慢性化脓性中耳炎围术期抗菌药物预防应用临床路径对抗菌药物合理使用的影响

董 蕊,宋智慧,徐姗姗,张 弨

0 引言

为促进抗菌药物的合理使用，有效遏制细菌耐药性，我国开展了全国抗菌药物临床应用专项整治活动，但临床在抗菌药物实际应用中还存在一定问题，尤其是抗菌药物的预防性应用。

慢性化脓性中耳炎(Chronic suppurative otitis media，CSOM)是中耳黏膜、骨膜以及骨质的慢性化脓性炎症，临床特点是长期或反复流脓、鼓膜穿孔等，在发展中国家，CSOM 是导致听力受损、残疾和学习成绩差的常见原因，甚至可导致致命的颅内感染和急性乳突炎[1]，是临床常见的耳部感染性疾病，常需要手术治疗。基于中耳炎患者耳部存在多种病原菌，手术部位感染风险增加，因此,中耳炎患者围术期应用抗菌药物较为普遍。目前，我院在慢性化脓性中耳炎围手术期抗菌药物的品种选择、给药时机、用药疗程等方面均存在不合理情况。如何安全、有效、合理使用抗菌药物，降低手术部位感染风险、合理降低医疗成本并尽量遏制细菌耐药情况的发生，是围手术期抗菌药物管理的重中之重。本研究采用围手术期预防性使用抗菌药物临床路径管理模式，对比路径化管理前后围手术期抗菌药物使用情况，以期为改善抗菌药物围手术期的使用管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015 版)》、《围手术期预防应用抗菌药物管理规定》、《国家抗微生物指南》、《热病》等资料，结合医院药品目录，与耳科共同建立慢性化脓性中耳炎围手术期抗菌药物预防应用临床路径，对药品选择、用法用量、用药时机、疗程、注意事项等作出规定。具体见图1。

图1 慢性化脓性中耳炎围手术期抗菌药物预防应用临床路径

选取我院2019年1-12月所有收治的慢性化脓性中耳炎住院患者作为对照组，2020年1-12月所有收治的慢性化脓性中耳炎住院患者作为观察组，所有患者均使用抗菌药物，手术切口均是Ⅱ类切口甲级愈合(Ⅱ/甲)。观察组采用临床路径管理。收集相关临床资料以及围手术期抗菌药物预防应用的数据进行分析。

1.2 研究方法 通过医院病历系统提取慢性化脓性中耳炎住院患者临床资料，使用自行建立的Excel表格，收集患者性别、年龄、手术类型、是否为预防用药、预防用抗菌药物时机、抗菌药物品种、剂量、频次、疗程、术后手术部位感染等内容。纳入患者为以慢性化脓性中耳炎为主要诊断入院，且住院期间行手术治疗的患者。排除标准为入院前已经存在感染，并已经使用全身性抗菌药物治疗的患者。

1.3 评价指标 ①抗菌药物品种选择合理性；②预防用药给药时机的合理性；③预防用药疗程的合理性；④手术部位感染(Surgical site infection，SSI)的发生率；⑤住院天数。

术后手术部位感染判断需满足以下标准：①血常规提示白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白较术前升高；②伤口有红肿、渗液、脓性分泌物等感染指征；③抗菌药物品种更换或剂量增加。合理性评价依据我院《关于抗菌药物预防使用、联合使用、静脉输注的管理制度》及慢性化脓性中耳炎围手术期抗菌药物预防应用临床路径。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 本研究最终纳入915例患者信息，对照组共504例，观察组共411例。两组患者在性别、年龄、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体情况见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者预防性应用抗菌药物合理性对比 在路径化管理后，慢性化脓性中耳炎预防用药选择、用法用量、给药时机、疗程合理率都有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者预防性应用抗菌药物合理性对比[例(%)]

2.3 两组患者术后手术部位感染和住院天数的对比 两组术后手术部位感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)，住院天数方面观察组明显少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后手术部位感染和住院天数的对比

3 讨论

围术期合理预防应用抗菌药物，能够增强宿主防御机制，在细菌入侵时减少细菌接种量，降低手术部位感染发生，但抗菌药物的不合理应用会导致细菌耐药率和药物不良反应的不断增加，造成严重后果。慢性化脓性中耳炎手术为清洁-污染手术，故通常需预防用抗菌药物。

有研究表明，慢性化脓性中耳炎患者耳道分泌物病原菌检出率82.33%～96.3%，包括革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、酵母菌、曲霉菌等[2-5]。此外，随着厌氧菌培养技术的进步，CSOM患者中厌氧菌的检出率也有明显升高，多项研究结果发现,CSOM患者分泌物或者脓液中厌氧菌的检出率高达18.42%～40.56%[6-9]。因此，慢性化脓性中耳炎患者围术期应用抗菌药物是非常必要的，而且抗菌药物的选择应覆盖主要的病原菌。

李丽等[10]对我院收治的慢性化脓性中耳炎患者分离的病原菌及其耐药性进行分析，发现革兰阳性菌占52.00%，其中以金黄色葡萄球菌(22.86%)、表皮葡萄球菌(18.29%)为主，革兰阴性菌占48.00%，其中以铜绿假单胞菌(21.71%)、变形杆菌(16.57%)为主。在耐药率方面，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对青霉素G 的耐药率均高于80%，对红霉素的耐药率均高于60%，克林霉素对金黄色葡萄球菌的耐药率达42.50%，左氧氟沙星、四环素对金黄色葡萄球菌的耐药率较低，分别为25.00%和17.50%。铜绿假单胞菌和变形杆菌对头孢唑林、头孢哌酮、头孢呋辛的耐药率均高于65%，对头孢噻肟的耐药率均高于50%，虽然这与以往文献报道不完全一致，但与本研究结果息息相关。

根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》的推荐，耳鼻喉科手术建议选择第一、二代头孢预防，有循证医学证据的主要是头孢唑林、头孢呋辛。路径化管理之前，我院临床实践中选择最多的是头孢美唑，这可能与我院头孢唑啉、头孢呋辛对铜绿假单胞菌与变形杆菌的耐药率较高有关，而且考虑到对厌氧菌的覆盖，因此多选择头霉素类。路径化管理之后，药物选择以头孢唑林和头孢呋辛为主，药物选择合理性明显提高。用药疗程方面，庄惠文等[11]开展的一项前瞻性研究发现，对于中耳分泌物培养提示无菌生长、单纯真菌生长或对头孢唑啉敏感菌种的慢性化脓性中耳炎患者，选择围手术期预防性应用抗菌药物2 d可以有效控制手术部位的感染。我院慢性化脓性中耳炎患者围术期预防性应用抗菌药物路径化管理之前平均疗程为(4.29±1.57)d，路径化管理之后平均疗程减少为(2.08±1.77)d。同时，观察组较对照组平均住院时间缩短。住院时间的缩短与抗菌药物应用疗程减少密切有关。实施临床路径管理前，预防用抗菌药物管理疗程明显偏长，很多病例长达5～7 d，用药疗程合理率仅11.51%，路径化管理后预防用抗菌药物使用疗程明显缩短，基本控制在2～3 d，合理率达到79.32%，因此，最终住院时间缩短。以上结果提示，路径化管理使我院慢性化脓性中耳炎患者围术期预防性应用抗菌药物的合理性有了明显提高，表明该模式在提高抗菌药物应用合理率以及缩短住院时间方面成效显著。

综上所述，抗菌药物路径化管理作为一种精细化管理手段，对促进围手术期抗菌药物合理应用可操作性高，效果显著，值得推广。