超声引导下肋间神经阻滞复合右美托咪定在乳房肿块切除手术中的应用

陈永球

南京中医药大学常熟附属医院（常熟市中医院）麻醉科，江苏常熟 215500

乳腺肿块是女性高发疾病， 大部分患者为良性肿块，主要采取肿块切除术治疗[1]。 手术需要采取局部麻醉镇痛，减轻患者疼痛感，便于手术操作。 通过麻醉镇痛可减轻患者机体应激反应， 保护心血管系统正常运行。 同时局部麻醉易控制，容易唤醒，医疗费用较低，患者耐受度更高。 常规麻醉方法主要有右美托咪定、芬太尼、胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞等。 其中右美托咪定属于α2受体激动剂，具有镇静镇痛作用，常用于手术麻醉中[2]。 肋间神经阻滞是乳腺外科手术常见的麻醉方式，但受到手术范围影响，单独使用肋间神经阻滞并不能达到理想的镇痛效果， 患者可能受到疼痛影响造成体征不稳定[3]。 为研究肋间神经阻滞和右美托咪定复合麻醉的效果，该研究随机选取该院2019 年9 月—2020年9 月收治的70 例患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的70 例患者为研究对象，对照组35 例，性别女，年龄（40.18±3.26）岁，平均体质量（55.24±2.97）kg，手术时间（35.98±2.67）min；观察组35例，性别女，年龄（40.27±3.34）岁，平均体质量（55.19±2.86）kg，手术时间（35.76±2.85）min。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均经过超声检查确诊，进行乳腺肿块切除术，对该研究知情；②患者无药物过敏。③已获得医院医学伦理委员会批准。

排除标准： ①有恶性疾病或器官功能障碍的患者；②有心脑血管慢性病的患者； ③术中发生并发症的患者；④意识模糊、免疫系统疾病等患者[4]。

1.3 方法

对照组给予右美托咪定麻醉，术前3 min 给予右美托咪定10 μg（国药准字H20090251），静滴。 切皮前2 min 给予静脉麻醉，依次给予芬太尼0.1 mg（国药准字H20123297）、氟哌利多2.5 mg（国药准字H35020522）以及氯胺酮20 mg（国药准字H14021800）。 后给予芬太尼0.2 mg/h 以及丙泊酚20 mL/h（国药准字J20080023）持续泵注维持麻醉。

观察组给予复合麻醉，使用超声仪进行引导，根据肿块的位置调整阻滞节段。 保持健侧位，患者双臂向前内旋，将肩胛骨向外，让腋中线保持水平位置，探头和肋骨保持垂直，观察肋间肌肉、胸膜截面以及肋骨的影像。 确定肋骨具体位置，找到内外肌位置，在探头引导下进针，针尖到达胸膜外，在肋间内肌和最内肌间，回抽无血，超声可见胸膜降低。注射左旋布比卡因4～6 mL（国药准字H20020570）。神经阻滞后5 min 给予右美托咪定0.7 μg/kg，在10 min 内完成注射。 改用微泵持续麻醉0.3 μg/（kg·h），至结束手术。

1.4 观察指标

①于麻醉前（T1）、手术前（T2）、术中拉扯组织（T3）、术后1 h（T4）各时间节点记录患者心率（HR）和平均动脉压（MAP）。 ②使用RAMSAY 镇静评分评估患者镇静效果，1～6 分，分数高表示镇静程度深；使用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，0～10 分，分数高表示疼痛严重。 ③统计两组阻滞起效时间、完全阻滞时间以及阵痛持续时间。 ④统计两组出现的不良反应。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t 检验，计数资料以频数及百分比(%)表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HR 和MAP 变化对比

两组T2、T3、T4 时间HR 水平，T2、T3 时间MAP 水平对比观察组低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者HR 和MAP 水平对比(±s)

表1 两组患者HR 和MAP 水平对比(±s)

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值HR（次/min）T1T2T3T4 MAP（mmHg）T1T2T3T4 72.45±3.28 72.41±3.31 0.051 0.960 75.10±2.59 67.14±3.25 11.332＜0.001 81.95±3.17 68.97±3.58 16.059＜0.001 77.30±3.32 71.20±2.63 8.520＜0.001 82.86±3.21 83.05±3.37 0.242 0.810 85.26±4.11 71.36±3.28 15.639＜0.001 113.25±6.34 88.79±3.16 20.428＜0.001 97.38±4.25 96.09±4.56 1.224 0.225

2.2 两组患者镇静评分和镇痛评分对比

观察组T2、T3、T4 时间RAMSAY 评分明显高于对照组。观察组T3、T4 时间VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者镇静评分和镇痛评分对比[(±s),分]

表2 两组患者镇静评分和镇痛评分对比[(±s),分]

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值RAMSAY T2T3T4 VAS T2T3T4 1.57±0.21 1.85±0.12 6.849＜0.001 1.90±0.24 2.34±0.20 8.332＜0.001 1.98±0.17 3.08±0.31 18.407＜0.001 2.34±0.25 2.32±0.26 0.328 0.744 5.29±0.58 3.21±0.28 19.106＜0.001 2.95±0.43 1.40±0.38 15.980＜0.001

2.3 两组患者麻醉起效时间对比

观察组阻滞起效时间、 完全阻滞时间均较对照组短，阵痛持续时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉起效时间对比[(±s),min]

表3 两组患者麻醉起效时间对比[(±s),min]

组别阻滞起效时间完全阻滞时间镇痛持续时间对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值5.29±0.86 2.85±0.71 12.945＜0.001 13.60±1.58 9.03±1.14 13.877＜0.001 4.15±0.59 5.38±0.75 7.626＜0.001

2.4 两组患者术后不良反应对比

对照组出现恶心呕吐1 例（2.86%），观察组出现恶心呕吐1 例（2.86%），两组不良反应对比差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

乳腺肿块在女性群体中高发，其中良性肿块多见，对于较大肿块或乳腺增生病需要使用手术方式切除治疗。 但受到肿块体积大的影响， 乳腺肿块切除范围较大，对患者造成较大创伤。 临床麻醉方式影响术中镇痛和镇静效果，肿块切除术以局部麻醉为主[5]。 全身麻醉方式由于苏醒时间长， 容易引发术后恶心、 咽痛等症状，费用高，患者耐受度较低，在临床上不被接受。 右美托咪定作为α 受体激动剂，常用于临床短期镇静治疗，具备一定镇静镇痛作用， 作为麻醉药物广泛应用于临床治疗中[6]。 右美托咪定通过作用于α2受体发挥作用，和α2受体的亲和力高，表现出更高的活性。该药物半衰期约为5 min，注射后可快速发挥药效。 α2受体主要位于突触前后，通过对释放去甲肾上腺素起到抑制，并抑制神经元兴奋，达到麻醉作用[7]。 右美托咪定通过突触前α2受体对去甲肾上腺素起到抑制作用， 中断疼痛信号传导。通过作用于突触后α2受体，从而对交感神经活性起到抑制作用，达到镇静效果但容易引发心率减慢，血压降低[8-9]。

肋间神经阻滞是乳腺手术常见的麻醉方式， 在超声引导下全面掌握神经解剖结构， 刺入神经后促使麻醉药物扩散，达到阻滞目的[10]。肋间神经是胸神经前支，位于肋骨下缘的骨沟内，及动静脉下方。 第2～6 肋间神经是支配乳腺的主要神经。 在超声引导下清晰辨别肋间下缘和胸膜等位置，达到精准阻滞的目的[11-12]。 但受到手术范围的影响， 单独使用肋间神经阻滞并不能达到预期麻醉效果，使术中镇痛不完全，容易造成循环不稳定，麻醉失败等问题，从而影响手术顺利进行[13]。因此该研究采取肋间神经阻滞和右美托咪定复合麻醉，可发挥出协同效果，规避两种麻醉方式的弊端，为手术提供良好的麻醉效果。

在超声引导下进行肋间神经阻滞能够准确定位阻滞神经，从而达到更理想的镇痛镇静效果，麻醉时间更长[14]。在肋间神经阻滞基础上联合使用右美托咪定麻醉，可有效减少麻醉药物的使用， 同时可提高镇静镇痛效果。 肋间神经阻滞穿刺点和椎旁神经距离远，麻药不会扩散至硬膜外，造成双侧阻滞或降低患者血压[15]。 相比于胸椎旁神经阻滞，肋间神经阻滞穿刺点表浅，不容易对胸膜造成损伤，从而引发气胸，其安全性更高。 该研究显示，观察组T2 时间HR（67.14±3.25）次/min，T3 时间HR（68.97±3.58）次/min，T4 时间HR（71.20±2.63）次/min，均低于对照组。观察组T2 时间MAP（71.36±3.28）mmHg，T3 时间MAP（88.79±3.16）mmHg，显著低于对照组（P＜0.05）。 可见联合麻醉对患者术中心率和血压的影响较小，更加安全可靠。 肋间神经阻滞能够在最大程度上使局部麻药扩散，充分发挥麻药作用，从而达到更好的麻醉镇静效果。 该研究显示， 观察组T2 时间RAMSAY（1.85±0.12）分，T3 时间RAMSAY（2.34±0.20）分，T4 时间RAMSAY（3.08±0.31）分，明显高于对照组（P＜0.05）。观察组T3 时间VAS（3.21±0.28）分，T4 时间VAS（1.40±0.38）分，显著低于对照组（P＜0.05）。 黄柯冰等[16]在研究中指出， 肋间神经阻滞复合麻醉患者不同时间点VAS评分（0.45±0.15）分、（1.74±0.34）分、（2.09±0.44）分均较对照组低（4.44±0.45）分、（4.89±0.14）分、（4.78±0.15）分，和该研究结论一致。 证实复合麻醉镇静镇痛效果更好，更有利于减少麻醉药物的剂量和血药浓度，减轻术中牵拉组织的疼痛感，提高患者满意度。

同时该研究记录两组麻醉方式的起效和持续时间，观察组阻滞起效时间（2.85±0.71）min，完全阻滞时间（9.03±1.14）min，明显较对照组短；镇痛持续时间（5.38±0.75）min,明显较对照组长（P＜0.05）。 欧汉军[17]在研究中指出， 肋间神经阻滞复合麻醉镇痛持续时间（4.95±0.43）min 更长，阻滞起效时间（2.95±0.84）min 较对照组更短（P＜0.05）。 可见复合麻醉的麻醉效果更好，起效快， 镇痛时间长， 满足手术需要与该研究结论一致。 起效速度快有利于节约手术时间，降低术中感染风险，对手术疗效有积极影响。 该研究观察了术后患者出现的不良反应，对照组出现恶心呕吐1 例（2.86%），观察组出现恶心呕吐1 例（2.86%），两组不良反应对比差异无统计学意义（P＜0.05）。两种麻醉方式均具有较高安全性， 不良反应受到个体差异影响， 对手术疗效无影响。 路喻清等[18]在研究中指出，右美托咪定复合肋间神经阻滞引发的不良反应0 例，差异无统计学意义（P＞0.05），和该研究结果一致。

综上所述， 对乳房肿物切除术患者联合使用右美托咪定和肋间神经阻滞可有效达到麻醉效果， 保证心率和血压的稳定，达到更理想的镇静镇痛效果，优势明显，可建立手术麻醉的条件，并保护患者安全，具有较高推广意义。