医养结合背景下医学生临终关怀与死亡态度现状及其相关性研究*

付 洋，马俊玲，刘雪婷，裴一岩，侯乃峰，丛文静，尹 梅**

(1 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081,fuyang1985.ok@163.com；2 哈尔滨医科大学第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150081；3 哈尔滨医科大学第四临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150081)

十九大报告中明确指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄化事业和产业发展[1]。”当前我国60岁及以上人口接近2.5亿，失能、半失能老年人超过4000万。伴随着老龄化日趋严重，社会对临终关怀的需求日益增多，如何让老年人舒适、有尊严、平静地离世也是生命全周期、健康全过程的重要环节。为了满足老年人日益增长的养老需求，国家积极寻找中国特色的医养结合发展道路，以适合我国多层次、多样化的健康养老服务。

1 目的与方法

医养结合是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中“医”包括医疗健康保健服务，具体有医疗服务，健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”，包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务[1]。医养结合内涵中包含“临终关怀”的内容，从“躯体、精神心理、社会和灵魂”不同角度给予老年人支持，不但符合个人希望相对高品质走完生命最后旅程的诉求，更是国家战略中确保“生命全周期”的重要一环。对于临终患者则更需要“养”这重要一环，包括给予日常照顾、进行心理和精神抚慰等。

研究表明，若医务人员对死亡持正向态度，那么医务人员将在其涉及患者临终关怀的医疗服务时表现出更加积极主动的服务意识,为老年患者提供相对高品质的生活，帮助他们走完生命的最后旅程。如果医务人员在接受专业化训练时，没有接受过例如“死亡教育” “生命意义” “安宁照顾”等内容的课程，其无法用正确而理性的态度面对死亡，那么他们将会产生逃避情绪，严重者则拒绝与临终患者交流[2]。当前，我国正在面临着严峻的“老龄化”问题，老年人既是医养结合的普适对象，又是“临终关怀”的特适对象和主要人群，临终关怀就成了医养结合不可或缺的重要一环。

医学生作为祖国医疗卫生事业未来的中坚力量，同时也是“医养结合”实施的主体，其如何看待“死亡”，对于“死亡”抱有何种态度，以及如何在临床过程中实施临终关怀尤为重要。本研究主要对临床医学生的临终关怀和死亡态度的现状及其相关性进行研究，了解影响医学生临终关怀态度的因素，旨在为医学院校完善生命关怀课程，促进医养结合养老服务提供参考。

1.1 对象

2019年8月至10月,采用便利抽样的方法抽取哈尔滨医科大学第四临床医学院2016级临床医学三年级130名医学生进行调查。纳入标准：自愿参加本研究者并取得知情同意;意识清醒且无影响身体的重大疾病者。排除标准:意识障碍或患有精神疾病者;无法正确理解和完成问卷内容者。

1.2 调查方法

采用问卷调查方式。在知情同意、保护学生隐私基础上，用统一指导语以班级为单位在问卷星上调研。 2019年 8月至10月，共发放问卷130份，回收有效问卷116份，有效回收率89.23%。调查问卷包括：一般人口学特征、FATCOD临终关怀态度量表和死亡态度量表。

临终关怀态度量表。本研究采用王丽萍修订的中文版佛罗梅尔特临终关怀态度量表FATCOD-B[3]，该量表的信度和效度良好，其总量表的Cronbach’s α系数为0.796，重测信度为0.959。中文版FATCOD-B量表共包含29个条目,按照 Likert 5分法计分，总分介于 29～145 分之间，量表得分越高说明态度越积极。

死亡态度量表。本研究采用廖芳娟翻译的由 Wong、Reker等编制的死亡态度描绘修订版(Death Attitude Profile-Revised)，唐鲁等[3]进行文化调适。该量表的 Cronbach’s α信度系数为0.857，Split-half折半系数为0.864，此量表共有32 项条目，分为死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受和逃离接受共5个维度。量表采用 Likert 5点计分法，得分越高说明其态度越趋向于该维度的死亡态度。

1.3 统计学处理

本次研究使用IBMSPSS 25.0软件进行数据统计分析，对数据进行正态检验和描述性分析，采用独立样本t检验、相关分析以及多元线性逐步回归分析对数据进行统计学分析，所有统计检验都采用双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医学生的人口学资料

在116名调查对象中，男生41人(35.34%)，女生75人(64.66%)；城市学生54人(46.55%)，农村学生62人(53.45%)；独生子女56人(48.28%)，非独生子女60人(51.72%);自愿学医94人(81.03%)，非自愿学医22人(18.97%)；未来愿意从事临终照护工作61人(52.59%)，未来不愿意从事临终照护工作55人(47.41%)；直系亲属曾因慢性痛苦性疾病去世51人(43.97%)，直系亲属未曾因慢性痛苦性疾病去世65人(56.03%)；知道临终关怀具体如何实施24人(20.69%),不知道临终关怀具体如何实施92人(79.31%)；有接触临终患者及死亡的经历48人(41.38%)，没有接触临终患者及死亡的经历68人(58.62%)；自己或家人患上某种无法医治的疾病，会寻求临终关怀104人(89.66%)，自己或家人患上某种无法医治的疾病，不会寻求临终关怀12人(10.34%)。

2.2 不同特征的医学生临终关怀态度量表得分情况

不同特征的医学生的临终关怀态度量表的得分情况中，将来是否有意愿从事临终照护医疗工作、是否了解临终关怀实施步骤和细节、学生本人以及亲属是否会寻求临终关怀的帮助这三项对于临终关怀态度量表得分有差异性(P<0.05)(见表1)。

表1 不同特征的医学生临终关怀量表得分情况

续表

2.3 影响医学生临终关怀态度的多元逐步回归分析

以临终关怀态度量表总分作为因变量，上述影响因素作为自变量进行多元逐步线性回归分析。结果显示，未来是否愿意从事临终照护工作、是否知道临终关怀具体如何实施、自己及家人患上某种无法医治的疾病，是否会寻求临终关怀这三项对于临终关怀态度有影响(P<0.05)(见表2)。

表2 影响医学生临终关怀态度的多元逐步回归分析

2.4 医学生临终关怀态度总分和死亡态度得分的相关性分析

医学生的临终关怀态度得分与死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受四个维度具有一定的相关性，而与逃离接受不具有相关性。其中，与死亡恐惧、死亡逃避、趋近接受三个维度具有一定的负相关性，与自然接受具有一定的正相关性(见表3)。

以医学生死亡态度中的死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受四个维度得分作为自变量，以临终关怀态度总分作为因变量进行多元线性逐步回归分析，进入回归方程的为自然接受、趋近接受、死亡逃避三个维度，得出的回归方程有意义(P< 0.05)(见表4)。

表3 医学生临终关怀态度得分和死亡态度得分的相关性(r)

表4 医学生临终关怀态度多元线性回归分析

3 讨论

在我国，临终关怀的需求较大，但是提供临终关怀的专业机构和专业人员却较少[4]。由于综合性的医院很少愿意去收留临终患者，临终关怀面临的不少难题待解[5]。常规情况下临终患者“医”的服务比较容易获得，如，姑息治疗，其中包括镇痛、补充营养等在内。相比之下，临终患者更需要“养”，包括给予临终患者及其家属日常照顾、进行心理抚慰等。因此，临终患者最需要的是医养结合模式，且唯有这种模式，才能匹配好供需关系[6]。

医学生作为承载临终关怀任务的主体，他们对于生命和死亡的态度直接影响照护临终患者的生命质量，更加关系到我国医养结合养老事业的发展[7]。

3.1 对于老年患者临终照护的意愿

随着中国老龄化程度的加剧，医疗工作中临终关怀工作的需求不断增加。2002年，世界卫生组织对于缓和医学的定义进行修订，其内容中特别强调了“躯体、精神心理、社会和灵魂”的需求[8]。如何在日常的医疗工作中实现让患者最大限度的功能保留，能够帮助患者缓解病痛，并且让患者以较高的生活品质走完生命的最后旅程，是医务人员学习和实施临终关怀的“第一要义”。医学生作为未来医养结合政策重要的新生力量，他们对于老年患者的照护意愿将直接影响老年人的生活质量。在本次参与调查的医学生中有61名学生(52.59%)表示选择愿意从事对老年人的临终照护，说明参与调研的医学生在一定程度上愿意将临终照护工作作为自己未来的职业。从调研结果得知，临终关怀和死亡态度得分越高的学生越愿意从事老年患者的临终照护工作。从调查中不难看出，要成为一名优秀的临终关怀医务工作者，不但需要精湛的临床知识与技能，更要有正确的对于死亡态度的理解与对于老年患者的同理心。

3.2 临终关怀接触经历

通过本次调查可知，了解临终关怀的实施过程的学生对于临终关怀态度分数较高。研究表明，医务人员如果缺乏应对临终患者的知识，面对临终患者时可能会产生消极态度[9]，最终可能会选择逃离。因此，医学院校应开展诸如“死亡教育”“生命意义”“安宁照护”等方面的课程，而这些课程的形式可以多样化，包括讲座、分组讨论、情景剧演绎、线上课程等形式，同时，应组织学生们真正参与到临床的临终关怀工作中去，医学生未来将是“医养结合”中承载临终关怀任务的最佳主体，从一个临终关怀工作者的角度去切实的体会与感受临终患者和家属的心态与需求，将临终关怀的基础理论与临床实践相结合，会提高医学生对于临终关怀的积极态度。

3.3 对于自己及家人未来临终关怀的选择

伴随着医学科技飞速的发展，医学理念也发生了变化，临终患者的医治和照料有了更新的观念，医生常常面对的问题不是让患者如何“活下去”，而是如何让患者体面安详的离开[10]。作为医者，不仅是身体的治愈者，更需要将科学的态度和积极向上的人生观传达给患者，从心灵和精神上给予患者关怀，所以，医生对于“临终关怀”的态度是否积极尤为重要，直接影响到患者生活质量。通过研究，笔者发现如果医生从自身角度会选择或者帮助家人选择临终关怀照护，临终关怀的积极态度的得分越高。

3.4 死亡态度与临终关怀的相关性分析

临床医学专业的医学生，其临终关怀态度得分与死亡恐惧、死亡逃避、趋近接受三个维度具有一定的负相关(r=-0.295～-0.346)，分析原因可能是因为这些临床医学生接受专业的关于死亡态度的课程教育较少，也并未在临床实习中真正切身接触临终关怀的工作，从而导致这些医学生对于临终关怀态度不积极。我国大部分医学院校目前对于此方面的重视程度仍然相对国外来说较欠缺。与自然接受具有一定的正相关性(r=0.371)。这与孟召霞等[7]的研究一致，表明越能自然接受死亡的医学生，临终关怀得分相对较高。对于死亡和生命价值有客观公正想法的人自然会理解临终关怀的意义所在，自然可以平和客观地对待临终患者及其家属。多元线性逐步回归分析结果显示，自然接受、死亡逃避、趋近接受可以预测对医学生临终关怀态度，这说明，我们可以通过提升死亡态度这些维度的分数来干预临终关怀。综上所述，在老龄化日益加剧的今天，我们要加强对于死亡态度、生命价值、临终关怀等方面课程的重视，这是发展我国临终关怀事业重要一环，也是为促进我国医养结合事业培养养老照护人才不可或缺的重要条件。