对鼻中隔高位偏曲患者进行鼻内镜下个性化矫正术的效果探讨

吴培培，张亚龙，饶 青，王建武，陆丽娟，王道远，周 洋

（江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉科，江苏 灌南 222500）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的常见病、多发病。进行偏曲矫正术是临床上治疗鼻中隔偏曲的主要手段。相关的调查结果显示，与鼻中隔中下部偏曲的发生率相比，鼻中隔高位偏曲的发生率较低。在传统的额镜下或头灯下对鼻中隔高位偏曲患者进行矫正术时，往往会因该部位的解剖结构复杂出现过度切除、盲目撕扯等情况，具有一定的局限性[1]。鼻内镜具有照明充分、可多角度照明、术野清晰等优势。在鼻内镜下可清晰地观察到患者鼻中隔的结构和状态，准确地对其发生偏曲的部位进行分型，再根据其偏曲部位的特点进行个性化矫正，可最大限度地恢复其鼻腔的功能。本次研究主要是探讨对鼻中隔高位偏曲患者进行鼻内镜下个性化矫正术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2014 年1 月至2019 年6 月期间江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉科收治的56 例鼻中隔高位偏曲患者。在这56 例患者中，有男35 例，女21 例；其年龄为19 ～58 岁，平均年龄为（39.7±1.2）岁；其中鼻部外伤所致鼻中隔骨折患者有7 例，筛前神经综合征患者有15例，鼻窦炎所致鼻中隔偏曲患者有22 例，鼻息肉合并鼻窦炎所致鼻中隔偏曲患者有12 例；其中存在鼻部外伤引起鼻中隔软骨、骨质骨折成角畸形的患者有7 例，存在鼻中隔高位软骨交界处发育错茬畸形的患者有21 例，存在鼻中隔高位软骨交界处骨质骨性增生的患者有17 例，存在鼻中隔高位软骨交界处骨质泡状增生的患者有5 例，存在鼻中隔面高位软组织结节样增生偏曲的患者有6 例。

1.2 治疗方法

对这56 例患者均进行全身麻醉下鼻内镜鼻腔探查术，再根据其鼻中隔偏曲的形态及特点进行个性化偏曲矫正术。方法是：1）在患者左侧鼻腔偏曲部位前方约3 mm 处从上至下垂直切开其鼻中隔软组织至软骨面，切口的深度需超过其偏曲部位5 mm。将带吸引孔的鼻中隔剥离子伸入患者的切口内，紧贴着其鼻腔的软面在黏-软骨膜下潜行向后、向下、向上进行分离，越过偏曲部位至偏曲的后方，在软骨交界处上下压开连接部至其对侧黏软骨膜和黏骨膜下，然后采用相同的方法用剥离子进行分离至左侧对应的部位，充分暴露其鼻中隔偏曲部分，以便建立起足够的手术操作空间。2）根据患者偏曲的类型和特点进行个性化矫正术。⑴对鼻部外伤所致鼻中隔偏曲的患者，先用鼻用骨质咬切钳锐性咬除其骨折成角的畸形骨质，再对其鼻中隔软组织进行复位，若矫正的效果不理想，切除其偏曲部位的部分软骨即可达到矫正效果。⑵对鼻中隔高位骨-软交界处发育错茬畸形患者，先剔除重叠在骨质面上的软骨，若骨面不平可用鼻用磨钻、骨凿或骨锉打平骨面，对骨质严重畸形需用骨质咬切钳锐性咬除畸形的骨质。⑶对鼻中隔高位软骨交界处骨质骨性增生患者，使用骨质咬切钳锐性咬除其增生的骨质。⑷对鼻中隔高位软骨交界处骨质泡状增生患者，无需切除软骨和骨质，使用鼻甲压榨钳或宽头持针器左右夹持泡状处一段时间即可使其左右泡壁的骨质贴合、泡腔消失。⑸对鼻中隔高位结节样增生患者，先切开结节的前缘，再将动力系统微型切割刀的刀头伸入开口内对结节进行黏膜下切割或使用等离子射频对结节进行黏膜下消融，在进行上述操作时需尽量保留结节表面黏膜的完整性。3）对患者进行手术操作过程中的注意事项是：⑴所有操作均需在鼻内镜的监视下完成。⑵在分离黏-软骨膜和黏-骨膜时需仔细操作，以防止其发生破损。如一侧骨膜形成破损，在对对侧操作时需小心谨慎地分析后再进行操作；如双侧对称部位均形成破损，需保持其筛骨垂直板的大面积完整，以便将其作为穿孔处修补的材料。⑶对偏曲的软骨和骨质均需锐性切除，不可钝性撕扯和盲目撼动，以防止鼻中隔软骨、筛骨垂直板、鼻骨、鼻背软骨交汇处的纤维结蹄组织出现松动或断裂引起脱位，形成鞍鼻，或筛骨垂直板与颅底交汇处受到损伤引起脑脊液鼻漏。⑷术中尽量多保留患者的软骨、骨质，以便将其作为鼻中隔硬性支架。⑸在处理鼻中隔高位结节样增生时，需尽量保留结节表面黏膜的完整性。⑹在对患者的鼻腔进行填塞前，需对其鼻中隔的手术创腔进行充分止血。⑺术中所有的开口均不需缝合。术后使用高膨海绵对患者的双侧鼻腔进行填塞，在填塞时对合好其切口的切缘即可。⑻对合并有鼻息肉、鼻窦炎、鼻甲肥厚的患者，需同期对其进行相应的手术操作。4）术后，为患者使用抗生素进行常规的抗感染治疗。在术后的48 h，为患者取出鼻腔中的填塞物。

1.3 观察指标

治疗后，观察这些患者的治疗效果。

2 结果

这56 例患者均顺利完成一期手术治疗，其偏曲部位的矫正效果良好，其中鼻道和上鼻道的开放良好且引流通畅，其头昏、头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状明显改善或消失。对这56 例患者进行为期6 个月的随访结果显示，其均未发生鼻中隔穿孔、鼻中隔软偏、鼻腔粘连、鼻中隔血肿、鞍鼻畸形、脑脊液鼻漏等并发症。

3 讨论

鼻中隔高位偏曲是指患者的鼻中隔高位偏离中线向一侧或双侧弯曲或局部凸起引起的一系列临床症状。该症状多由发育异常、鼻部外伤所致，也可由鼻腔异物或鼻腔肿瘤所致[2]。鼻中隔高位偏曲可导致患者的鼻道- 窦口复合体或上鼻道蝶筛隐窝出现引流，进而引发鼻窦炎[3-9]。鼻中隔高位偏曲部位可压迫患者的中鼻甲引发筛前神经痛[10-11]。鼻中隔高位偏曲可因偏曲严重而影响嗅区气体的流通，导致患者出现嗅觉减退的症状。在临床上鼻中隔高位偏离中线位置的病例相对较少。鼻中隔高位偏曲的类型主要包括软骨- 骨交界处软骨与骨质错茬叠加发育使鼻中隔向一侧或双侧凸起、软骨-骨交界处软骨与骨质增生膨大、软骨-骨交界处骨质部有空泡形成和鼻中隔面软组织代偿性增生形成鼻中隔结节（又称鼻中隔鼻甲）[12]。采用传统的偏曲矫正术对鼻中隔高位偏曲患者进行治疗的缺陷是：1）患者发生引起鼻中隔双面软组织对侧撕裂而产生鼻中隔穿孔的情况。2）术中医生为看清术野往往需要切除患者过多的鼻中隔支撑组织，极易形成鼻中隔软偏（失去支撑的鼻中隔软组织会随其呼吸的气流左右摆动）的情况，进而导致其发生鞍鼻等并发症。3）术中如遇到过度增生的骨质，医生往往会因折断骨质过度撼动筛骨垂直板，进而引起脑脊液鼻漏。鼻内镜具有高质量的照明，不仅可增加术野的明亮度，还可在狭小的空间内随意调整位置实现多角度照明，即使接近患者鼻顶部的病变也能清晰地显露出来。相关的研究结果表明，使用鼻内镜对鼻中隔高位偏曲患者进行手术操作时，能够在显示器的监视下对其黏软骨膜和黏骨膜进行分离，不仅可有效地避免出现骨膜撕裂的情况，而且不需过多地切除其前中部的组织即可到达偏曲部位[13-16]。有研究表明，根据鼻中隔高位偏曲患者偏曲形成的原因和形态进行个性化矫正术，可清晰地观察其软骨交界处上段近鼻顶部偏曲处于鼻中隔软骨、筛骨垂直板、鼻骨、鼻背软骨交汇处的组织结构关系，精准地切除其偏曲的部分，避免传统手术操作中因此处结构之间脱位引起的鞍鼻、脑脊液鼻漏等严重的并发症。另外，在鼻内镜下对鼻中隔高位偏曲患者进行偏曲矫正术，还可对其嗅裂处的鼻中隔结节进行黏膜下微创切除，缩小结节体积，开放其嗅裂，改善其嗅区气体流通的状态，避免其黏膜表面受到过多的损伤，保留其黏膜表面的嗅觉功能。