生理盐水和平衡盐溶液用于儿童脓毒性休克液体复苏的比较研究

李素娟，刘春峰，杨 妮

0 引言

脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克为脓毒症的一种表现形式。脓毒症与脓毒性休克仍是威胁公共健康的主要问题，近年发病率逐渐上升，全球每年患脓毒症的患者达数百万，其中有四分之一的患者死亡。与单纯的脓毒症相比，脓毒性休克病情更为严重，死亡风险更高。与多发性创伤、急性心肌梗死及中风相似，在脓毒性休克发生后的最初几小时给予快速、合理的治疗可能改善预后。液体复苏作为脓毒性休克的基础治疗，对改善预后有益。拯救脓毒症运动国际指南推荐晶体液作为脓毒性休克患者液体复苏的首要选择[1]，生理盐水由于价格低、使用方便，成为最常用的等渗晶体溶液。然而，由于生理盐水中氯离子浓度比血浆中高50%，输入过多可能会引起高氯血症，并与急性肾损伤的发生[2-3]及病死率增加有关[4-5]。平衡盐溶液，其电解质成分更接近于血浆，作为生理盐水的替代溶液，近年来使用率逐渐增加[6]，可能克服生理盐水的一些不足。一些观察性研究发现，平衡盐溶液的使用可降低急性肾损伤的发生率及肾脏替代疗法的使用率，并可降低死亡的发生率[4,7-8]。然而，也有部分试验证明，接受平衡盐溶液治疗的患者与接受生理盐水者相比，预后无显著差异[9-10]。

目前，生理盐水与平衡盐溶液用于儿童脓毒性休克液体复苏的研究较少。本研究观察了脓毒性休克患儿两种不同晶体液液体复苏的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性研究方法，选择2018年12月至2020年2月入住我院小儿重症监护病房(PICU)的35例脓毒性休克患儿作为研究对象。本研究已通过中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准(伦理编号2019PS318K)。

1.1.1 纳入标准 ①年龄：28 d～14岁；②符合儿童脓毒性休克诊断标准[11]。

1.1.2 排除标准 ①入院时血清氯<96 mmol/L；②入院时血清钾>6.5 mmol/L；③入PICU 24 h内死亡或自动出院。

1.2 研究方法

1.2.1 分组与液体复苏 对于2018年12月至2019年6月确诊的脓毒性休克患儿，复苏的晶体液为生理盐水(NS组)，对于2019年7月至2020年2月确诊的脓毒性休克患儿，复苏的晶体液为乳酸钠林格液(LR组)。脓毒性休克患儿入组后首剂予晶体液10～20 ml/kg静脉输注，1 h内最高晶体液剂量为60 ml/kg。然后对患儿反复评估，根据患儿对液体复苏的反应调整复苏液体的输入速度和剂量，如存在毛细血管渗漏可输注白蛋白。研究期间治疗参照国际指南进行[11-12]。

1.2.2 观察指标 分别于液体复苏第0、24 h检测患儿血清离子(Na+、K+、Cl-、Ca2+)、血清肌酐值及液体复苏前后血气pH及乳酸值。收集患儿一般资料，包括年龄、性别、体重、机械通气，血培养结果、第3代小儿死亡危险评分(PRISM Ⅲ)以及儿童器官功能障碍评分等。记录休克发生后0、6、12、24 h尿量，液体复苏所需晶液体量，胶体液量、急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)发生率、持续肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)使用率以及住院时间等指标。

死亡危险评分和儿童器官功能障碍评分以入院24 h内最差生理学指标评分。急性肾损伤定义以KDIGO分期标准：①血清肌酐值升高≥26.5 μmol/L；②血清肌酐值升高>1.5倍；③尿量<0.5 ml/(kg·h)，持续时间大于6 h[13]。符合以上3条中1条即可诊断。

1.3 统计学处理 使用SPSS 22.0统计学软件处理数据，非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P25～P75)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用率表示，理论频数<5或总例数<40采用Fisher确切概率法；用Logistic回归分析法检测AKI与离子变化值之间相关性，生存结局与晶体液选择、危重症评分等之间相关性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间共1 261例患者入住PICU，排除不符合脓毒性休克诊断标准1 226例，最终35例患儿符合脓毒性休克诊断标准，排除入院24 h内死亡患者(NS组2例，LR组2例)，最终31例患儿纳入分析，NS组19例，LR组12例。两组患儿年龄、性别、体重、机械通气、血培养阳性结果、CRP、PCT、PRISMⅢ评分、多器官功能障碍发生比例、休克时合并急性肾损伤、液体复苏所需晶体量及胶体液量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患儿基本资料均衡，具有可比性。见表1。

表1 两组脓毒性休克患儿一般资料比较

2.2 两种晶体液复苏前后血中离子浓度比较 液体复苏后24 h，两组患儿血清Cl-、Ca2+、Na+升高，K+降低，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，液体复苏后两组乳酸均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两种不同液体复苏前后离子比较(mmol/L)

2.3 急性肾损伤(AKI)与离子变化之间关系 采用多因素Logistic回归分析AKI(液体复苏后)与K+、Na+、Cl-、Ca2+变化之间关系。AKI与△[Cl-]显著相关(OR=1.37，95%CI：1.03～1.84，P=0.03)，AKI与△[K+]、△[Na+]、△[Ca2+]无显著关系(P>0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析AKI与K+、Na+、Cl-、Ca2+离子变化关系

2.4 两种不同晶体液复苏后临床结果比较 生理盐水组有11例(57.89%)于液体复苏后仍存在代谢性酸中毒，平衡液组有2例，用多因素Logistic回归分析校正乳酸后，差异无统计学意义(P=0.06)。用单因素Logistic回归法分别分析生存结局与影响因素的关系，其中晶体液选择、危重症评分、MODS评分及24 h内总晶体液差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿液体复苏后AKI、CRRT使用率及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、表5。

表4 两种不同晶体液复苏后临床结果比较[例(%)]

表5 单因素Logistic回归分析生存结局与晶体液选择、危重评分等之间关系

3 讨论

静脉液体复苏，恢复脓毒性休克患儿的有效循环容量并提高氧转运，是脓毒性休克患者救治中的重要环节[14]。虽然拯救脓毒症运动国际指南推荐在脓毒性休克早期液体复苏中首选晶体液，但首选何种晶体液并未明确推荐。生理盐水在临床上应用历史悠久，廉价易得，但其氯离子浓度显著高于血浆，且有研究表明，生理盐水中氯化物含量过高导致高氯血症、代谢性酸中毒、炎症反应、急性肾损伤甚至病死率增加[5,15-21]。而乳酸钠林格液离子成分更接近于血浆，可避免由生理盐水大量输注引起的代谢性酸中毒和急性肾损伤，是液体复苏的理想液体[21-22]。

本研究中，脓毒性休克患儿用不同晶体液扩容，生理盐水组病死率明显高于平衡盐溶液组，这与Raghunathan等[4]及Shaw等[8]研究结果一致，用单因素Logistic回归法分别分析生存结局与影响因素关系，其中晶体液选择、危重症评分、MODS评分及24 h内总晶体液使用均为患儿死亡危险因素，表明晶体液选择不是死亡唯一危险因素，患儿生存结局由晶体液选择、病情危重程度等综合因素决定。两组患儿液体复苏后，生理盐水组代谢性酸中毒发生率显著高于平衡盐溶液组，但校正乳酸后，差异无统计学意义，生理盐水组高氯血症发生率(26.32%)高于平衡盐溶液组(16.67%)，但差异无统计学意义，分析其原因可能是样本量少，需大样本研究来证实生理盐水组代谢性酸中毒及高氯血症发生率更高这一结论。两组患儿液体复苏后，高氯血症和急性肾损伤发生率差异无统计学意义，与Semler等[7]结果不一致，原因可能为第2次氯离子测得时间为液体复苏后24 h，扩容后两组维持输液阶段，静脉输入含氯溶液对结果存在一定影响。既往有学者证实高氯血症与急性肾损伤发生有关[2-3]，故本研究分析了所有患儿急性肾损伤与离子变化之间关系，发现氯离子增加与急性肾损伤呈正相关，差异有统计学意义，与Yunos等[3,23]、Suetrong等[24]研究结果一致。先前有学者提出，高氯血症引起急性肾损伤有3种可能机制：①氯离子在肾小管的重吸收引起肾血管收缩[25]；②大量氯离子流经致密斑会激活管-球反馈系统，引起入球小动脉收缩和系膜收缩，进而降低肾小球滤过率[26]；③氯离子输注可以诱导血栓素释放，引起血管收缩，提高对血管收缩剂尤其是血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的反应性[27]。

在儿童脓毒性休克液体复苏中，与生理盐水组相比，平衡盐溶液组病死率更低，两组代谢性酸中毒及急性肾损伤发生率无明显差异。本试验为前瞻性研究，结论对于脓毒性休克患儿液体复苏晶体液选择可提供参考，缺点是样本量小，研究结果可能存在一定偏差，因此，还需更多研究证实平衡盐溶液在脓毒性休克中的应用优于生理盐水。