ICU 重症急性胰腺炎治疗中肠内营养治疗的应用及有效性研究

苏琴，白燕

1.曲靖市第二人民医院重症医学科，云南曲靖 655000；2.曲靖市第二人民医院肾病学科，云南曲靖 655000

急性胰腺炎特点是病死率高、发展快、发病急，主要表现为发热、呕吐、恶心、腹胀、腹痛等症状，严重影响患者的健康和安全[1]。 根据研究，重症胰腺炎患者长期治疗会导致营养不良，不利于预后，影响最终治疗效果。 重症急性胰腺炎是急性胰腺炎的一种特殊类型，具有病死率高、并发症多、病情危险等特点，由于患者总是保持高代谢的状态， 发病时患者的新陈代谢和能量消耗都很高，氮负平衡症状非常明显[2]。 因此，及时有效的营养支持对重症急性胰腺炎的治疗非常重要[3]。 营养支持是该病的基本治疗方法。 营养治疗包括肠外营养和肠内营养[4]。 过去常采用肠外营养，但治疗效果并不理想。 近年来，有报道称肠内营养能有效改善营养不良症状，优化临床治疗效果，因为肠内营养更符合人体消化吸收功能的特点， 因此医学界普遍倾向于肠内营养和肠外营养[5]。 该研究便利选择该院2018 年3 月—2020 年3 月ICU 重症急性胰腺炎患者共63 例， 分析ICU 重症急性胰腺炎治疗中肠内营养治疗的应用及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选择该院ICU 重症急性胰腺炎患者共63 例，按照随机数表法分两组，其中，对照组32 例，男21 例，女11 例；年龄23～74 岁，平均（38.21±4.34）岁。 观察组31 例，男20 例，女11 例；年龄25～75 岁，平均（38.26±4.63） 岁。 两组一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。 具有可比性。 该研究经伦理批准。

纳入标准： 经临床和冲击性诊断确诊为重症急性胰腺炎，经该院伦理委员会批准；单器官或多器官不可逆性功能障碍持续48 h 以上；Rason 评分＞3 分；患者及家属均知情同意。

排除标准：有精神疾病者；严重消化道出血者；肠梗阻者；临床资料不完整者。

1.2 方法

入院后给予常规对症治疗，包括液体复苏、解除痉挛、镇痛、胃肠减压、电解质平衡、抗感染、禁食等，并给予生长抑素抑制胰酶活性， 减轻患者的临床和炎症反应。 在此基础上，两组给予不同的营养治疗。

对照组给予肠外营养。 患者病情基本稳定后（血液动力学稳定、器官功能好转）1～3 d 进行肠外营养。 对含有葡萄糖、氨基酸、维生素和多种微量元素的营养液通过中心静脉进行肠外营养治疗。 营养液被注射到病人体内。 连续治疗15 d。

观察组给予肠内营养。 入院后待病情基本稳定后（血液动力学稳定、 器官功能好转），1～3 d 内使用营养输液泵进行肠内营养治疗， 肠内营养治疗所用营养液为肠内营养混悬液(国药准字H20010285）。起始量保持25 mL/h，24 h 后逐渐增加滴注量，应根据患者的主观反应而定。 如果患者没有任何不适，应根据患者的主观反应增加。 在2～3 d 内，剂量将增加80 mL/h。 连续治疗15 d。

1.3 观察指标

比较两组住院时间、 治疗前后患者机体营养状况水平血清白蛋白、血红蛋白、血清总蛋白和以及机体炎症指标肿瘤坏死因子-α、 超敏C 反应蛋白、 总有效率（显效：生命体征基本稳定，患者症状体征消失，营养状况良好，无营养相关并发症；有效：生命体征改善，病情改善；无效：无明显改善甚至恶化。 总有效率=显效率+有效率[1]）、并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间比较

观察组住院时间短于对照组, 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组住院时间比较[（±s）,d]

表1 两组住院时间比较[（±s）,d]

组别住院时间对照组（n=32）观察组（n=31）t 值P 值10.21±2.24 8.14±1.24 4.517 0.001

2.2 治疗前后两组机体营养状况水平血清白蛋白、血清总蛋白和血红蛋白以及机体炎症指标超敏C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 比较

治疗前两组患者机体营养状况水平血清白蛋白、血清总蛋白和血红蛋白以及机体炎症指标超敏C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而1 周后两组机体营养状况水平血清白蛋白、血清总蛋白和血红蛋白以及机体炎症指标超敏C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 均改善，而观察组血清白蛋白、血清总蛋白和血红蛋白高于对照组，机体炎症指标超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2、表3。

表2 两组患者干预前后血清白蛋白、血清总蛋白和血红蛋白比较[（±s）,g/L]

表2 两组患者干预前后血清白蛋白、血清总蛋白和血红蛋白比较[（±s）,g/L]

组别血清白蛋白干预前干预后血红蛋白干预前干预后血清总蛋白干预前干预后观察组（n=31）对照组（n=32）t 值P 值30.32±4.72 30.45±4.16 0.116 0.908 35.45±5.71 32.34±4.29 2.449 0.017 88.21±4.92 88.24±4.91 0.024 0.981 96.21±6.59 92.44±5.94 2.387 0.020 60.21±7.72 60.85±7.12 0.342 0.733 68.52±8.21 63.34±7.44 2.628 0.011

表3 两组患者干预前后机体炎症指标超敏C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 比较（±s）

表3 两组患者干预前后机体炎症指标超敏C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 比较（±s）

组别肿瘤坏死因子-α（ng/mL）干预前干预后超敏C 反应蛋白（mg/L）干预前干预后观察组（n=31）对照组（n=32）t 值P 值3.75±0.32 3.73±0.33 0.244 0.808 1.53±0.21 2.41±0.28 14.077 0.001 13.42±3.23 13.41±3.21 0.012 0.990 7.12±1.02 9.22±1.56 6.302 0.001

2.3 两组患者总有效率比较

观察组总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组患者总有效率比较

2.4 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率6.45%少于对照组31.25%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

重症急性胰腺炎是急性胰腺炎的一种， 患者有全身和局部并发症，本病具有病情重、并发症多、病死率高的特点，占急性胰腺炎的10%～20%[6-7]。 胰蛋白酶消化引起的疾病是胰腺炎， 而重症胰腺炎则会导致代谢功能障碍， 增加对蛋白质和卡路里等营养素的需求[8]。由于重症急性胰腺炎患者处于高代谢、高分解状态，极易产生营养不良等并发症，增加治疗难度，降低治疗效果，影响患者预后[9]。 为此，应给予患者有效的营养支持，以改善患者的营养状况，提高身体质量，减少不良事件的发生，加快治疗进程，保障患者的生命健康。 营养支持是指在患者缺乏膳食或饮食摄入不足的情况下， 通过肠道和肠外渠道补充或提供必要的营养素以维持人体健康[10]。由此可见，对重症胰腺炎患者来说，有效的营养支持是非常必要的。

在目前重症胰腺炎患者的临床营养治疗中， 有两种方法，即肠内营养和肠外营养，其中肠外营养可以避免营养物质对肠道的直接刺激，减少胰腺分泌，使胰腺可以休息， 从而对疾病的恢复起到积极的促进作用[7]。有研究发现，在重症胰腺炎患者的营养治疗中，对胰腺的刺激与进入消化道的营养物质的位置和成分有关。

重症胰腺炎的发病机制尚未完全确定， 但临床上认为与酒精中毒和胆结石有关， 是最常见的急腹症之一，具有发病急、发展快的特点，病死率高达30%。 重症急性胰腺炎可导致呼吸困难， 进而导致多器官功能损害和衰竭，导致死亡[11]。在重症急性胰腺炎的治疗中，全肠外营养支持非常重要。虽然不能改变胰腺炎的病理过程， 但可以帮助患者平稳度过感染和急性反应的危险期。其对患者的预后有重要意义，因此受到普遍认可。但是，如果长期使用全肠外营养支持，会引起一系列导管并发症，营养液容易引起代谢紊乱和胆汁淤积[12]。 而且由于肠道功能不能长期使用，容易引起肠黏膜萎缩、屏障功能受损、肠道细菌移位，进而引起其他器官感染。

至于肠内营养支持，临床实验发现，如果胰腺的分泌部没有受到刺激，食物直接送到空肠，那么胰液就不会分泌。 肠内营养就是通过空肠营养管，将人体需要的多种营养物质直接输送到肠黏膜， 减少对胰腺分泌部的刺激，减少胰液的分泌，降低炎症发生的概率[13]。 因此，当重症胰腺炎患者胃肠功能恢复后，肠内营养支持能更有效地提高存活率。 肠内营养支持疗法是指给予患者胃肠道自身代谢所需的营养物质，具有给药方便、费用低、患者接受度高、营养物质利用价值高等优点[14]。同时，有利于患者维护肠黏膜结构完整性和屏障功能，有效减少对胰腺的刺激，减少胰腺分泌，提高患者的免疫力和抵抗力。 肠内营养支持利用远端空肠提供营养支持，不仅可以减少非胰腺刺激，还可减少胰腺分泌，对促进患者康复有重要意义。 同时， 在肠内营养支持中，门静脉系统吸收营养液并将其输送到肝脏，这与正常人体的生理状态受到抑制。 一方面，其可以维持较高的代谢消耗，为患者提供充足的营养。 另一方面，还可以保持肠黏膜的完整性，减少细菌移位，降低并发症的发生率，改善临床症状，从而达到治疗的目的[15]。

该研究对照组32 例的患者给予早期肠外营养支持，观察组31 例早期肠内营养支持，结果显示，观察组住院时间（8.14±1.24）d 短于对照组的（10.21±2.24）d（P＜0.05）;观察组总有效率（100.00%）高于对照组（75.00%）（P＜0.05）； 观察组并发症6.45%少于对照组的31.25%（P＜0.05）。 马秉博[16]对100 例重症急性胰腺炎分为对照组、观察组，分别给予肠内、肠外营养支持治疗，观察组住院时间(10.53±1.67)d、治疗总有效率98%、并发症发生率2%均优于对照组的(14.74±1.64)d、88%、16%，与该研究结果基本一致。 在临床治疗中，营养支持主要包括肠内营养、肠外营养和两种。 有效的营养支持治疗可以保护患者的器官，减少并发症的发生，控制感染，促进患者的康复[17]。 肠内营养支持更符合人体生理结构，有利于改善患者代谢功能，促进内脏蛋白质合成，维护肠道功能，保护胃肠黏膜完整性。 与肠外营养支持相比，肠内营养支持具有操作方便、 价格低廉、 并发症少等优点，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性，患者接受度较高。 重症急性胰腺炎发病过程中可能存在不同程度的并发症，包括免疫功能下降、躯体功能紊乱、营养不良等。 传统肠外营养的供应虽然可以改善病情，但长期会对肝功能和胰腺造成损害[18]。从该研究结果可见， 重症急性胰腺炎患者的肠内营养可以减轻炎症反应，缩短临床康复时间，减少并发症的发生。 考虑到营养素会刺激肠道， 过去对重症胰腺炎患者给予肠外营养。 近年来，临床研究发现，营养素能否刺激患者肠道，取决于营养素的组成和进入消化道的位置。 如果在治疗期间向患者的空肠远端注入营养素， 可以有效地减少刺激。 直接肠内营养治疗可改善患者的营养吸收[12]。另外，这种营养治疗更符合人体的生理状态，可以减少细菌的传播，因此可以减少炎症反应，提高营养状况水平，降低炎症水平，优化临床治疗效果。

综上所述， 早期肠内营养支持对ICU 重症急性胰腺炎患者效果确切，可更好改善患者的营养状况，对机体炎症状况进行有效控制，减少并发症的发生，缩短住院的时间，值得推广和应用。