肝胆管结石的微创治疗严格要求原则与内镜治疗

刘 坤， 郭 伟

（首都医科大学附属北京友谊医院普外科，国家消化系统疾病临床医学研究中心普外分中心，北京 100050）

肝胆管结石是我国常见的胆道疾病，虽然近十几年来发病率有下降趋势，但病人总数仍居世界首位[1]。我国的肝胆管结石病治疗水平居世界领先行列。2007年，中华医学会外科学分会胆道外科学组发布新一版《肝胆管结石病诊断治疗指南》，确定了“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”的治疗原则，极大丰富和完善了该病的治疗理念[2]。2013年，中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会发布《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)》，标志着腹腔镜手术治疗肝胆管结石病已得到广泛认可[3]。2019年，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会再次发布《肝胆管结石病微创手术治疗指南(2019版)》，融入精准外科、数字医学、加速康复外科等理念，使肝胆管结石病的微创治疗逐步走向规范化和精准化[4]。指南和共识的发布主要体现参编专家共同认可的诊疗原则，同时考虑到国内各地区、医院的临床实践差异，对肝胆管结石的整体治疗方案给出原则性推荐意见[5]。近年，随着内镜设备和技术的不断进步，内镜领域对复杂肝胆管结石病治疗的一系列新尝试，亦取得一定效果。

本文结合笔者自身经验，讨论肝胆管结石微创治疗指南实践中存在的临床问题。

肝胆管结石微创治疗的“严格要求”

肝胆管结石病外科微创治疗的手术方式主要包括肝切除术、胆管取石术、胆管整形和(或)胆肠吻合术。目前指南认为，上述手术均可在腹腔镜及机器人手术系统下完成，且已证实具有创伤小、出血少、恢复快等优势[4]。但上述腹腔镜手术难度较高，特别对多次胆道手术的病人，治疗难度较大。在具体推广和实践中，由于各地区、各医院的设备条件和临床实际情况不尽相同，在微创手术质量上很难达到同质化。笔者结合多地进修医师的意见反馈，提出肝胆管结石病微创外科治疗应遵循“四个严格要求”的原则。

一、对手术质量的严格要求

肝胆管结石病常反复发作胆道感染，且较多病人经历数次手术治疗，因此腹腔内，特别是肝门部常见严重粘连。腹腔镜腹腔粘连松解和肝门部解剖具有放大效果明显、操作精细的优势，但有失去手感触觉、手术进展缓慢的不足。一方面，粘连分离工作易使术者产生在“非主要操作”上消耗精力和耐心的感觉；另一方面，胆道取石效率显著低于开腹手术，因此手术时间显著延长。这种情况下，术者应在术前充分预判手术的复杂性，在术中反复以“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”的二十字方针严格审视手术方案，坚决杜绝手术“虎头蛇尾”的现象，为病人争取良好的预后。

二、对术中结石清除率的严格要求

我国已制定《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版)》[6]，腹腔镜或机器人胆道镜取石的操作应严格按照共识实施。与术后经皮窦道胆道镜取石相比，术中胆道镜取石，特别是腹腔镜下取石操作难度较大，技术要求较高，尤其是对助手和术者之间的配合。因此，微创手术(腹腔镜或机器人辅助手术)术中取石需要细致和耐心。对弥漫性结石病(Ⅱ型)，即使术中难以达到完全彻底的“取尽结石”，亦应实现重要胆管开口位置“挡门石”的完全清除和主要胆管的引流通畅，切忌术中取石“浅尝辄止”，导致二期取石困难。对区域性结石病(Ⅰ型)，在患侧肝脏切除术后也要探查健侧肝脏的所有肝内、外胆管。对有条件的医院，术前可应用三维可视化技术辅助手术规划，以提高结石清除率[7]。若术中胆道镜发现不可纠正的胆管狭窄或不可取出的胆管结石，应果断行区域肝脏切除术(除非存在禁忌证)。此时姑息取石会增加术后并发症发生，尤其是中远期并发症[8-9]。初期手术后的残余结石可留待二期通过经皮窦道胆道镜再次取石[10]。二期取石亦应遵循“取尽结石、矫正狭窄、通畅引流”的原则。

三、对胆肠吻合术指征的严格要求

迄今，仍有较多医师认为肝胆管结石无需取尽，行“广口”胆肠吻合术后，结石可自行通过吻合口排入肠道。这一观点是错误的，应予以纠正。肝胆管结石病的病理改变是肝内胆管节段性狭窄与扩张。胆肠吻合并不能解决肝内胆管狭窄的问题，无法达到通畅引流的目的。因此，应严格掌握胆肠吻合的手术适应证，避免无谓的胆肠吻合术。《肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识》中提到，只有在Oddi括约肌功能异常时[Eb型(胆总管下端松弛)或Ec型(胆总管下端狭窄)]才推荐胆肠吻合术[10]。随着内镜Oddi括约肌切开或逆行胆胰管取石术的普及，Oddi括约肌松弛(sphincter of Oddi laxity，SOL)发生率越来越高[11]。王越琦等[12]结合肝胆管结石的内镜治疗现状提出，要重视Oddi括约肌功能，避免将一时的“微创”手术变成日后的“巨创”手术。2020年，Chen等[13]的前瞻性临床试验(NCT04218669)，对不同程度SOL的肝胆管结石病病人，比较胆肠吻合术与T管引流术两组的治疗效果。该试验结果将进一步补充对Eb型结石病人的治疗证据，细化胆肠吻合术的手术指征。另外，有学者提出对Ⅱ型肝胆管结石在腹腔镜胆道探查术后行Ⅰ期胆管缝合或对Ⅰ型肝胆管结石在腹腔镜患侧肝脏切除术后经患侧肝管断端进行健侧肝管的胆道镜探查[14-16]。这都是微创理念下的积极尝试，值得鼓励。

四、对年轻医师操作培训的严格要求

规则性肝切除术是治疗肝胆管结石病的重要治疗方式，而腹腔镜肝脏手术需要较其他腹腔镜手术更长的学习曲线。这对年轻医师是很大的挑战[17]。2014年，蔡秀军等发起成立“中国腹腔镜肝脏外科学院”，设置各类进修计划和培训课程，组织学术会议、青年菁英论坛和视频比赛等，帮助很多年轻肝胆外科医师顺利度过学习曲线。Cai[18]提出，要在手术台下对年轻医师进行系统、严格和针对性个性化的培训，深入学习腹腔镜肝脏外科理论，提高腹腔镜肝脏外科操作技能，锻炼年轻医师的耐心和心理承受力。笔者进一步建议，要在现实手术中对处于学习曲线期的年轻医师严格要求，及时纠正手术操作错误和陋习，培养良好的手术风格和操作习惯，帮助年轻医师快速成长。

内镜治疗肝胆管结石的争议与挑战

经皮经肝胆道镜取石术 (percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)始于 20世纪 80年代。经过数十年的发展，其技术、设备、器械等都日臻成熟，是无手术和ERCP条件的肝胆管结石病病人的有效治疗补充[19]。PTCS通过分次鞘管扩张策略，逐次更换不同型号引流管，可将肝胆管窦道扩张至16～24 Fr，使普通胆道镜(5 mm)可轻松沿窦道进入胆管树内，联合激光/气压弹道碎石取石，将特定胆管内结石取出或取尽。对于窦道扩张困难的病例(＜16 Fr)，还可更换为超细胆道镜(2.5～3.0 mm)操作。新近，有学者在传统的PTCS基础上改进为“一步式多通道法”PTCS，大大提高弥漫性结石病(Ⅱ型)的取石效率[20]。另有学者在PTCS基础上联合数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下球囊扩张，在取尽结石的同时治疗相应胆管的狭窄[21]。但受到设备条件和技术水平参差不齐的影响，PTCS的临床疗效差异较大。国内专家共识认为，PTCS的开展要严格把控适应证。现有的PTCS结果不支持其成为肝胆管结石病的初次治疗手段和多次治疗后的首选方案[7]。

近年，受经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)理念的影响，一些创新性内镜技术开始在临床探索性应用。NOSES治疗肝胆管结石的技术包括如下：①ERCP技术，逆行经胆总管行肝内胆管碎石取石；②小肠镜技术，对于既往行胆肠吻合术的病人，使用单气囊小肠镜经原Roux-en-Y吻合口和胆肠吻合口达到肝内胆管，再联合激光碎石和网篮取石；③超声内镜技术，经胃壁穿刺肝内胆管，使用金属支架建立取石隧道；④经口胆道镜技术，分为经口直接胆道镜和经口子母胆道镜两种，前者镜身细长，多需联合超声内镜技术，后者即SpyglassTM内镜[7]。传统观点认为，消化内镜只能取出结石，不能处理胆管狭窄。为此，多项研究将内镜下黏膜剥离刀、充气球囊、覆膜支架、激光消融等技术用于胆管狭窄的治疗，报道其效果满意[22-26]。在内镜技术逐渐“无孔不入”的情况下，甚至有学者提出“是否可以不使用外科手术而治疗肝胆管结石病？”[27]。诚然，肝胆管结石的传统治疗需接受来自消化内镜领域的新挑战，但内镜技术的进步和推广尚需经过更多病例和更长时间的检验[8]。

结 语

自2007年来，我国先后发布一系列肝胆管结石病的诊治指南和共识，反映我国在肝胆管结石领域的诊断和治疗经验处于国际领先水平。随着腹腔镜、机器人、胆道镜和消化内镜等技术的快速发展，如今肝胆管结石病已进入一个全新的微创治疗时代。在微创治疗的实践过程中，尤其是对于年轻医师和基层医师，无论具体操作手法如何改进，“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”二十字方针仍是必须严格遵循的基本原则。广大外科同道还应以虚心、开放的姿态，接受来自消化内镜领域的挑战，多学科共同探讨肝胆管结石病微创治疗的新方法。