螺旋CT 在急性胸部创伤患者中的诊断及创伤类型评估的价值探讨

叶慧

江苏省泰兴市中医院影像科，江苏泰州 225400

目前，我国工业、建筑业、交通业等迅猛发展，伴随着生产意外、施工意外、交通意外发生率逐年升高，急性胸部创伤患者增多，对身心均造成危害。 人体胸部内含多项脏器，一旦受损，危及生命，因此，及早诊断与治疗对挽救患者生命至关重要[1]。 目前临床常用诊断技术包括X 线、CT，前者优势在于价格便宜，但缺点在于影像质量差，容易出现漏诊、误诊情况，对医生诊断及疾病治疗均产生干扰。 而CT 诊断优势在于检查迅速、扫描范围广、图像清晰等，为临床后续疾病判断与治疗提供保障[2]。 对于急性胸部创伤患者来讲，如何选择诊断技术评估创伤类型至关重要。 该研究以2018 年1 月—2020 年7 月该院收治的96 例急性胸部创伤患者为例，探讨螺旋CT 临床诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的急性胸部创伤患者96 例进行分析，男53 例，女43 例；年龄26～75 岁，平均年龄（44.8±1.3）岁；其中38 例患者因交通意外致伤，21 例患者因施工意外致伤，13 例患者由于高处跌坠致伤，20例患者因重物压砸致伤，4 例患者因其他因素致伤。 患者入院时均存在不同程度胸痛、胸闷、呼吸困难、咳血等表现，该研究所选病例经伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

患者均接受数字X 线摄影(DR)、 螺旋CT 进行检查，具体方法如下。

数字X 线摄影检查：调整患者体位至平卧位，根据创伤位置进行胸腹部正位、 斜位片， 设置电流参数为500 mA，电压参数为55～85 kV，检查后将结果上传至工作站。

螺旋CT 检查：采用西门子的16 排螺旋CT，检查前叮嘱患者屏息，设置管电流参数为200 mA，管电压参数为120 kV，螺距参数为0.993，层厚参数为5 mm，设置扫描矩阵参数为512×512。调整患者体位至平卧仰卧位，扫描范围由胸廓入口开始至肋骨下缘停止，观察患者脏器、软组织、骨折、纵隔等情况。 如果患者疑似出现骨折，对影像结果实施三维重建，设定厚度为1 mm。 进行支气管扫描时可通过最大密度投影方式。

由两名经验丰富影像学医师共同阅片分析诊断结果。

1.3 观察指标

以手术病理结果为金标准， 对比分析X 线、 螺旋CT 诊断不同创伤类型患者的准确性， 并分析患者螺旋CT 影像表现。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对结果数据进行分析处理， 计数资料以频数及百分比表示， 比较进行χ2检验，采用Fisher 精确概率法进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 X 线、螺旋CT 诊断准确性分析

经手术病理诊断，39 例患者确诊为肋骨骨折，15例患者确诊为肺挫伤，13 例患者为肺撕裂伤，11 例患者出现血气胸，10 例患者诊断为创伤性湿肺，8 例患者诊断为创伤性膈疝。 螺旋CT 诊断不同急性胸部创伤类型准确率均明显高于DR 诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 X 线、螺旋CT 诊断准确性分析[n(%)]

2.2 不同创伤类型患者螺旋CT 影像

15 例肺挫伤患者CT 影像表现为肺纹理较为模糊、出现增粗状，且伴片状阴影，肺叶出现大量絮状阴影；13 例肺撕裂伤患者CT 影像表现为病灶处存在大片渗出性病变， 伴有高密度影， 少数患者伴有肺气囊肿情况；11 例血气胸患者CT 影像表现为大量液气胸造成肺门萎缩， 纵隔移位；39 例肋骨骨折患者CT 影像表现为肋骨骨小梁、骨皮质间存在连续中断情况，其中8 例患者未见错位，7 例患者存在错位情况， 胸壁软组织出现肿胀表现；10 例创伤性湿肺患者CT 影像表现为肺纹理出现磨玻璃样病变；8 例创伤性膈疝患者CT 影像表现为腹部脏器经破裂处进入胸腔，可存在纵隔气肿，少数患者可见肺不张。

3 讨论

急性胸部创伤患者是由于外力冲撞胸部， 或锐利器具快速割伤所造成的， 其损伤类型大致可以分为两大类：①表皮无创口型，在患者遭受冲击力影响时会对皮下的骨骼、肺部形成挫伤，严重时可能引发无创骨折和肺组织撕裂；②表皮有创口型，该类患者体表皮肤存在明显的创口，且创口深度可能达到肋骨或肋骨以下，可能直接对肺组织造成损伤[3-4]。

当胸部受到巨大外力冲击时， 会对人体造成三大主要伤害，分别是肋骨骨折、胸部组织压缩、体内外对冲损伤。 肋骨骨折属于直接损伤，主要表现为骨骼本身损伤、骨折面位移导致肺部损伤。 胸部组织压缩则是由于外力作用在软组织上， 导致肺组织内血管压力短时间内快速提升，肺泡、肺间质的分支血管均呈现充血状态，巨大外力将胸腔内组织压迫至密度增加。 在胸腔组织压缩后会产生一定的弹性恢复过程， 这是由于组织自身特性决定的，骤然的压力变化会导致肺门、支气管等组织损伤，通常此类损伤会在发生冲击后的6 h 内显现，且病灶具有散在性分布、多点分布等特点[5-6]。 根据病理研究显示，肺部组织对冲性挫伤主要集中在中、下部，且并没有明显的节段性分布规律，通常位于损伤位点的周围，且大多数患者的挫伤在出现后48～72 h 内开始进入吸收阶段，于创伤发生后5～7 d 完全吸收。 利用CT 检查可发现患者肺实质组织当中有散在分布的点状、片状阴影，且密度相对较高，其主要表现为肺泡内出血。 部分病情较重的患者则会表现为大面积云雾状阴影，这是由于内出血范围扩张至肺间质组织，使内出血情况进一步加重。 病情严重的患者CT 下则可见大面积致密阴影， 其主要是因为肺组织内的毛细血管发生破裂，加之肺泡、肺间质血肿，进一步加重后会出现肺实质撕裂状损伤，导致病灶形态更接近于球形，此时如球形病灶内充满渗出的血液、体液，则会出现血肿样病变；如病灶内充满气体则会形成气囊样病变[7-8]。

目前诊断急性胸部创伤时临床推荐使用超声影像学技术，可直接获取皮下组织的影像，从而确定疾病程度和损伤类型。 其中传统X 线胸片的检查较为简便，且医疗成本最低，已成为临床胸部疾病诊断的首选方式。但该技术也存在明显的缺陷， 即影像的密度分辨率相对较低，加之影像获取方式为纵向面成像，使得胸部影像有高概率重叠情况，导致病变位置无法准确评估[9-10]。CT 技术则有效弥补了传统X 线胸片检查的缺陷，采集影像数据时以横断面成像方式， 因而并不会出现影像重叠的问题， 且CT 技术自身的密度分辨率相对较高，对病灶及周围组织的细节变化可更准确地呈现， 还能对肺门旁、脊柱旁、心脏后侧、肺底部、胸膈等相对隐蔽的死角予以准确显示， 使患者临床诊断的准确性大幅度提升。 尤其是对于胸部创伤较为严重的患者，其由于病情限制导致无法站立完成X 线胸片拍摄， 因而选择CT 的平卧体位影像检查，更有利于其病情需求。加之如患者合并广泛性的皮下气肿、气胸、血胸等症状，则单纯应用胸片无法进行区分，而CT 则可以准确判断损伤病灶和合并症病灶的位置， 对于复合型的胸部损伤也可在不移动患者体位的前提下给予扫描确定[11-13]。 由此可见，利用螺旋CT 技术不仅可以准确评估急性胸部创伤情况，且可缩短检查时间，也可避免不必要的移动加重患者创伤，在临床诊断时有着较为明显的优势。

实际应用螺旋CT 诊断时不同病症具有不同的特点， 同时该技术也可用于评估急性胸部创伤治疗效果的评估。 ①CT 检查下可发现肺挫伤患者肺部实质存在微血管断裂情况，使得血液渗入肺间质内，也可能是组织液渗入肺间质内， 此类症状相对较轻， 无需特殊治疗， 通常在急性胸部创伤的6 h 后出现，24 h 后开始被组织吸收， 通常在创伤发生的3～4 d 后可完全吸收，病情相对较重的患者也可在2 周内完全吸收[14]。②肺撕裂伤主要指的是肺实质的撕裂损伤，此类患者CT 检查下可见肺实质周围存在大量外漏的血液、体液等，即可观察到血肿病灶，同时如伴有肺内支气管破裂，则会在CT影像下形成局限性的假性肺囊肿，或气胸囊肿症状。 利用CT 诊断可以有效分辨肺部挫伤和肺撕裂伤的具体部位，也能判断两者各自病情状态，诊断的敏感性、特异性均明显高于常规X 线片。 在CT 影响下观察的血肿、 囊肿病灶均呈现椭圆形阴影， 且病灶边缘清晰可见，能够准确与周围健康组织进行区分[15-16]。 正常情况下创伤治疗后该病灶阴影会逐渐变小， 如连续3 d 后CT 影像仍不见缩小，或影像密度增加、病灶范围扩大，则判断为肺内仍存在未有效止血的损伤点， 或发生继发性内部感染等， 由此可见急性胸部创伤患者需在治疗阶段开展CT 动态随访，以确保对其病情的恢复准确的掌握。 ③血气胸属于胸部钝性损伤的最常见合并症，也属于急性胸部创伤中较为严重的类型， 该病症患者发病早期在CT 检查下不一定可见血气胸的影像，可能会在数小时后或数天后才会形成病灶， 因而也将其称为迟发性创伤血气胸。 究其原因可能是由于胸部创伤后伴有肋骨骨折的情况， 而骨折断端受外力挤压进而损伤肺部，早期阶段肺内压力可能处于动态平衡状态，一旦由于患者活动或治疗操作等的影响， 肺内压力改变就会引发血肿[17-18]。 因此在接诊具有肋骨骨折的患者时，如首次CT 检查未发现血气胸影像，则需在随后开展为期2～3 周的连续CT 随访，以确保可以及时发现血气胸症状，并及时做出处理。 ④急性胸部创伤伴有肋骨骨折的患者通常表现为多发型，单发型概率相对较低，也可能存在单一肋骨多处骨折的情况， 且大概率会发生横断面骨折，并可能出现不同程度的移位、错位的情况。 其中第4～7 肋骨的长度最大，因此发生骨折的概率最高，在实际应用CT 检查时，不仅需确定骨折位点和数量，还应观察骨折后位移的断面是否对胸膜、肺部实质造成损伤，以便确认血气胸等合并症的情况。 ⑤创伤性湿肺主要是由于胸部创伤对肺内小型支气管产生刺激，进而导致支气管痉挛，气管的黏膜和周围肺泡的分泌物也会随之异常增加， 过多的分泌物会滞留于肺间质内，此时肺组织内血管的通透性会提升，继而出现肺水肿的情况，CT 扫描时需确诊支气管和肺泡的具体状态，评估治疗前后创伤性湿肺的发生概率[19]。 ⑥当患者胸部创伤影响到膈肌，或外部力量挤压胸腔时，会导致腹内压力快速升高，可能引起胸腹膈肌损伤或破裂，腹腔内的脏器从破裂处进入胸腔内，进而形成胸腹膈疝。利用CT 薄层扫描检查可获取膈肌影像。 进而判断膈肌是否发生异常抬高，也可观察膈肌是否发生中断，可有效利用脂肪窗、CT 值评估疝入的组织类型。例如疝入脾脏时，可借助周围肌肉、脂肪层的衬托，以中心腱带征的影像特点判断膈肌和中心韧带的后侧是否发生破裂，如具有中心腱带征时，则可判断为疝入脾脏。

CT 属于临床诊断中应用范围最广的方式之一，其分辨率相对较高，可以有效降低扫描层间的重叠情况，且属于完全无创型诊断方式，可重复操作性较强。 随着现代CT 技术的不断完善，多层螺旋CT 技术对组织密度的分辨率进一步提升，且扫描时间更短，可满足急诊患者病情快速评估的需求。 实际检查时，多层螺旋CT扫描产生的伪影更小，对于处于血液动力学不稳定状态的患者也能够准确检测。 利用该技术可以对病变区域内的细微病理变化予以确认， 也可用于评估损伤程度、积液程度，从而为后续手术方案的拟定提供准确的参考数据。 根据临床调查显示，螺旋CT 检查用于闭合性胸腔损伤的准确率可以达到95%以上，且具有较高的敏感性。

该研究结果指出，螺旋CT 检出肺挫伤、肋骨骨折等准确率均为100.00%，明显高于DR 检查（P＜0.05）。该研究结果与吕爱清[20]发表文章结果螺旋CT 检查肺挫伤准确率96.4%高于X 线检查75.0%，检查肋骨骨折准确率100.0%高于X 线检查84.6%相一致。

综上所述，螺旋CT 诊断急性胸部创伤优势在于扫描速度快、图像质量清晰、分辨率高、更为准确，能够为临床疾病后续治疗提供可靠数据支持，值得应用推广。