三例白血病皮肤感染患者伤口结局的比较分析

周倩，王黎红

(空军军医大学唐都医院 血液内科，陕西 西安 710038)

急性白血病是一种常见的造血系统恶性肿瘤，是国内十大高发恶性肿瘤之一[1]。目前，化疗是控制白血病病程的重要方法，但化疗在治疗白血病的同时，也会对患者造成骨髓抑制，降低其机体免疫力，易发生院内感染[2]。文献报道国内急性白血病患者的院内感染率可达47.41%～94.30%[3-4]，其中皮肤是感染的高发部位，急性白血病患者化疗期间，皮肤感染的发生率可高达10%，仅次于呼吸道感染和口腔感染，位居第三[5]。皮肤感染常常发展为深部感染引发伤口，不仅会增加患者痛苦，影响其生活质量，也会对白血病的治疗和预后造成严重影响。然而此类患者因化疗胃肠道反应导致营养缺乏、皮肤感染、原发疾病免疫功能的缺陷，加上糖皮质激素的大量使用等因素易导致伤口愈合受阻[6]，但目前临床缺乏系统的血液专科患者伤口处理指引，文献报道多为零星分享的个案资料。因此，如何有效地干预急性白血病患者皮肤感染伤口，促进早愈合是临床工作中的难点。2015年8月至2019年11月空军军医大学唐都医院收治了三例急性淋巴细胞白血病患者，入院后给予了相同的风险评估预防措施，但均因化疗后出现粒细胞缺乏，导致皮肤感染伤口，经及时地干预治疗，一例效果良好，伤口愈合，两例效果不佳伤口恶化，现对三例伤口经验与教训总结如下。

1 病例介绍

病例1：患者男，46 岁，急性白血病，胆囊切除术后10年余，第四次化疗后第10 d 出现粒缺导致肺部感染。第14 d 发现双侧阴囊重度水肿，大小约12.5 cm×13 cm，触之无波动感，颜色为暗红色，疼痛数字评分为4 分。伤口小组评估后给予生理盐水冲洗，碘伏消毒待干，蒙脱石散粉末涂抹纱布覆盖，2 次/d。医嘱给予敏感抗生素和对症支持治疗，留置尿管。第18 d 阴囊疼痛评分为6 分，大小较前稍收敛，颜色为暗褐色，左侧阴囊皮肤有一约7 cm×1 cm 裂口。伤口小组与医生协商，给予双氧水冲洗彻底清创、碘伏消毒、百多邦涂抹后泡沫敷料覆盖保持创面湿润。清创后创面扩大至8 cm×2.5 cm，基底50% 黄色腐肉，50% 红色肉芽组织。第22 d 阴囊2/3 黑色焦痂坏死，伤口未愈合，在烧伤科行会阴部清创术+ 左侧股前外侧皮瓣转移术，由专人负责术后护理。术后两周复查骨髓病情复发再次给予VDP 方案化疗，化疗后5 d 患者左侧股前外侧伤口裂开约6 cm×3 cm，内侧上方周围伤口裂开约5 cm×4 cm，有黄色脓性分泌物，培养结果为铜绿假单胞菌感染。给予双氧水冲洗机械清创及负压引流，严格执行床旁隔离。化疗后13 d 患者骨髓抑制严重，粒细胞缺乏持续高热，抗感染治疗效果不佳，伤口恶化，基底部红白相间(25% 红，75% 黄)，因经济原因放弃治疗出院。

病例2：患者男，55 岁，急性白血病化疗6 次，无其他基础疾病史。出院一周因感染性休克入院，给予抗休克抢救治疗。当日下午患者情况好转，翻动检查皮肤发现骶尾部有一一期压疮，约3 cm×4 cm，伤口小组给予美皮康敷料贴敷，局部减压，减小摩擦。第2 d 患者嗜睡、间断高热、全身重度水肿，24 h 入量5 200 mL，出量600 mL，行床旁血液透析脱水治疗。患者骶尾部敷料脱落，存在一2 cm×3 cm 二期压疮，为粉红色浅表皮肤溃疡。给予碘伏消毒，重组人牛碱成纤维细胞生长因子涂抹待干美皮康敷料贴敷，气垫床使用。第7 d 停止透析，患者双下肢无力，骶尾部压疮加重，为4 cm×6 cm 三期压疮，3/4 黑色焦痂，触之有波动感，有脓液渗出，培养结果为铜绿假单胞菌。伤口小组建议清创，因迅速溃烂的伤口，产生大量毒素危及患者生命；与护士长协商考虑患者三系低，一般情况及食欲差影响愈合能力，清创风险大。综合评估后采用自溶性分阶段清创与生理盐水棉签擦洗清创相结合的温和性清创方法，无菌剪刀在无黑痂处开口1 cm，挤出脓液后，无菌生理盐水棉签轻柔擦洗创面内，庆大霉素原液涂抹干燥后，藻酸盐纱布填塞吸收渗液；给予清创胶涂抹黑痂边缘，外层覆盖泡沫敷料，隔日换药1 次，保持创面完整和干燥，同时给予敏感抗生素及营养对症治疗。第16 d 患者体温较前下降，三系细胞较前上升，患者骶尾部三期压疮未扩大，黑色醮痂软化自行脱落1/3，伤口内无脓液，有新鲜肉芽长出。继续上述清创方法分次清除剩余黑痂，历时36 d 患者骶尾部伤口愈合，血常规正常，好转出院。

病例3：患者男，50 岁，急性白血病化疗5 次，既往有心脏病史5年余。因化疗后粒缺伴肺部感染入院，双侧臀部有约5 cm×6 cm 压之不退色的局部红斑，局部有硬结，右侧臀部有1 cm×1 cm 白色水疱表皮完整，自述烧灼感。伤口小组给予安尔碘消毒，水胶体敷料贴敷于皮肤受压处，减小摩擦。第4 d 敷料渗液40%，更换敷料，臀部水疱破裂为浅表皮肤溃疡，2 cm×3 cm，渗液为黄色脓液，有腥臭味。培养提示：铜绿假单胞菌感染。伤口小组给予双氧水冲洗彻底清创待干，美皮康泡沫敷料覆盖。第9 d，打开敷料右侧臀部压疮扩大至4 cm×3 cm，外表为1/2 黑色焦痂和坏死组织，周边发红，有浮动，双氧水完全清除焦痂，创面3 点钟方向有深为3 cm 的窦道，无潜行。给予重组人牛碱成纤维细胞生长因子涂抹待干，庆大霉素纱布填塞保持湿润，无菌纱布覆盖，换药频率为隔日一次。第16 d，患者一般状态差，间断高热，三系持续低下，粒细胞：0.12×109/L，臀部三期压疮，面积扩大至6 cm×5 cm，有大量恶臭味黄褐色渗出液，继续双氧水清创，基底部红白相间(25%红，75%黄)，窦道深至5 cm。给予藻酸盐阴离子敷料填塞，外层覆盖无边泡沫敷料，隔日更换一次。第24 d，患者感染未控制，伤口未好转，病情加重，因经济原因放弃治疗出院。

2 病例比较

2.1 相同点比较

对上述病例进行比较，发现以下相同点：(1)均为男性，年龄在50 岁左右；(2)疾病诊断相同，均为急性白血病；(3)影像结果提示均发生肺部感染；(4)患者入院后风险评估等预防措施相同；(5)均为化疗后骨髓抑制粒细胞缺乏出现皮肤感染，进而发展为伤口感染；(6)伤口分泌物培养细菌相同。

2.2 不同点比较

比较三者病例，发现有以下不同点：(1)伤口部位不同：病例1 为阴囊感染伤口，阴囊解剖位置决定阴囊部位易藏污纳垢、潮湿，容易受到尿液浸渍，但治疗中给予留置尿管；病例2 为骶尾部三期压疮伤口感染，骶尾部距离肛周近，易受到粪便污染，因病情导致平卧位时间长，持续受压；病例3 为右侧臀部三期压疮，距离肛周近，易受到粪便污染，患者高热，皮肤潮湿，比较三者伤口，虽位置不同，但都不利于愈合，护理难度相当。(2)伤口处理措施不同：病例1 出现伤口时先后采用了机械清创+外科手术，保持创面湿润和管理渗液等。病例2 采用自溶性分阶段清创与棉签擦洗清创相结合的温和性清创方法、保持创面完整干燥，保守性换药填塞及促进皮肤生长的药物喷涂。病例3 出现伤口时，早期就采用了双氧水冲洗的机械清创，敷料填塞保持创面湿润及促进生长药物涂抹的措施。(3)伤口恢复期间使用化疗情况：病例1 伤口未完全愈合，因病情复发使用化疗药物，再次造成免疫功能低下，三系细胞降低，创面增大，导致感染无法控制，伤口愈合差；病例2 与病例3 伤口愈合期间未使用化疗，病例2 采用温和性分阶段清创原则及恰当的清创时机，随着医疗护理干预与患者自身免疫力和血象恢复，感染得到控制，伤口愈合良好。(4)伤口愈合理念不同：病例1 和3 采用一次性彻底机械清创、湿性愈合理念；病例2 采取温和性分阶段清创与自溶性清创相结合、保持创面完整和干燥的理念。

3 分析讨论

3.1 化疗对白血病患者伤口愈合的影响

分析三者之间的异同点，可以看出三个病例伤口预后不同与处理措施和伤口愈合期间使用化疗有很大关系。化疗药影响伤口愈合的原因为：化疗方案中激素的应用可能会使感染扩散导致败血症，甚至造成死亡[7]；化疗药对患者胃肠道造成刺激，易产生恶心呕吐影响进食，进而营养状态差影响伤口愈合[8]；化疗药对人体内正常细胞有强大的抑制作用，白细胞计数减少最为明显[9]，易导致感染加重影响伤口愈合。因此白血病患者在伤口愈合期间使用化疗药物应慎重，充分评估风险，权衡利弊。

3.2 处理措施对白血病患者伤口愈合的影响

比较三例患者，可以看出处理措施的不同对伤口愈合起着至关重要的作用。病例1 采用尽早彻底机械清创，并遵照湿性愈合理论，使用泡沫敷料覆保持伤口湿润[10]；出现阴囊坏死后按照外科处理方法给予清创植皮手术；伤口未完全愈合时因疾病复发使用化疗药，致使化疗与感染伤口双重交错，极大地增加了愈合难度，伤口预后差。病例2 考虑到患者基础免疫力差，粒细胞低，一般情况不好，评估风险后未采纳早期彻底清创建议，而是保持创面完整、采用了自溶性分阶段清创与棉签擦洗清创相结合的温和性清创方法；有渗液后，先消毒，再使用藻酸盐吸收渗液，做好渗液管理[11]，保持创面干燥；并使用重组人牛碱成纤维细胞生长因子涂抹促进生长，此药物能有效地刺激局部肉芽组织生长，改善创面微循环[12]，伤口预后好。病例3 黑色焦痂伤口，早期采用双氧水机械冲洗清创完全清除焦痂，敷料填塞保持创面湿润，导致创面扩大，感染未控制，预后差。病例1、3 与病例2 观点不同，引发深思，血液肿瘤疾病患者由于化疗引起骨髓抑制，易发生粒细胞缺乏，遇到大面积的创面会增加感染的风险甚至败血症死亡[13]。对于此类患者，要充分评估血细胞和伤口情况，选择恰当的清创时机，采取分阶段温和性清创或不清创、保持创面的清洁、干燥，随着自身免疫力与营养状态的改善而逐渐愈合，看似被动，实则主动，对保证患者的安全更有利。

3.3 白血病患者伤口的清创时机和措施

白血病患者的伤口处理，有其独特的清创时机和措施。此类患者由于疾病特点，化疗后初期，中性粒细胞的质量差，数量持续减少，不宜清创扩大创面；骨髓抑制期，患者免疫力极为低下，如果积极清创，暴露创面，意味着创面更加难以愈合，一旦并发感染可能是致命性的。蒋琪霞[14]等对132 例手术切口感染患者的临床特征及干预效果进行分析，发现当细菌培养阳性时，伤口愈合概率降低，反之，细菌培养阴性时，伤口愈合概率增高。说明细菌感染程度越严重，伤口愈合速度越慢，伤口感染的因素与细菌数量、毒力、宿主的抵抗力相关。因此在化疗早期和骨髓抑制期不宜清创，应保持伤口创面的完整和密闭，避免交叉感染。恢复期患者免疫系统重建，抵抗力增强，是清创的最佳时机，清创的同时要尽可能确保创面最小，要采取逐步温和清创法[15]。

小结：白血病患者因其原发疾病的特殊性，发生伤口时愈合难度增大，不宜按照普通外科患者的处理方法干预，在伤口处理时要结合患者自身特点。伤口处理时在充分评估患者营养状态、进食情况、血常规指标的基础上，选择恰当的清创时机，不能盲目清创。清创方法推荐分阶段自溶性温和清创法，同时注意保持伤口创面完整与干燥，为白血病患者伤口护理治疗探索提供了新的思路和建议。