颈项透明层增厚预测胎儿染色体异常和妊娠结局的应用价值

何凌，卢庆，黄爱萍，王朝红，韦庆芳，黄建春

南宁市第二人民医院产科,广西南宁 530021

胎儿颈项透明层(nuchal translucency，NT)是指早孕期(孕1l～13+6周)超声波下胎儿颈部皮下组织中的无回声区域。1992 年Nicolaides 等[1]首次提出早孕期胎儿NT增厚是预测染色体异常的一个重要指标。研究表明，NT值增厚与染色体异常、宫内感染、胎儿结构畸形、罕见遗传综合征及不良妊娠结局等密切相关[2-3]。 该研究对2017 年1 月—2020 年4 月南宁市第二人民医院共204例NT 增厚胎儿的介入性产前诊断结果进行回顾性分析，探讨NT 不同厚度、是否合并超声筛查异常与胎儿染色体异常及妊娠结局的关系， 为产前遗传咨询提供帮助。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院行孕期检查的孕妇为研究对象，在孕11～13+6周时测量胎儿NT 厚度， 以NT≥2.5 mm定义为NT 增厚， 纳入NT 增厚且行介入性产前诊断的单胎妊娠孕妇一共204 例，孕妇年龄18～45 岁，中位年龄30.5 岁， 对所有接受检测的孕妇提供遗传咨询并签署知情同意书。 该研究经该院伦理委员会批准。

1.2 NT 厚度的测量

根据《产前超声检查指南（2012）》[4]进行胎儿NT 测量， 于孕11～13+6周或胎儿头臀长为45 ～84 mm 时进行，在胎儿正中矢状切面、胎儿自然伸展姿势时测量，尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部， 令测量游标的轻微移动只能改变测量结果0.1 mm， 清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT 前后平行的两条高回声带， 测量时应在NT 最宽处测量， 且垂直于NT 无回声带， 测量游标的内缘应置于无回声的NT 外缘测量，测量胎儿NT 值，每个对象重复测量3 次，取最大NT 值。当NT 值≥2.5 mm 时纳入研究。 于孕17～26 周进行胎儿系统超声检查了解有无结构异常。

1.3 介入性产前诊断

对NT 增厚的孕妇进行产前遗传咨询，同时提供介入性产前诊断方案和夫妇外周血染色体检测， 染色体检测技术包括染色体核型分析和基于下一代测序的基因组拷贝数变异测序（copy number variation sequencing,CNV-Seq）,若夫妇为同型地中海贫血基因携带者，则同时行胎儿地中海贫血基因检测。羊膜腔穿刺孕周为17～24 周，手术前签署知情同意书，超声介导下行羊膜腔穿刺术， 抽取20 mL 羊水用于羊水细胞培养和常规G 显带染色体核型分析，5 mL 用于地中海贫血基因检测（必要时），10 mL 羊水送博奥生物集团有限公司进行CNV-Seq 检测。 未在该机构进行产前诊断的孕妇进行电话随访产前检测结果， 以检测机构的遗传学检测报告为诊断结果。 电话随访孕妇妊娠选择和妊娠结局。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计学分析。 计数资料采用频数或百分比（%）表示，比较分析采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NT 增厚胎儿的总体情况

204 例胎儿中，2.5 mm≤NT＜3.0 mm 组有46 例（22.55%）,3.0 mm≤NT＜4.0 mm 组有92 例 （45.10%），4.0 mm≤NT＜5.0 mm 组有42 例 （20.59%，5.0 mm≤NT组有24 例（11.76%）。 按有无合并超声筛查异常分组，单纯NT 增厚组有166 例（81.37%）、NT 增厚合并超声筛查异常组有38 例（18.63%）。

2.2 产前诊断结果

①204 例NT 增厚胎儿中共检出染色体异常49 例，检出率为24.02%（49/204）。检出2 例单纯NT 增厚胎儿为重型α 地中海贫血。 49 例中21 三体综合征20 例（40.82%），18 三体综合征3 例（6.12%），13 三体综合征3 例（6.12%），性染色体异常10 例（20.41%），染色体不平衡易位/拷贝数变异（copy number variations，CNVs）11例（22.45%），染色体平衡易位1 例（2.04%），染色体多态性1 例（2.04%）。 见表1。

表1 NT 增厚胎儿的染色体异常种类及构成比（%）

②2.5 mm≤NT＜3.0 mm 组46 例检出染色体异常3例，3.0 mm≤NT＜4.0 mm 组92 例检出20 例，4.0 mm≤NT＜5.0 mm 组42 例检出15 例，5.0 mm≤NT 组24 例检出11 例，4 组染色体异常检出率依次为6.52%、21.74%、35.71%和45.83%，4 组染色体异常率比较差异有统计学意义（χ2=17.384，P＜0.001）。 见表2。

表2 不同NT 厚度与胎儿染色体异常结果及妊娠结局

③166 例单纯NT 增厚组和38 例NT 增厚合并超声筛查异常组分别检出25 例和24 例染色体异常，检出率分别为15.06%和63.16%，两组比较差异有统计学意义（χ2=39.196,P＜0.001）。 见表3。

表3 NT 增厚不伴或伴有其他超声异常两组染色体异常情况及妊娠结局

2.3 超声筛查结果

204 例胎儿中，NT 增厚合并超声筛查异常有38例，其中合并其他软指标异常有16 例，包含鼻骨缺失6例 （其中4 例确诊为21 三体综合征）、 脉络丛囊肿3例、单脐动脉3 例（其中1 例检出意义不明CNVs）、双侧肾盂轻度分离1 例、肠管回声增强1 例、左心室强回声斑1 例和三尖瓣轻度返流1 例（检出22q11.22 微重复综合征）。 有22 例合并结构异常，有全身水肿4 例、心血管畸形5 例（左心室发育不良、永存动脉干、法洛四联症、右位主动脉弓、室间隔缺损）、骨骼发育异常2例（四肢长骨短小、半椎体），以及其他异常如脊柱裂、脑积水、脐膨出、内脏反位、唇腭裂、淋巴水囊瘤、腹腔积液、 羊水过多等。 这22 例中检出5 例21 三体综合征、2 例18 三体综合征、2 例13 三体综合征、1 例性染色体异常、5 例染色体不平衡易位/致病性CNVs、2 例意义不明CNVs 和1 例染色体平衡易位。

2.4 妊娠结局

204 例胎儿均有明确妊娠结局，随访率为100%。其中1 例自然流产（核型为21 三体综合征），3 例死胎（1例胎儿多发畸形、核型为13 三体综合征，1 例胎儿全身水肿、核型为mos 45,X[26]/46,X,dic(X;X)(q22;q22)，另1例胎儿全身水肿、 染色体核型和CNV-seq 检查未见异常），41 例选择引产，159 例正常分娩。 引产的病例中，有2 例胎儿为重型α 地中海贫血， 其余病例均合并染色体异常或严重结构异常。 正常分娩的新生儿中，1 例查体有右足内翻，1 例有多指畸形， 这2 例孕期染色体核型和CNV-seq 检查及超声筛查均未见异常； 另有4例新生儿检查同孕期结果：1 例颈后囊性包块（染色体核型和CNV-seq 结果未见异常）、1 例半椎体[染色体核型为46,XN,t(4;6)(q32;q26)，CNV-seq 未见异常]、1 例内脏反位[染色体核型为46,XN，CNV-seq 结果：seq[hg19]9p24.3(0.46 Mb-1.02 Mb)×3, 9 号染色体存在0.56Mb 的微重复，临床意义不明]和1 例右位主动脉弓（染色体核型和CNV-seq 结果未见异常），其余活产儿外观未见明显异常。 根据NT 不同厚度分类，随着NT 厚度增加，胎儿不良结局（流产/死胎/引产）的发生率也升高，比较差异有统计学意义（χ2=14.455，P=0.002）。根据是否合并超声筛查异常分类，NT 增厚合并超声异常组的不良结局明显高于单纯NT 增厚组，两组比较差异有统计学意义（χ2=34.881，P＜0.001）。

3 讨论

颈项透明层是早孕期所有胎儿均可出现的一种超声征像。 正常胚胎发育过程中，颈部淋巴管和颈静脉窦在10～14 周相通，在颈部淋巴管与颈静脉窦相通前，少量淋巴液积聚在颈部，出现短暂回流障碍，形成暂时性的颈部NT 增厚[4-5]。 若颈部淋巴管与颈静脉窦相通延迟，颈部淋巴回流障碍，淋巴液过多积聚在颈部，则出现NT 明显增厚。 NT 增厚的病因和可能机制包括淋巴系统发育不全、先天性心脏畸形、骨骼肌肉系统异常、贫血、宫内感染、染色体异常和罕见遗传综合征等[6]。 目前NT 增厚的截断值仍存在争议，国际上多用NT≥3.5 mm为NT 增厚[7-8]，国内大多数中心采用NT≥3.0 mm为NT增厚。 有研究报道NT 值在2.5～2.9 mm 范围时胎儿染色体异常的风险增加[9]，故该研究以NT≥2.5 mm 为NT增厚纳入研究。

研究表明，NT 增厚与胎儿染色体异常密切相关。在既往报道中，NT 增厚胎儿染色体异常发生率为19.4%～39.2%，最常见为21 三体综合征[10-12]。 该研究发现，染色体异常发生率为24.02%，其中21 三体综合征占40.82%，与上述结果一致。以NT 厚度分类，4 组不同厚度的NT 值染色体异常的发生率分别为6.52%、21.74%、35.71%和45.83%，提示染色体异常率随NT 厚度增加而增加，结果与先前报道一致[13]。 在2.5 mm≤NT＜3.0 mm 组中检出6.52%的染色体异常， 均为21 三体综合征， 表明NT 厚度在2.5～2.9 mm 范围也存在较高的染色体异常风险，符合先前的报道[9]。 NT 增厚胎儿的染色体异常，除了21 三体综合征外，性染色体异常也很常见， 该研究检出8 例Turner 综合征、1 例47，XXX 和1 例47,XXY。 此外，NT 增厚也与染色体微缺失/微重复等不平衡易位有关[14]。 该研究检出11 例染色体不平衡易位/CNVs， 其中有5 例致病性CNVs 小于10MB。 传统的染色体核型分析可以检出染色体非整倍体、较大的结构异常、平衡易位和倒位，但无法发现较小片段的异常。 CNV-seq 技术在全基因组水平检测，具有很高的分辨率， 可有效检出传统核型分析难以发现的亚显微拷贝数变异， 两者联合应用可提高染色体异常的检出率， 并使结果更加准确， 有利于临床咨询。CNV-seq 技术可能会检出意义不明的CNVs，由于目前数据库的不完善，给遗传咨询带来极大的挑战，故应做好检测前的咨询工作。

NT 增厚与胎儿结构发育异常也存在明显相关性。先前的研究中，NT 增厚的胎儿结构异常率较高， 先天性心脏畸形最常见，脑膨出、全前脑、唇腭裂、膈疝、骨骼发育不良、多发畸形综合征等均有报道[15-16]。 一项多中心研究分析了1 901 例NT≥3.0 mm 胎儿，发现43%的病例至少合并一项异常[17]。该研究中，NT 增厚合并结构异常一共22 例，以全身水肿、心血管畸形多见，还检出骨骼发育异常、脊柱裂、脑积水和唇腭裂等，其中18例（81.82%）检出染色体异常，染色体异常发生率明显高于单纯NT 增厚组。表明若NT 增厚伴随有结构异常，则染色体异常的发生率明显升高， 与既往报道一致[18]。此外，有研究表明，NT 增厚时，排除胎儿染色体非整倍体异常和致病性CNVs 后，在孕中、晚期胎儿出现结构异常的危险性仍增加[17]。 该研究中，有2 例在晚孕期出现四肢长骨短小、全身水肿，可能与一些潜在的结构异常或某些单基因遗传病有关， 此类病例可考虑行全外显子测序进一步查明原因。 此外，胎儿超声软指标如鼻骨缺失、脉络丛囊肿、侧脑室增宽、单脐动脉等与染色体异常相关，NT 增厚合并其他超声软指标改变时，发生染色体异常的风险升高[19]。该研究中，NT 增厚合并其他超声软指标改变有16 例，以鼻骨缺失常见，其次为脉络丛囊肿，共检出6 例染色体异常，其中4 例为21 三体综合征，1 例合并脉络丛囊肿的胎儿检出22q11.2 微重复综合征。 该综合征临床表型差异较大，可能表型轻微，也可能出现智力低下、学习障碍和精神运动发育迟缓等，有表现度不一、外显不全的特点，该胎儿孕期超声监测未发现其他结构异常， 经遗传咨询孕妇考虑保留胎儿，新生儿娩出后外观未见明显异常，目前仍在随访中。

文献报道，随着NT 厚度增加，胎儿不良妊娠结局发生率升高，胎儿健康存活率降低。 该研究结果显示，胎儿总体活产率为77.94%，胎儿NT 厚度增加，染色体异常发生率升高，不良妊娠结局（流产/死胎/引产）也随之升高[11-12]。 单纯NT 增厚胎儿存活率为87.35%，若NT增厚合并超声筛查异常，存活率降至42.11%。这也提示NT 增厚合并超声异常时不良妊娠结局也明显升高，健康存活率下降，与唐慧荣等[16]报道一致。 在159 例分娩的新生儿中，2 例孕期染色体核型和CNV-seq 检查及超声筛查均未见异常， 出生后查体1 例有右足内翻，1例有多指畸形； 另有4 例新生儿检查同孕期结果：1 例颈后囊性包块、1 例半椎体、1 例内脏反位和1 例右位主动脉弓。均未发现严重结构异常。这也说明，NT 增厚不是胎儿异常的唯一指征，NT 厚度增加有预后不良的风险， 但排除致病性染色体异常和严重结构畸形后，大多数胎儿仍然结局良好，这些结果与以往文献相符[17-20]。

综上所述，胎儿NT 增厚是一个有效的早孕期产前筛查指标，NT 厚度增加、 合并超声异常时提示胎儿染色体异常的风险升高， 与不良妊娠结局密切相关。 但NT 增厚并不完全等同于胎儿异常，排除染色体异常和严重结构异常后，胎儿仍然有良好结局。 该研究结果可为NT 增厚病例的临床咨询提供帮助。