、分辨率、色彩保真度等方面有了极大改善，无“摩尔效应”，使用寿命显著延长，部分电子输尿管软镜还具有窄带成像技术，该技术的应用提升了上尿路上皮肿瘤的检出率，可以将尿路上皮肿瘤检出率提升20%[5]。电子输尿管软镜手柄部还增加了旋转环，可以精确调整激光尖端位置，并有助于缓解操作者手腕部疲劳。近年来，还出现了一次性输尿管软镜及机器人辅助输尿管软镜。

1.2 一次性输尿管软镜的研发 传统输尿管软镜的采购及维修费用高，维修耗时长，重复使用后镜头性能逐渐下降，需要专用消毒设备及人员，且有交叉感染的风险，因此出现了一次性输尿管软镜，这是输尿管软镜的新进展[6]。一次性输尿管软镜的临床应用及相关研究是近年来的热点话题。Kam等[7-8]研究发现，一次性输尿管软镜的性能已接近可重复使用的输尿管软镜，而且其与重复使用的输尿管软镜在光学特性、偏转和灌流量方面差异无统计学意义。同时，在结石清除率、手术时间、并发症发生率方面，一次性输尿管软镜与重复使用的输尿管软镜相当，故其可能成为重复使用输尿管软镜的替代品。一次性输尿管软镜随着生产成本的下降[9]，将逐步成为标准器械。一次性输尿管软镜为患者和医生都提供了更多的选择，与重复使用输尿管软镜相比，具有先天优势，如无使用前消毒和后续处理、无维修费用、方便随时使用等，但目前尚缺乏支持其常规使用的临床证据，且可能并不适合所有的医疗体系和患者，其能否取代传统输尿管软镜仍有待观察、研究[10-12]。对于输尿管软镜手术量少的医疗机构，采用一次性输尿管软镜可能更具有成本效益优势，但手术量大的医疗机构，采用可重复使用的输尿管软镜反而更有优势，两者的财务平衡点是年手术量99例，对于手术量较大的医疗结构，两者结合使用可能有较大的优势[13-14]。

输尿管软镜术中，术者通常站立手术，单手持镜，导致术者易疲劳，特别是手腕不适，影响手术安全、操作质量和术者的健康。因此，为了弥补这些不足，目前研发了机器人辅助输尿管软镜手术系统，其具有显著的人体工程学优势，并减少了外科医师的放射线暴露，临床应用取得了一定的效果，但仍不成熟，需不断改进、完善。该手术系统高昂的成本也是不可忽视的因素，最终广泛应用于临床尚需时日，且需要更多的研究来证实其作用。

1.3 输尿管软镜辅助器械的发展 输尿管软镜的临床应用，离不开各种辅助器械的开发和使用，主要包括导引导丝、UAS、激光、异物钳、套石篮、输尿管支架等，特别是钬激光、UAS及取石篮对输尿管软镜的应用起到了较大的推动作用。

激光是尿石症的主要治疗手段，目前以钬激光为主，品牌及光纤种类多种多样，其中200 μm直径的钬激光光纤对软镜的弯曲性影响较小，是目前软镜手术最合适的选择[15]；传统激光光纤的尖端较锋利，易损伤镜子，现开发出了末端放有玻璃球的尖端纤维，以确保光纤安全顺利地通过工作通道。各种品牌的钬激光设备在参数上有所差异，最新推出的新一代摩西(Moses)钬激光，采用Moses技术，最大功率达120 W，且在Moses模式下碎石时，结石移动更小，结石消融量显著增加，提高了碎石效率[16]。目前也有报道应用铥光纤激光治疗尿路结石，其具有更细的光纤、更长的脉宽、更高频率、更低脉冲峰值功率、更均匀的时序脉冲结构，能否替代钬激光仍有待进一步研究[17]。

UAS的使用降低了肾盂内压力，方便输尿管软镜反复进出输尿管，改善水循环及视野，降低了手术风险，缩短了手术时间。目前的UAS种类较多，规格各异，根据通道数目的不同，UAS分为单腔和双腔两种。单腔鞘由外鞘和长锥形内芯构成，双腔鞘具有两个通道，主通道可通过软镜，辅助通道可通过导丝、套石网篮或用注射器灌注生理盐水冲出碎石及血块等[18]。目前还开发了具有负压吸引功能的UAS。

2 输尿管软镜手术适应证

输尿管软镜的早期应用范围较窄，但随着技术的发展和临床经验的积累，其适应证不断增多。目前主要适应证有以下几个方面：(1)上尿路结石的治疗，即治疗直径≤2 cm的肾结石，或用于输尿管上段结石，也可联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石；对于直径>2 cm的肾结石，输尿管软镜碎石可作为替代方案，但推荐分期手术；输尿管软镜可有效清除大体积肾结石，且不增加术后并发症[19]；此外，还可用于体外冲击波碎石术定位困难或术后残留的肾结石。(2)血尿的镜检与治疗，即对于低风险的上尿路上皮癌，可行软镜下钬激光肿瘤融蚀术。(3)内切开引流治疗肾盂旁囊肿。(4)治疗输尿管狭窄，即利用软镜置入导丝，或者用钬激光切开狭窄处，利于行球囊扩张，对狭窄长度≤0.5 cm者疗效更好。(5)用于部分特殊病例的治疗，包括肾盏憩室结石、马蹄肾肾结石、异位肾并结石、多囊肾并结石、孤立肾肾结石、尿流改道术后输尿管结石、经皮肾通道建立困难的上尿路结石、小儿上尿路结石、有轻度出血倾向或不能停用抗凝药的上尿路结石、体外碎石难以粉碎的坚硬结石、逆行途径上行困难的输尿管中下段结石(经皮肾通道顺行治疗)等[20]。

3 术前的特殊准备

3.1 术前控制尿路感染 感染是输尿管软镜术后的常见并发症。输尿管软镜术后患者出现全身炎症反应综合征的发生率在1.7%～8.1%，严重者可进展为尿源性脓毒血症，甚至感染性休克，尿源性脓毒血症的死亡率高达30%～40%[21]。因此，术前控制尿路感染非常重要。尿路结石合并感染者，使用敏感抗生素治疗直至尿培养阴性，即使尿培养阴性，手术当天也应使用抗生素；如术前有感染发热，应于体温正常2周后再行手术[22]。

3.2 术前停用抗凝和抗血小板药物 术前常规停用抗凝药物，停药时间因药而异，充分评估出血和血栓风险，必要时可行替代治疗。有研究表明[23]，抗凝药物并不会增加输尿管软镜术的术中及术后出血风险。

3.3 术前不必常规放置双“J”管 对于术前是否常规放置双“J”管，目前仍存在争议。术前不放置双“J”管，UAS放置失败率可达9.8%～22.0%；术前放置双“J”管，能够明显减少术中并发症，提高置鞘成功率[20]。预置双“J”管可提高软镜碎石术的结石清除率[24]，提高UAS的置入成功率，降低输尿管球囊扩张器的使用率，降低术中、术后并发症发生率，缩短手术时间。Yang等[25]认为，术前双“J”管的置入可以显著提高输尿管镜碎石术的净石率。刘俊波等[26]研究显示，与术前未留置输尿管支架相比，术前常规留置输尿管支架虽然不能缩短住院时间及降低术后并发症发生率，但可以在一定程度上提高手术成功率和UAS放置成功率，并缩短手术时间。但杨涛等[27]研究认为，行输尿管软镜碎石术的患者术前不必都放置双“J” 管，术中可以根据输尿管硬镜探查情况再决定一期手术或置管后二期手术，这样可以避免不必要的扩张。有研究[28]发现，术前没有预置输尿管支架的患者，使用UAS也是安全的。对于拟行输尿管软镜手术的患者，术前不必常规放置双“J”管，术中使用输尿管硬镜探查术侧输尿管，根据输尿管情况决定手术方案，避免过度的治疗和增加患者负担，但对于缺乏经验的术者及新开展软镜手术的科室，术前留置双“J”管是安全、可行的。

3.4 术前的影像学评估 肾脏集合系统的结构影响输尿管软镜碎石、取石及术后排石，因此术前影像学资料评估是必不可少的。对于软镜治疗困难的病例，可选择其他治疗方式。肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibulopelvic angle，IPA)对碎石及术后排石的影响最大，当IPA≤30°时，输尿管软镜钬激光碎石术的清石率为38.5%，较IPA>30°时明显下降[22]；肾盂肾盏结构畸形、盏颈狭长、IPA过小、结石体积大、重度肾积水、嵌顿性输尿管结石等都不利于软镜碎石术后排石[29]。

4 术中注意事项

4.1 常规使用UAS 在大多数情况下，术中使用UAS已是常规操作，但是否常规使用UAS仍存在一定的争议[30]。使用具有亲水涂层的UAS提高了输尿管软镜进镜的成功率，具有缩短手术时间、降低肾盂内压力、方便软镜反复进出输尿管、改善操作视野等优点，降低了手术风险；另外，UAS可保护软镜，减少设备损坏，建议软镜术中常规放置UAS。输尿管直径较小的患者，如结石较小或仅行软镜镜检者，也可裸镜操作，不使用UAS。

4.2 控制术中肾盂压力 术中肾盂压力升高可对肾脏造成损害，且压力越高持续时间越长，肾脏损害程度就越大。一般认为，当肾盂压力达30 mmHg时，会引起肾盂静脉及淋巴反流，在感染或冲洗液温度较高时，15～18 mmHg的压力就可引起反流[31]；肾盂压力升高与术后感染的发生密切相关。因此，在保持术野清晰的前提下，术中应尽可能降低肾盂内压，这样可减少灌注流量、降低灌注压力和建立有效的出水通道，保持循环通畅。

4.3 控制手术时间 输尿管软镜术的手术时间越长，并发症发生率相应增加，因此建议输尿管软镜碎石术的时间控制在90 min内。碎石术的时间延长(>90 min)与结石体积>550 mm3、无术前输尿管支架、结石CT值≥1 000 HU及术者经验欠缺等有关。有研究发现[32]，手术时间>60 min是输尿管软镜碎石术后并发尿源性脓毒症的独立危险因素。

5 术后留置输尿管支架的探讨

临床上在输尿管软镜碎石术后一般常规留置双“J”管作内引流，术后4周左右拔除，但目前对于术后是否留置双“J”管以及留置的时间仍有不同的观点。留置双“J”管引流，可以预防输尿管狭窄，避免因结石残留、输尿管黏膜水肿、出血等引起输尿管梗阻、发热和疼痛。Andonian[33]建议输尿管镜检后常规留置输尿管支架。但双“J”管的使用也带来一些并发症，降低了患者的生活质量[34]。Ozyuvali等[35]建议输尿管软镜术后不必常规留置输尿管支架，认为这增加了费用、并发症和手术时间。平秦榕等[36]进行了无管化研究，发现在输尿管软镜术后不留置输尿管支架，并未显著影响结石清除率，且具有更低的并发症发生率，有较好的可行性和安全性。Segalen等[37]认为对于厘米级结石和术前预置双“J”管的患者，术后无管化似乎是安全的。张路生等[38]对比研究术后留置双“J”管1周与留置4周的两组患者在术后清石率、并发症发生率方面的差异，发现留置双“J”管1周安全有效，在减少并发症的同时不影响结石清除率。邱智等[39]对比分析术后留置双“J”管2周与4周患者的输尿管支架相关并发症及拔管后1个月的排石效果，结果显示与术后留置4周相比，留置2周是可行的，且可明显减少带管期间患者的不适感。延长输尿管支架的留置时间会增加感染的风险，因此应尽早拔除输尿管支架[40]。临床实践中，应根据结石负荷量、输尿管有无损伤、术前结石有无嵌顿、输尿管有无狭窄或畸形等情况来决定是否留置双“J”管，留置时间酌情选择，可延长或适当缩短双“J”管留置时间，以利于输尿管狭窄的扩张、黏膜的修复和碎石的排出，减少相关并发症。

输尿管软镜以其创伤小、安全性高、疗效确切、术后恢复快、可重复手术等优点，使众多的患者受益。但输尿管软镜还存在使用成本高、易损坏、碎石效率低、不能监测局部温度和压力等不足，需要不断提升其耐用性、安全性，降低使用成本，改善其工作效率；一次性输尿管软镜能否代替可重复使用的输尿管软镜以及机器人辅助输尿管软镜仍需进一步研究证实。目前已开发出了可以智能监测并控制肾盂内压的输尿管软镜系统[41]，该技术安全有效；未来同时具备局部温度和压力显示功能的输尿管软镜也有可能出现，使广大患者受益。