远端胆管癌微创治疗的争议与技术要点

陈丹磊， 邵成浩

（海军军医大学附属长征医院胰胆外科，上海 200003）

远端胆管癌是胆总管末端、靠近Vater壶腹部的胆管恶性肿瘤，占所有胆管癌的20%～40%。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是远端胆管癌的唯一根治手段[1]。近年来，微创技术和器械不断进步，腹腔镜PD(laparoscopic PD，LPD)发展迅速，并越来越多地应用于远端胆管癌的治疗[2-3]。国内、外均有一些单位开展得比较成熟，并形成一定特色。如刘小梯等[4]结合远端胆管癌淋巴结转移和神经浸润等生物学特点，建立远端胆管癌的“enblock”切除流程。但PD作为普外科的巅峰手术，切除和重建的复杂性均很高，由腹腔镜来完成难度更大，故LPD经历了相对曲折的发展过程，在肿瘤学、手术入路、技术操作等方面仍有待探讨和优化。目前尚未被广大外科医师认可。本文对LPD领域的现状和争议进行探讨，使针对远端胆管癌的LPD趋于“同质化”，以获得良好的临床疗效，形成部分共识。

远端胆管癌行LPD的争议

众所周知，世界上第一台LPD由Gagner等[5]于1994年首次报道。但在1997年，其报道了团队的前10例LPD，平均手术时间(8.5±0.2)h，中转开腹率高达40%，作者本身质疑LPD的可行性[6]，从此LPD的发展遇冷。经过20余年的发展，虽然LPD每年完成的例数越来越多，但尚未成为远端胆管癌治疗的常规标准，这与胆管肿瘤解剖位置特殊、淋巴结转移和神经浸润发生率高以及胰管纤细、腹腔镜吻合难度高分不开。据美国全国住院病人标本数据库的资料显示，2000年至2011年间全美共开展36 195例胰腺手术，其中2 841例为腹腔镜外科手术，仅占7.9%[7]。但随着腹腔镜器械及微创外科技术的不断进步，LPD逐渐在临床推广应用，并呈现快速增长态势。目前全世界的LPD主要在大手术量的肝胆胰中心开展，且多应用于良性和低度恶性肿瘤，而远端胆管癌根治性手术能否采用LPD安全有效地进行,仍存在一些顾虑。

LPD究竟能否作为恶性肿瘤包括远端胆管癌的根治性手术方式，需从以下两方面的争议进行探讨。

一、远端胆管癌行LPD根治性的争议

胆管癌更容易发生淋巴结转移和神经浸润，故首要争议为远端胆管癌是否适合采用LPD方式行根治性切除，也就是说，LPD在远端胆管癌的淋巴结清扫范围、数目以及近远期生存率等方面是否不劣于开腹PD(open PD，OPD)。

美国Anderson癌症中心Conrad等[8]通过倾向评分证实：实施LPD肿瘤病人的长期疗效不逊于OPD。有关LPD与OPD的随机对照研究结果表明：两者术后并发症发生率、R0切除率和淋巴结清扫结果比较，差异均无统计学意义[9]。另有研究显示，在远端胆管癌的治疗中，LPD与OPD病人的近期疗效和生存率相仿，故LPD治疗远端胆管癌安全有效[10-11]。

为使LPD成为壶腹周围癌(包括远端胆管癌)合理的手术方式，LPD应具有与OPD比较的非劣性肿瘤学结果。已有研究显示，LPD组与OPD组之间的肿瘤学结果无差异[8,12-14]。目前研究表明，LPD治疗壶腹周围癌术中清扫所获得的平均淋巴结数为16.4枚，R0切除率为87.8%，均不劣于OPD。有文献报道LPD的近期肿瘤学结果较好。但对大样本壶腹周围癌病人长期肿瘤学预后的研究很少[15]，所以必须有更多精心设计的长期随访随机对照研究来解决这一争议。与文献[12]、[14]和[16]相比，Song等[17]报道壶腹周围癌病人LPD后超过11年的肿瘤学随访数据，其总体生存(overall survival，OS)率和无复发生存(recurrence free survival，RFS)率均在可接受范围。Kamarajah等[18]荟萃分析31项相关研究。在58 622例病人中，8 716例 (14.9%)接受LPD，49 875例(85.1%)接受OPD。结果显示，术后5年OS率相似，LPD后远期生存率不低于OPD，可推荐LPD作为壶腹周围癌的标准手术方式。

淋巴结清扫是手术根治性重要的指标之一。美国癌症联合委员会(AJCC)肿瘤分期第8版将神经、淋巴和血管浸润视为远端胆管癌预后不良的因素。Kim等[19]研究显示，当术中清扫的淋巴结数＞11枚时，神经、淋巴和血管浸润就不会影响病人的预后。这提示，完整的区域淋巴清扫并获取足够数目的区域淋巴结对远端胆管癌病人的预后具有非常关键的临床意义。综合诸多研究的数据和观点，在远端胆管癌的治疗中，只要LPD能清扫足够范围和数量的淋巴结，应可获得与OPD一样的根治性效果。这对大手术量的肝胆胰中心来说，技术上可行。

二、远端胆管癌行LPD安全性的争议

目前PD仍是普通外科复杂的手术之一，术后并发症发生率高达20%～40%。即使在大型肝胆胰中心，也有一定的围术期死亡率(1%～3%)。胰漏是PD术后最为常见的并发症，严重者可致腹腔感染、继发性腐蚀出血等，甚至危及生命。远端胆管癌胰管通常不扩张，且胰腺质地软脆，术后更易发生胰漏。远端胆管癌行PD的术后并发症发生率除与病人一般情况、胰腺质地等因素相关外，术者经验、手术操作细节、团队配合能力和默契程度更为关键。

有学者认为LPD与严重的术后胰漏相关，应仅在低胰漏风险病人中实施[20]。最近的LEOPARD-2随机对照试验中，因LPD组90 d内并发症相关死亡率较高，试验被提前终止[21]。但其根本原因在于参与研究的各医疗中心手术实施者参与条件是仅满足20例LPD的基本数目，尚未度过学习曲线。这个结果与美国Adam[22]对NCDB数据分析结果中低手术量中心病人死亡率高的结论相一致。

现有的大多数回顾性研究结果表明，在术后并发症发生率及围术期死亡率方面，LPD与OPD相比，差异并无统计学意义。且在一些大型肝胆胰中心，LPD时间已与OPD近似。通常度过早期学习曲线的中心会有较好的临床结果。

需指出的是，无论针对远端胆管癌还是其他肿瘤，手术的安全性始终是最重要的。不能为了微创而妥协。当术中遇到较大困难时，及时中转开腹不代表手术失败，而是对病人责任心的体现。另外，在对远端胆管癌行LPD的早期，应选择肿瘤较小、未侵犯血管的病例。通过腹腔镜切除、小切口重建的方式进行技术储备，待整个团队技术成熟后再行全腹腔镜PD。切不可操之过急。病人受益最大化才是医师的最终目标。

远端胆管癌行LPD的技术要点

一、LPD手术入路的选择

LPD手术入路目前主要有以下3种：①静脉入路，指肠系膜上静脉-门静脉入路；②动脉入路，指肠系膜上动脉优先入路；③动静脉联合入路。

二、LPD胰肠吻合方式的优化

胰肠吻合是LPD的难点之一。一个有效的LPD胰肠吻合方法，应操作简单、缝合少，并发症发生率不高于开腹的胰肠吻合。随着LPD技术的进步，胰肠吻合技术也逐步成熟。目前临床常用的LPD胰肠吻合有“洪式一针法”、秦仁义的植入法、“陈氏胰肠吻合法”以及Blumgart法等。

远端胆管癌病人胰管细且胰腺质地脆软，两者均是胰漏的高危因素[23-25]。因此，预防术后胰漏是远端胆管癌LPD的关键点。刘小梯等[4]采用胰管空肠吻合，在胰腺空肠浆肌层缝合时注意不留间隙，并将空肠浆肌层覆盖紧贴胰腺后壁包膜。国内魏金平等[26]也表示空肠浆肌层加固胰腺后壁能有效减少胰肠吻合口漏的发生。这与笔者单位的“Ω帽式胰肠吻合方式”一致。作者的方法强调加强胰腺后壁，笔者强调全面覆盖胰腺前壁。与洪德飞等[27]强调胰管导管的引流作用相同，其强调胰管空肠吻合时务必固定胰管导管，以免胰管导管过早脱落影响胰液引流。庄岩等[28]采用胰腺断端空肠贯穿缝合法替代外层连续缝合，间断预置4～6针贯穿缝线，待胰管-黏膜吻合完成后再将预置缝线逐一打结。腹腔镜手术的视角和操作方式与传统的开腹手术差异很大，最合适的吻合方式应是术者最熟悉的。在此基础上进一步简化、优化，增加可重复性，从而有利于在具备相关条件的单位有效推广。

三、远端胆管癌行LPD 的共识

LPD是目前难度最大、操作最复杂、风险最高的腹部微创手术。远端胆管癌行LPD有两个共识。

第一个共识是学习曲线。在腹腔镜下解剖分离、缝合、打结等操作，具有特殊的学习曲线，术者需完成至少30例操作才可度过学习曲线[29-30]。Wang等[31]认为累计开展40例以上时可保证LPD的安全性。有研究将LPD的学习曲线分为3期[32]：初始学习期(1期，1～11例)、技术胜任期(2期，12～38例)与挑战期(3期，39～57例)。胰腺外科医师在开展LPD前，应熟练掌握OPD和腹腔镜手术技术，并进行LPD的针对性训练与分解训练，多观摩LPD手术视频，从而缩短LPD的学习曲线。远端胆管癌的特点是较少侵犯血管，但胰管较细，存在“切除易、吻合难”的特点，故学习曲线可能更长。

阶梯培训是远端胆管癌行LPD的第二个共识。顺利开展LPD的关键是开腹胰腺手术基础、腹腔镜手术操作技能和团队共同进步，实现 “双主刀”、阶梯式培训等。其中阶梯式培训是先做腹腔镜胃癌根治术，熟练掌握腹腔镜胃肠重建技术。然后从易到难逐步行腹腔镜胰岛素瘤剜除术、腹腔镜胰体尾脾切除术、腹腔镜保脾胰体尾切除术、腹腔镜胰腺中段切除胰肠吻合术、腹腔镜胰头肿瘤切除后小切口重建。最后进展到全腹腔镜PD，实现阶梯式进步。这是笔者提出的远端胆管癌“step by step”腹腔镜的进阶方式。