医养结合：“结合什么”与“如何结合”

肖子华，丁佩佩

(国家卫生健康委员会 流动人口服务中心，北京 100191)

近年来，我国人口老龄化进程加快，老年人口数量的剧增给社会养老带来压力。习近平总书记在中共十九大报告中提出实施健康中国战略，强调要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境。如何养老已成为我们必须要面对的重大社会问题。

我国目前的养老现状一是“四二一”家庭结构比较普遍，传统家庭养老模式式微；二是我国养老机构数量严重不足，床位配比较低；三是现有养老机构不能与医疗机构有机对接，无法实现资源共享。当前，我国的养老模式已经不能完全适应老年人的医疗健康需求。在这种情况下，能够改变当前“医养分离”养老现状的“医养结合”养老新模式应运而生。

许多国家已经形成了相对成熟的医养结合养老模式[1]。例如，美国采取全方位养老服务计划，英国采取社区照顾模式，日本有日间照顾中心、养老院、老年福利中心、老年公寓等，丹麦和瑞典采取由专业护理团队、全科医生及医疗机构共同参与的医养结合模式。这些国家拥有的完善的政策法律、政府主导的筹资方式、多样化的发展模式、专业人才培养体系等对我国发展医养结合养老模式有重要借鉴意义。

党中央、国务院高度重视医养结合工作。在一系列政策的鼓励和指导下，我国医养结合格局正在形成。但是，医养结合的发展仍面临相关政策支持不足、制度供给缺位、资金投入有限、社会参与度低、服务保障机制不健全、专业人才队伍建设滞后、供给总量盲目扩张、服务主体定位偏误、供给层次分化严重等问题[2-3]，无法满足广大老年人的养老需求。因此，需要通过“医养结合”真正让医疗机构与养老服务机构无缝对接。本文围绕医养结合“结合什么”与“如何结合”，从医养结合的组织架构、生活模式、服务方法、服务力量、经费保障、支持模式和管理机制等方面提出工作思路，以期推进医养结合工作深入发展。

一、组织架构——医疗机构与养老机构的结合

医疗机构与养老机构的结合主要包括养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老机构、医疗机构和养老机构协议合作、医疗机构转型发展、新办医养结合养老机构、“互联网+养老”服务平台六种形式。

1.养老机构内设医疗机构

我国医养结合的最普遍模式是在养老机构中设置老年病医院、康复医院、医务室以及护理院等医疗机构，引进专业的医疗团队进行运营。养老机构内设医疗机构，能在一定程度上提高养老机构的医疗服务能力，但面临卫健、民政等多部门管理难题。而且内设医疗机构提高了部分民营、基层、小型养老机构的时间、人力、资金成本[4]。对此，建议从健全政府管理机制入手，卫健、民政等多部门协同合作，在扩大机构的医保定点范围、确定合理的医保支付方式、降低养老成本以及加强养老机构医护人员队伍建设等方面进行路径探索和模式创新[5]。

2.医疗机构内设养老机构

目前，医疗机构内设养老机构主要有公立医院内增设老年康复院或老年护理院等服务机构和公立医院为民营养老机构提供场地服务两种形式[6]。这种模式一方面能够共享医疗机构的医疗资源，合理利用相关的医疗保险政策[7]；另一方面一般的常规诊疗在养老机构即能进行，免除了老年人到医院排队就诊的麻烦。但是，这种模式也存在病床数量有限以及某些民营机构不能区分养老和住院，套用医保基金等问题。对此，建议加强政府监管，全方位优化医疗养老资源配置，完善医疗服务制度，在服务内容、方式和过程等方面进行引导和规范[8-9]。

3.医疗机构和养老机构协议合作

医疗机构和养老机构协议合作主要有三种形式：一是医疗机构为养老机构开通预约就诊绿色通道；二是社区卫生医疗机构与小型养老机构或日间照料中心合作；三是公立医院外派数名医生和护士组成“小分队”，长期进驻养老院。这种协议合作模式，能拓宽医养结合服务供给渠道，形成互利共赢的局面，但是也面临“养”和“医”如何无缝链接的问题。建议在合作的动力、组织、约束和协调等方面构建合作机制框架；协议双方在深度合作中，要细化合作方式和内容，明确各自的责任，规避合作风险[7]。

4.医疗机构转型发展

发展以老年照料和康复为主的康复院或老年护理院，是深化医改和完善医疗卫生服务体系的重要内容，是为了满足照护和康复市场的需求[10]。但是，医疗机构转型发展面临一些问题[11]：一是转型发展中存在康复和照料专业技术水平较低的问题；二是基于医院层面的双向转诊尚未建立；三是服务价格体系不健全，康复和照料服务存在收费项目范围窄、覆盖少、价格高的问题。对此，首先，转型医院要找准自己的定位和特色；其次，政府要发挥政策引导和调控作用，帮扶中小型医疗机构转型；再次，要建立完善的分级诊疗体系；最后，要培养专业的照料和康复人才队伍[12-13]。

5.新办医养结合养老机构

新办医养结合的养老机构包括政府新办和社会资本新办两种形式。引入社会资本办医养结合养老机构，既能减轻政府财政压力，又能将更多的社会资本吸引过来。在政策支持下，社会资本办医养结合养老机构既能减少运营成本，又能增加社会效益，从而实现“多赢”的局面[14]。但是，对社会资本兴办的医养结合养老机构在性质界定、监管、医保衔接等方面还没有具体的规范性文件，“多头监管”带来的风险也不容忽视。此外，营利目的与公益性目的的矛盾，高额的费用压力等问题都不利于吸引社会资本办医养结合养老机构。对此，政府应加强政策引导，出台一些具体的规范性指导文件，并加大优惠力度。例如，政府可为医养结合养老机构提供用地优惠政策以及资金补贴等[15]。

6.“互联网+养老”服务平台

“互联网+养老”通过建设“互联网+养老”服务平台，向老人提供养老服务。通过养老服务信息数据化，使供需匹配更精准和高效，从而打破养老空间限制，完善家庭养老功能，监督养老服务质量。现阶段，这种服务模式还面临老年人信任度比较低，未建立规范系统的定价标准和支付体系，以及民政、卫健等部门之间的信息系统彼此独立运行或有限开放等问题[16]。对此，一方面，政府部门要建立协调机制，利用社会力量，整合碎片化的服务资源，打破信息壁垒，完善平台服务内容与形式；另一方面，要建立保障体系，保障平台建设的合法性和规范性[17]。

二、生活模式——养病与养生的结合

“医养结合”区别于传统的生活照料养老服务，在生活模式方面是一种有病治病、无病疗养，养病和养生相结合的新型养老模式。“养”是“医”的基础，“三分治，七分养”，预防胜于治疗。如果养生这个层面做得好，就能够减轻许多养病层面的压力。

因此，对于中低龄、健康状况较好、日常生活能够自理的老年人，在医养结合中，要侧重养生，以生活照料为主，提高老年人的健康水平和生命质量。而对于高龄、健康状况较差、失能或部分失能、失智、绝症晚期的老年人，在医养结合中，要侧重养病，其健康需求主要为医疗救治、慢性病管理、专业护理、康复训练、临终关怀等。这种养病和养生相结合的新型养老模式能够满足未来高龄、失能、空巢、患病等老人从自理到刚需全阶段、多层次、多样化的健康养老需求。

对此，相关部门应开展老年人能力和需求评估，包括老年人生活能力评估、老年人健康护理评估、老年病风险评估、老年人健康医学评估等，根据评估结果制定老年人健康和护理服务的分级标准，确定相应的养病或养生服务内容。

三、服务方法——医护和陪护的结合

医养结合在服务方法方面是将医护和陪护结合。医护是采用各种措施治疗疾病，陪护则能缓解医护工作的压力，是医护工作的补充，能给老年人带来关爱，使其得到精神与情感上的支持和安慰。在养老服务中，需要把医护和陪护贯穿于养老的整个过程。

在传统养老服务中，如果老年人住在医疗机构，则存在陪护人员数量有限且费用高的问题；如果老年人住在家里或者养老机构里，又得不到专业的医护服务，而医养结合解决了老年人医护和陪护的难题。陪护人员主要负责老年患者的生活护理、饮食照顾、交谈聊天等，并可根据患者和家属的需要提供定时服务。当患者病情发生变化时，陪护人员可及时发现并告知医护人员。对于老年人来说，陪护的作用是至关重要的。专职陪护人员要同时履行老人陪护、病人陪护和情感陪护的工作职责，必须要拥有专业知识，经过系统化的培训。职业院校可以开设相应专业，培养专业化的人才队伍。

四、环境条件——住院和住家的结合

住家老人享受的服务内容以家政服务为主，以康复护理、医疗保健、心理咨询等服务内容为辅，住家养老模式未能针对老人生活自理能力提供有区别的医疗服务。住院的优势在于有专业的医疗和照护人员，设施比较齐全。但是，住院床位紧张，服务的价格比较昂贵，且住院容易造成老人情感缺失等问题。因此，单一的住院和住家不能满足部分老年人的养老需求。而医养结合养老机构在环境条件方面是住院与住家的结合，能够满足老人的多层次养老需求。

健康状况良好、自理能力较强或有强烈居家要求的老年人往往选择住家养老。针对这部分人群，可发展社区居家养老模式，充分发挥城市社区卫生服务中心、服务站功能。社区可与老年人家庭签订医疗协议或通过“互联网+居家上门”服务平台，使老年人享受社区卫生服务机构提供的基本公共卫生、基本医疗、双向转诊和预约上门等医疗服务。

对于患病、失能、半失能、失智、长期卧床、需要全面照护的老年人群或有住院要求的老年人，可选择住院养老。但要积极改善机构的环境、配套设施和医养服务内容，使老年人在享受医疗服务的同时，也能享受养老服务，即使住院也有住家的感觉。

针对老年人既想享受养老机构的专业服务又想住家的双重要求，医养结合服务机构可以设置日间照料模式，即白天老年人在家附近的日间照料中心享受就餐、娱乐、康复、护理、照料等服务，晚上可以住家，享受温馨的家庭照护。

五、服务力量——专业团队与老年人互助团队的结合

医养结合不仅要做到养老机构和医疗机构的“硬结合”，还要做到医养结合专业团队与老年人互助团队之间的“软结合”。

专业团队是医养结合机构的主要服务力量。医养结合机构需要一支包括临床医生、康复医生、心理医生、护士、护理员在内的专业团队，但是目前专业人才队伍存在较大缺口。对此，一是要加强专业人员的资质管理，建立职称评定体系，健全专业人员职业发展体系；二是通过继续教育等方式，加大对人员的规范化培训，鼓励志愿服务；三是完善薪酬、职称评定等激励机制，提高养老机构服务人员的社会地位和经济收入[18]；四是发展老年人互助养老，使老年人成为专业服务团队的重要补充力量。

发展老年人互助养老具有重要意义。一是因为老年人力资源储量丰富，让老年人参与到老年服务中去，能够释放出巨大的老年人口红利；二是通过互助，可以提供目前稀缺的精神慰藉等服务项目；三是互助养老模式不仅节约成本，也符合中国文化传统，是解决养老问题的方法之一[19]。但是，互助式养老作为一种新型的养老模式，尚无成熟的规章制度可循。随着互助机构的数量日益增多，开始出现相关政策法规不完善、布局不合理、配套设施差等问题。要增强老年人互助养老力量，一是需要深入调研，根据老年人的需求设置互助机构；二是统筹推进，加大政策支持、资金投入和补贴力度，形成完善的社会化养老服务产业链；三是建立科学的管理机制，积极探索有效的管理模式。例如，在老年人互助机构配备专业人员，提高服务质量，降低潜在风险等[20]。

六、经费保障——医保与低保的结合

发展医养结合养老模式需要经费保障，这就需要建立健全经费保障机制，完善医疗保险报销制度，积极推广长期护理保险，充分发挥商业保险的风险分担作用，同时建立低保衔接制度[21-23]。

目前，医养结合机构的经费保障体系构建存在一些困难：一是政府虽营造了相对稳定的发展环境，但缺乏政策支持和合理的资金支持体系，如：对于基本医疗保险在养老服务中的偿付项目和保障范围没有明确细致的规定，长期护理保险、商业保险、低保在养老服务中的作用也缺乏相关制度安排；二是筹资渠道单一，社会力量参与不足；三是医养结合机构建设成本高，财政补贴和配套资金不到位；四是医养结合支付体系不完善，部分提供服务的养老机构未被纳入医保定点范围，以及未能根据服务内容、服务层次制定完善的费用结算制度和有效的支付方式。对此，建议从以下几个方面完善经费保障体系：

首先，发挥基本医疗保险制度的支持作用。一是在加强政府监管的基础上推进基本医疗保险覆盖更多医养结合机构；二是不断扩大老年人基本医疗保险的覆盖范围，打破“医”“护”费用结算分离局面；三是对养老和住院进行区分，出台明确细致的政策规定，防止医保经费用途异化；四是建立全国统一和互联互通的养老和医保费用结算机制。

其次，可统筹使用一定比例的基本医疗保险基金，并整合现有零散的护理补贴和养老补贴费用，实现政府、企业和个人多渠道出资，共同构建长期护理的经费保障制度。这样既能发挥保险的资金补偿功能，也可以通过政策、资金引导，推动老年医疗照护服务业发展。

再次，加强保险服务供给侧改革，充分发挥商业保险的风险分担作用，设计开发养老保险、健康险、养老机构责任险、老年人意外伤害险等多种形式的险种，丰富经费保障体系。

最后，落实“兜底式”养老服务保障政策。中国老年人群支付能力较低，特别是农村老年人口数量众多，很多靠低保维持生活。对此，要扩大低保覆盖面，提高低保标准，统筹城乡低保制度，增强特困人员供养机构的服务保障能力，推动医保与低保经费的衔接。

七、支持模式——公立与民营的结合

构建医养结合模式，单靠公立机构是不够的，必须将公立和民营结合起来，鼓励社会资本进入医养结合领域[24]。公立和民营的结合方式包括公办民营、公建民营、民办公助、公私合营四种方式。

公立机构和民营机构结合起来，共同支持医养结合养老模式，能减轻政府负担、优化养老资源配置、满足更多老年人的医养结合服务需求、实现多方共赢。但是，这种模式也存在一些问题：一是虽然政府鼓励社会力量办医养结合机构，但相关法律法规还不健全，使得众多社会资本不敢贸然涉入医养结合领域；二是尽管养老市场有巨大的需求潜力和发展空间，但缺乏统一的准入标准，政府也缺乏引导和规范，开办起来有很多现实困难；三是医养结合机构涉及卫健、民政、人社、医保等多部门，但各部门工作相对独立，影响医养结合政策的实施。

对此，建议从以下几个方面有机融合公立和民营机构：一是政府和社会资本要明确各自任务分工。政府部门主要起政策制定、目标导向、监管等作用，而社会资本的拥有者负责医养结合项目的投资、建设、运营，与政府有关部门的沟通协作，保障医养结合项目顺利实施。二是借鉴国外先进经验，探索出符合我国国情的公立和民营结合模式。三是建立卫健、民政、人社等多部门联动机制，加快出台医养结合融合政策，建立合适的准入机制。四是完善相关法律体系，明确和规范风险分担、权责关系、运营模式等内容，加快完善监督和质量评估制度，规范公私合营模式市场行为。五是采取政府和社会资本合作的投融资模式，鼓励民间资本参与居家和社区养老服务。六是开展试点工作，建立示范园区，形成可复制、可推广、可连锁的产业链。

八、管理机制——政府部门、企事业单位和社会组织的结合

目前，医养结合行业管理机制不够完善，相关部门存在行业壁垒、职责交叉等问题，致使医疗和养老资源相互阻隔，医养结合工作难以得到有效保障[3]。对此，建议从以下几个方面完善医养结合管理机制[25-27]。

首先，加强理念支持，营造社会支持环境。从服务对象、内容、方式入手，加大健康政策和理念的宣传和推广，培养全社会“健康老龄化”的思想共识。

其次，完善政策设计，健全制度供给。一是政府加强顶层设计，加强养老服务立法进程，为有效约束市场主体行为提供法律支持；二是厘清各部门在医养结合服务供给中的管理范畴和职责，政府应打破各主体分散供给的局面，实现政府、民间力量、社会组织等多方参与、有效互动和整体协同。

再次，拓宽资金链条，加强专业人员队伍建设。一方面，明确划分各级政府财政责任，建立完善的资金投入机制；另一方面，引入民间资本、信用贷款、市场金融等手段拓宽投资渠道。此外，医养结合的养老服务是一种专业化的特殊服务，开展多层次的养老护理教育和专业化培训势在必行。

最后，加大资源整合力度，促进服务多元供给。一是全方位整合医疗和养老资源，鼓励大型、公办、高级养老机构功能扩展，推动基层、民办及中小型养老机构积极转型，实现医疗和养老资源的有机融合；二是加强不同层次资源的纵向整合，以老年人的健康评估为依据，建立初级、中级、高级等不同梯度的服务体系；三是政府发挥兜底作用，同时引入市场机制，通过服务购买、委托经营等方式创新管理，实现供给多元化。