公立医院高质量发展研究进展与展望

□ 朱九田 ZHU Jiu-tian

习近平总书记指出，“高质量发展不只是一个经济要求，而是对经济社会发展方方面面的总要求”[1]。新时代公立医院也应遵循高质量发展的要求，以人民健康为中心，实现高质量发展。如何实现公立医院高质量发展，具体路径有哪些，推进高质量发展过程中有哪些需要解决的问题，这都是研究者和论坛关注的热点问题，本文对相关问题进行梳理。

公立医院高质量发展的内涵

1.高质量发展。2017 年中央经济工作会议上，习近平总书记对高质量发展的内涵做了概括，他指出：高质量发展，就是能够很好满足人民日益增长的美好生活需要的发展，是体现新发展理念的发展，是创新成为第一动力、协调成为内生特点、绿色成为普遍形态、开放成为必由之路、共享成为根本目的的发展[2]。高质量发展以人民为中心以新发展理念为指导，是我国转换经济社会发展方式的重大战略。高质量发展是一种新的发展理念、新的发展方式、新的发展战略，是以质量和效益为价值取向的发展[3]。

2.公立医院高质量发展。公立医院高质量发展是高质量发展理念在公立医院发展领域的具体体现。高解春认为公立医院高质量发展是相对于公立医院高增速阶段而言，在宏观上强调稳定、均衡和创新动力；在行业层面通过结构优化，转型提效；在微观层面则是质量提升和持续创新[4]。刘也良认为公立医院高质量发展的核心在于改善医疗服务、保障医疗安全、提升医疗技术[5]。叶龙杰则认为高质量发展的核心就是质量、效率、公平、可持续，还有一个底线——安全[6]。胡盛寿院士认为，持续优化医疗服务，落实分级诊疗制度，提升县域服务能力，持续提升医疗质量是公立医院高质量发展的四个要义。王建业认为医院的高质量发展最主要体现在学科建设，要解决人才培养的专业化问题[7]。公立医院是否是高质量发展，有一定的判断标准。程永忠把疑难危重症的诊治水平，医疗收入在总收入中的占比，人力资源费用是否逐年提高，是否能切实改善医务人员的绩效薪酬作为判断标准[8]。

公立医院高质量发展不仅仅是一个发展目标，更为重要的是公立医院在新时代发展的行动指南，强调的是过程[9]。在发展过程中贯彻新发展理念，把创新、协调、绿色、开放、共享理念融入医院发展全局，推动管理模式、服务模式创新，科研教学创新，把满足人民群众对医疗服务的多层次需要和服务人民健康作为发展的目标追求。

公立医院高质量发展面临的主要问题

公立医院高质量发展必须转换发展模式，贯彻新发展理念，构建公立医院新发展格局。推进公立医院高质量发展必须解决和克服当前公立医院治理中存在的一些问题。

1.治理机制需要进一步完善。国家对公立医院的治理，经历了单一行政手段治理、市场手段为主的治理，目前正在向治理现代化迈进。公立医院外部治理上，监管的多部门与监管手段单一的情况并存，监管主体、手段单一，监管内容不齐[10]；医院评价体系不完备，综合医院和专科医院共用评价指标，专科医院的相关特殊性未能很好体现；政府财政投入增长机制有待健全。公立医院内部治理上，行政管理部门是按照科层制模式设立的，具有官僚体制的特征，运行机制相对僵化，科室之间的壁垒性较强，沟通不畅[11]。医生薪酬水平与医院资源利用率、医院经济效益的关系显著为正相关[12]，医务人员技术、劳动价值体现不充分，薪酬体制需要不断改革完善。

2.发展不平衡。我国公立医院分布不均衡，优势资源集中在城市地区、经济发达地区、城市的旧城区，而农村地区、经济欠发达地区及城市的新城区缺少大型公立医院[13]。造成这种现象的原因一方面是公立医院建立之初大都是在城市中心区域布局的；另一方面，公立医院发展也和经济发展水平相关，需要政府财政投入的支持。这些公立医院有较高的医疗水平、先进的检查设备、完善的医师培训体系，是危重症、疑难病的诊治中心。公立医院优质的服务能力，产生了很大的虹吸效应，普通疾病患者和危重患者均优先选择到大型公立医院。大型医院产生的“虹吸”和“黑洞”效应会进一步影响患者就医的流向，使医疗服务网络的整体能力被弱化，基层医疗服务机构的诊疗能力和水平提升缓慢，分级诊疗制度和双向转诊体系推进受阻[14]。

3.医疗行风问题。公立医院提供医疗服务离不开药品、医疗器械设备、耗材等必需品，是药品和医疗产品消耗的大户。在公立医院改革过程中，国家为弥补公立医院运行所需的费用，实行了药品加成和耗材加成政策，这在一定程度上增加了医院的收入，维持了医院正常运行，但同时也刺激了药品、设备耗材进入医院的动力，带来了一些行风问题。由于分配政策的原因，有的医生开具大处方、大检查单，收受患者红包和药品、设备、耗材厂商回扣，违规接受厂家赞助等问题频发。在深化公立医院改革中，药品和耗材加成政策被取消，但行风问题依然存在。医疗行风问题一方面损害了患者的切身利益，另一方面也损害了医务人员大爱无疆、救死扶伤的形象，同时也是对医患关系、医疗行业整体的伤害。

4.医院收入补偿机制有待完善。我国公立医院是差额补贴事业单位，公立医院运营经费主要由两部分组成，政府财政投入和医疗收入。公立医院政府投入虽然呈上升趋势，但政府投入占医院收入比例均不足10%[15]，2017 年为9.24%，2018 年为9.53%，2019 年为9.69%[16]。医疗收入是维持医院正常运转的最主要收入来源。2017 至2019 年，公立医院医疗收入占总收入的比重分别为88.14%、87.67%、87.69%[16]，脱离了医疗收入医院将无法正常运转。2020 年新冠疫情期间，一些公立医院不能接诊患者，出现支出赤字的情况。医保资金支付是医疗收入的一部分。医保支付实行总额控制的管理型支付，这对于保证医保资金规范、有效使用发挥了很大作用。管理型支付模式使医院为保证自身的最大利益，主动开展费用控制，并保障医疗服务质量，有效引导医疗服务行为转变，减少过度医疗或减少供给[17]。但总额控制限制了公立医院接诊医保患者的数量，超出医保定额部分，由医院自行担负，医保资金不予支付。这种管理模式对于满足人民群众对医疗资源特别是优质医疗需求来讲，需要进一步改进和完善。

公立医院高质量发展的路径

公立医院是我国提供医疗服务的主体，2017 年至2019年诊疗人次占总诊疗人次的85.84%、85.92%和85.16%[16]。公立医院高质量发展对构建健康中国意义重大，究竟如何实现公立医院高质量发展，相关学者也进行了研究和探讨。

1.提高外部治理水平。公立医院外部治理效能如何，对公立医院高质量发展具有至关重要的作用。外部治理主要是厘清政府在医院规划、投入、监管等方面的职责，既要做到科学规划，逐渐改变公立医院布局、发展不平衡的问题，也要履行监管职责，保证公立医院始终在公益性轨道上运行，破除逐利倾向。构建符合实际的公立医院财政经费补偿机制。打破长期以来困扰我国公立医院发展的多级财政、多头行政的管理壁垒[4]。政府要用好资源配置的手段，尤其是优质医疗卫生资源的配置[9]，要用好医院评审“指挥棒”[18]。

2.完善内部管理机制。公立医院内部科学的管理运行机制是公立医院高质量发展的基础。高质量发展需要科学有效的决策机制，需要落实党委领导下的院长负责制，把党委和行政的决策体系构建的更加科学；在医院运营方面，从单纯规模扩张转至提升质量效益，执行全成本核算和全面预算管理，做到运营的精细化；注重向人力资源发展[19]；深化“放管服”改革，推动科研、教学创新；倡导“服务性政府”和“无缝隙政府”理念，提升部门服务意识和能力，构建协调有序的行政支撑体系；加强风险点管控，构建权力运行有序，监管有力的机制，强化文化管理，营造积极向上的医院人文氛围[11]。

3.强化学科建设。学科群建设是医院发展的根本[20]。王建业认为医院的高质量发展最主要体现在学科建设上。学科建设是医院持续发展的力量之源。学科建设归根结底要依靠人才，既包含医疗人才也包含科研和教学人才。公立医院应结合国家十四五规划的重点和要求，结合本院实际做好医院学科发展和人才培养规划。构建人才培养机制、薪酬机制、科研实验平台和对外交流机制。

4.提高医疗服务质量。注重医疗安全，不断提升医疗服务质量是公立医院永恒的主题。推进公立医院高质量发展的过程，就是不断强化医疗安全，提高医疗安全水平，提升医疗服务质量和效率的过程。公立医院要实现高质量发展，必须坚持“变与不变”的辩证统一[7]，在保证医疗安全的基础上，提升服务效率，积极探索多学科诊疗模式(MDT)为患者提供周到的医疗服务。同时，需要转变服务思维，倡导预防、治疗、康复等全方位的服务理念，提升服务质量。

5.运用现代科学技术。习近平总书记十分注重现代技术在医疗卫生领域的应用，他强调，要运用大数据促进保障和改善民生，要坚持以人民为中心的发展思想，推进“互联网+医疗”等，让百姓少跑腿、数据多跑路[21]。医院信息化是推动医院高质量发展最好的抓手[7]，用信息系统、大数据、人工智能等现代科技革命成果运用到推动公立医院高质量发展中是时代发展的必然。现代科技手段可以扩大优质医疗资源服务的范围，提高临床诊断水平，提升疾病防控水平，提升医院的运营水平和管理水平。运用现代技术建设智慧医院，已纳入国家规划，是公立医院发展的趋势。

公立医院高质量发展应把握的重点

在国家实施十四五规划和2035 远景目标的征途中，公立医院高质量发展是其中十分重要的一环。我们推进公立医院高质量发展，要践行为人民服务的宗旨，拓展优质医疗服务，深化行业作风建设。

1.转观念，树立以人民健康为中心的思想。健康是广大人民群众的期盼和追求，维护人民健康是我们党的性质和宗旨的重要体现[22]。公立医院的核心使命就是保障人民健康，公立医院高质量发展的最终目标就是为人民群众提供更优质、更周到、更贴心的医疗卫生服务。在推进公立医院高质量发展过程中，服务理念需要与国家的健康中国战略相适应，在医院发展中融入健康理念，树立大健康观，改变单纯以疾病为中心的思维。在医疗服务中不仅仅关注疾病和病人，还应关注和疾病相关的经济、社会、文化、机制等相关因素，以综合的视角审视疾病的发生、发展和治疗。

2.建机制，构建现代治理体系。良好的内外运行机制是公立医院发展的基本保障。按照《国务院关于推动公立医院高质量发展的意见》，建立良好的外部治理机制，厘清政府在公立医院运行中应承担的投入责任、监管责任、引领责任、保障责任。构建医院内部现代治理体系。医院内部机构设置科学，运行顺畅，执行有力，保障到位，监管有序。内部制度体系完备，执行到位，监管有力，奖惩分明。健全人才培养体系，构建人才全生命周期的培养模式。

3.谋规划，做好优质医疗资源拓展。人民群众对优质医疗资源服务的需求和优质医疗资源供给不足是我国主要矛盾在医疗卫生领域的体现。为解决这一矛盾，国家把“加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，建设国家医学中心和区域医疗中心”[23]纳入发展规划。对公立医院来讲应积极响应国家战略规划，积极拓展服务能力。北大医学的6 家直属医院都是全国知名的三甲医院，在优质医疗资源拓展方面进行了积极探索，取得了成效。通过建立医联体、托管区级医院、合作建设医院、建设分院区、建设分支机构等方式拓展了服务能力，拓展了优质医疗资源的服务范围。

4.抓作风，深化医疗行风建设。医疗行业不正之风的存在侵害的是群众的切身利益，影响的确是党和人民群众的关系。从1983 年卫生部印发《关于注意制止医疗机构滥开大处方等不良倾向的通知》到2021 年九部委发布《纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》医疗行业作风建设一直在路上。医疗行业不正之风表现出来的是违背廉政要求的行为，这也折射出医疗领域规章制度建设、执行的不到位，对重点领域、重点部门、重点岗位监管不到位；也反映出医疗领域规范权力运行的制度笼子不够密、不够紧，按章行使执业权和职务权力的内心自觉还未形成。医疗行风建设，不单单是对不良行为的惩治，更为重要的是构建起医疗行业不正之风行为的预防、教育、惩治的有效机制和医疗领域权力运行的有效监督机制，把医疗行风建设融入全面从严治党之中。

实现公立医院高质量发展是一项系统工程，需要政府、社会、医院多方共同努力。更为重要的是公立医院自身要把新发展理念融入医院发展的各个方面，适应新发展格局的要求，构建科学的决策机制、完备的制度规范、强有力的执行机制、管用的监督体系、廉洁的文化体系。