右美托咪定联合臂丛麻醉对上肢骨折手术患者的镇静与镇痛效果探讨

刘继东，李仁超

山东省菏泽市单县中心医院麻醉科，山东菏泽 274300

上肢骨折为骨科常见疾病， 较为常见类型为尺桡骨骨折、肱骨骨折与掌骨骨折，近年来其发病率有所上升。 观察临床对该病治疗，以手术治疗为主，以期能快速改善患者临床症状，减轻患者痛苦，降低对患者日常生活影响[1-2]。 观察手术治疗现状发现，保障手术顺利进行与治疗效果前提为选择合理、适宜的麻醉方案，分析临床在该类手术患者应用的麻醉方案中， 较常使用臂丛麻醉， 其发挥作用主要是经臂丛神经将配置好的麻醉药物泵入需阻滞的神经部位，发挥麻醉效果。 但随着临床深入研究发现，使用该方法阻滞时，阻滞不全等与阻滞目的无关的不良事件发生频率较高， 影响手术进程同时，还会加大患者麻醉风险，术后疼痛感也较为剧烈，预后较差，易造成医患纠纷，且研究还发现使用这一麻醉方式干预时， 应用的罗哌卡因极易导致镇静过度、血流动力学波动等情况发生，增大手术风险，因此，有学者提出是否可在臂丛麻醉基础上加以其他麻醉药物干预，增强镇静、镇痛效果同时，保障安全性[3-4]。 鉴于右美托咪定在临床的作用价值，该研究对该院2017 年8 月—2020 年6 月方便选取116 例患者展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院方便选取116 例上肢骨折手术患者按照随机数表法进行分组，观察组、对照组各58 例，研究经该院伦理委员会批准。观察组男36 例，女22 例；年龄22～58 岁，平均（40.54±2.12）岁；致伤原因，交通事故30 例，重物砸伤18 例，高空坠伤10 例。对照组男35 例，女23例；年龄23～58 岁，平均（40.51±2.05）岁；致伤原因，交通事故29 例，重物砸伤17 例，高空坠伤12 例。 两组基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均属于ASA 分级中的I～II 级；②均进行手术治疗；③临床资料完善；④知情研究，签署协议书。

排除标准：①精神疾病者；②认知功能异常者；③合并肾、肝等脏器疾病者；④依从性较差者。

1.3 方法

两组均进行上肢骨折切开复位内固定术治疗，术前嘱咐患者禁食、禁饮等肠道准备，入室后建立静脉通道、连接监护仪等常规术前准备。 在此基础上，对照组生理盐水联合臂丛麻醉干预，协助患者处于仰卧位，充分暴露手术部位， 采取神经刺激仪器准确定位并标记前斜角肌与中斜角肌， 对定位部位消毒处理。 按照0.5 μg/kg 标准微量泵入生理盐水， 维持剂量设置为0.4 μg/（kg·h）， 术毕10 min 前停止给药， 用药15 min后，于B 超引导下，经锁骨上路对患者进行臂丛麻醉，使其保持仰卧位，头偏向一侧（健侧），于锁骨中线上方2 cm 处进针， 标记后选取25 G 神经阻滞针进行穿刺，穿刺时电流设置为1.5 mA， 依据患者耐受情况予以适当调整。 回吸无血后， 注入1.5%利多卡因（国药准字H20043676）250～300 mg 与2%罗哌卡因 （国药准字H20052716）250 mg，进行手术。

观察组右美托咪定干预， 观察组于对照组基础上加以右美托咪定。 选取右美托咪定 （国药准字H20183390）， 应用微量泵按照0.5 mg/kg 标准泵入，保障10 min 内泵完，维持剂量为0.4 mg/（kg·h），术毕10 min停止给药。

1.4 观察指标

①观察各时间点OAA/S 评分。 应用警觉/镇静评分OAA/S 量表，评估观察组、对照组入室时、臂丛麻醉前、切皮时、骨折复位时、术毕等时间段镇静情况，满分为5分，分值高低与镇静效果成正比。

②观察各时间点VAS 评分。 应用视觉模拟评估量表VAS， 评估术后4、8、16、24 h 等时间段疼痛状况，满分为10 分，分值高低与疼痛程度成正比。

③观察血流动力学指标。 实时记录观察组、对照组术前、手术30 min、术后即刻的HR（心率）、MAP（平均动脉压）。

④观察不良反应发生情况，计算观察组、对照组不良反应发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点OAA/S 评分比较

入室时、臂丛麻醉前，观察组、对照组OAA/S 评分，差异无统计学意义（P＞0.05）；切皮时，骨折复位时及术毕观察组与对照组上述指标比较， 差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 两组患者各时间点OAA/S 评分比较[（±s）,分]

表1 两组患者各时间点OAA/S 评分比较[（±s）,分]

组别入室时臂丛麻醉前切皮时骨折复位时术毕对照组（n=58）观察组（n=58）t 值P 值4.87±0.01 4.87±0.02 0.000 0.500 4.67±0.12 4.65±0.10 0.975 0.166 2.83±0.45 3.78±0.12 15.535＜0.001 3.01±0.87 3.76±0.77 4.916＜0.001 4.01±0.56 4.78±0.76 6.121＜0.001

2.2 两组患者各时间点VAS 评分比较

术后4、8 h 等时间段VAS 评分观察组与对照组组间比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 两组患者各时间点VAS 评分比较[（±s）,分]

表2 两组患者各时间点VAS 评分比较[（±s）,分]

组别4 h 8 h 16 h24 h对照组（n=58）观察组（n=58）t 值P 值3.44±0.06 2.12±0.17 55.763＜0.001 3.56±0.55 2.54±0.08 13.977＜0.001 2.09±0.08 1.89±0.07 14.329＜0.001 1.88±0.05 1.34±0.01 80.653＜0.001

2.3 两组患者血流动力学指标比较

术前，观察组、对照组HR、MAP 等血流动力学指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术30 min，术后即刻观察组与对照组上述指标比较， 差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较（±s）

表3 两组患者血流动力学指标比较（±s）

注：同术前相比，*P＜0.05

组别HR（次/min）术前手术30 min术后即刻MAP（mmHg）术前手术30min术后即刻对照组（n=58）观察组（n=58）t 值P 值81.45±7.52 81.43±7.55 0.014 0.494 75.24±3.33（79.54±4.34）*5.986＜0.001 78.66±3.12（80.65±3.09）*3.451 0.030 96.15±7.45 96.16±7.43 0.007 0.497 101.44±1.34（97.65±1.12）*16.527＜0.001 99.33±2.13（97.12±8.34）*1.955 0.026

2.4 两组患者不良反应发生率比较

观察组呼吸抑制1 例、恶心呕吐2 例、心动过缓1例，不良反应发生率为6.90%；对照组呼吸抑制1 例、恶心呕吐1 例、心动过缓1 例，不良反应发生率为5.17%，两组不良反应发生率组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

临床上肢手术患者中首选麻醉方式为臂丛神经阻滞，具有操作简单、阻滞效果佳，对呼吸影响小等优势，患者较易接受。 但因上肢骨折发生多与外伤密切相关，术前患者感受的疼痛较为显著，心理情绪较为紧张、激动，多数患者术前已出现心率与血压升高的应激反应[5-7]。同时，手术过程中，受牵拉、内固定等操作，亦会致使患者疼痛加剧，因此，对患者进行臂丛神经阻滞麻醉时，提示临床需考虑添加镇痛、镇静类药物，减轻应激反应对手术进程与手术效果影响[9-10]。

该研究为增强痛、镇静效果，保障手术进程不受影响， 对该院观察组予以了右美托咪定联合臂丛神经阻滞干预，对该药物进行分析，右美托咪定其发挥镇痛机理作用主要为激动α2肾上腺能受体亚型， 通过抑制交感神经兴奋性，作用于负反馈调节机制，阻碍肾上腺素释放， 进一步发挥镇痛与镇静效果， 此次研究结果显示， 术后4、8 h 等时间段VAS 评分观察组与对照组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），切皮时，骨折复位时及术毕观察组与对照组OAA/S 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），由此可知，对上肢手术患者予以右美托咪定联合臂丛麻醉能增强镇痛、镇静效果[11-12]。 再分析其对血流动力作用，因右美托咪定具有较强的镇静、镇痛效果，一定程度能减少手术中牵拉、手术相关操作及气管插管刺激患者机体所致的血压升高情况， 对稳定血流动力学稳定有积极作用。 该研究结果显示，术前，观察组、对照组HR、MAP 等血流动力学指标比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；手术30 min，术后即刻观察组与对照组上述指标比较, 差异有统计学意义 （P＜0.05），且观察组术中、术后即刻血流动力学指标与术前相比,差异无统计学意义（P＞0.05），进一步证实右美托咪定对稳定血流动力学稳定确有积极作用。 此外，因右美托咪定分布半衰期与清除半衰期较短， 便于医师更好控制麻醉药物，减轻对呼吸、循环影响，且联合臂丛阻滞，能有效避免阻滞不全情况，促使手术顺利进行，减轻患者术后疼痛，改善预后。 最后观察两组不良反应发生情况发现，观察组不良反应发生率为6.89%，对照组不良反应发生率为5.17%， 不良反应发生率组间比较,差异无统计学意义（P＞0.05），且在刘海萍等[13]研究中报道， 观察组不良反应发生率为3.75%， 对照组为4.17%，两组不良反应发生率组间比较,差异无统计学意义（P＞0.05），与该研究结果保持一致性，由此可知，右美托咪定联合臂丛麻醉在上肢骨折手术患者中安全性亦较高。 最后观察临床已有研究发现，在上肢骨折手术患者中有不少研究应用到咪达唑仑联合臂丛麻醉， 对咪达唑仑进行分析，其为短效的苯二氮卓类镇静药物，具有一定镇静效果，但该药持久性较差，为维持镇静效果多需加大剂量，患者极易出现呼吸抑制情况，增大手术风险， 影响患者预后， 增大医患纠纷等不良事件发生率，不利于医院和谐稳定发展。

综上所述， 对上肢骨折手术患者予以右美托咪定联合臂丛麻醉干预，镇静、镇痛效果显著，且对维持血流动力学稳定有积极作用，安全性亦较高。