6例难治性肺炎支原体肺炎与新型冠状病毒肺炎的临床特点分析

侯杰，冯日昇，胡文洁，林新春，施阳，刘振青，李远哲

(河南省儿童医院 普内二病区，河南 郑州 450000)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)传染性强，人群普遍易感，随着疫情进入高峰阶段和病原学检测工作的开展，儿童感染报告病例正在逐渐增多，并出现新生儿感染病例。新型冠状病毒肺炎可合并甲流、乙流等其他病原体，肺炎支原体感染易不少见[1]。肺炎支原体(MP)是儿童和青少年社区获得性肺炎常见的病原体，已被认为是社区获得性肺炎的第三位病原体，可出现难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)，可引起肺外并发症，损害皮肤黏膜、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等[2-3]。新型冠状病毒肺炎防控期间，非感染病房社区获得性肺炎6 例难治性肺炎支原体肺炎的分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集河南省儿童医院非感染病房呼吸科2020年1月收治的难治性肺炎支原体肺炎[4]患儿6 例，排除新型冠状病毒肺炎患者。其中男3 例，女3 例；年龄1 岁4 个月～12 岁。

1.2 研究方法

对6 例难治性肺炎支原体肺炎的临床表现、影像学检查、实验室检查及治疗进行回顾性分析。

2 结果

2.1 临床表现

2 例患儿均以发热、咳嗽起病，呈稽留高热，体温为40.0～40.5℃，4 例以咳嗽起病，咳嗽剧烈，治疗过程中均出现发热，呈低中热。1 例患儿病程中出现面部、左膝部及右脚踝皮疹，伴瘙痒(皮肤科会诊排除药物过敏)，后自行消退，同时伴左下肢疼痛(考虑非特异性肌痛及游走性关节痛)。5 例患儿查体患侧肺部叩诊浊音，呼吸音减低。1 例患儿患侧肺部吸气末出现少量细小湿哕音。

2.2 影像学检查

本研究中6 例患儿入院查胸部CT 提示左右肺野大片状阴影1 例，左下肺野大片状阴影2 例，右中下肺野大片状阴影2 例，间质改变1 例(入院查胸部DR 片提示肺炎，肺内带感染)，均有少至中量胸腔积液。经大环内酯类抗生素治疗5～7 d，呼吸道临床症状未见好转，复查肺部CT 均较入院时进展。临床治愈出院后，随访1个月，全部病例呼吸道临床症状消失、肺部炎性反应吸收，3 例合并胸膜肥厚，1 例右肺上叶多发囊泡影。

2.3 实验室检查

病初6 例查支原体IgM 抗体和咽拭子PCRRNA 均为阳性，确诊为RMPP。入院时4 例白细胞正常，2 例白细胞升高，以中性粒细胞为主。所有 患 者CRP 升 高(53.5～142.5 mg/L)，ESR 增快(53～107 mm/h)，PCT 升高(1.00～1.14 ng/mL)，IL-6 升高(40.08～74.35 pg/mL)。6 例患儿查痰培养，其中2 例痰培养分别检出流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌；6 例患儿查EB-DNA，其中1 例合并EB 病毒感染；6 例患儿查电解质，其中3 例低钾、低钠血症；6 例患儿查凝血功能+D2 聚体，其中2 例D2 聚体升高。6 例患儿中2 例进行细胞免疫功能检查显示CD4+细胞比例降低，CD8+细胞比例升高，CD4+/CD8+降低。6 例患儿中2 例心电图异常改变，表现为T 波低平。6 例患儿心肌酶CK-MB、肌钙蛋白T 均正常。

2.4 纤维支气管镜

本研究中2 例行支气管镜灌洗，1 例治疗早期支气管镜下可见淋巴滤泡样增生，黏液栓及塑型性支气管形成，提示RMPP，1 周后复查镜下可见黏膜苍白，皱褶增生，较多白色黏性分泌物，未见黏液栓及塑型性支气管形成；另外1 例早期支气管镜下可见黏膜苍白，内可见较多白色黏性分泌物。

2.5 治疗和转归

6 例入院后予阿奇霉素[10 mg/(kg·d)]静脉滴注，连用3～7 d 为一疗程，第一疗程结束后4 d 进行第2 疗程，间隔期予静脉点滴头孢他啶治疗；2 例患儿加用甲泼尼龙[2 mg/(kg·d)]静脉滴注。所有患者治疗时间为14～27 d，平均19 天。临床治愈出院后，随访1 个月，所有患者呼吸道临床症状消失。

3 讨论

RMPP 的发病原因主要与患儿对大环内酯类抗生素耐药，肺炎支原体肺炎本身的发病机制，尤其与异常免疫应答、混合感染及发生误诊误治等有关。大多数RMPP 以发热、咳嗽起病，热型多表现为稽留热，进展迅速，短时间内出现肺部大面积受累、胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等，严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全身炎症反应综合征，RMPP 可累及多个肺外器官。但是部分患儿开始可以无呼吸道症状而以其他系统的症状起病。儿童新冠肺炎病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。因此要警惕不典型RMPP 的临床特点，特别是在新冠肺炎期间，对于新冠肺炎的排除尤为重要。

本研究中6 例患儿入院查胸部CT 示肺野大片状阴影、间质改变，肺内带感染并胸腔积液。治疗5 d，呼吸道临床症状加重，部分病例伴随肺外并发症，复查肺部CT 均较入院时进展。COVID-19 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[5]。但COVID-19 婴幼儿患者的治疗效果及预后普遍较好，很少出现进展。在治疗后3～5 d 复查CT 病灶即可出现吸收，主要表现为病灶减少、范围缩小、密度减低，少数患儿在病灶吸收的基础上出现新发病灶，但治疗9～12 d 后再次复查CT 病灶吸收[6]。RMPP 治疗效果及预后较婴幼儿新冠肺炎差，且进展迅速。

所观察患儿支原体IgM 抗体和咽拭子PCR-RNA 均为阳性，确诊为RMPP。入院时白细胞正常或升高，中性粒细胞为主，所有病例CRP 升高、ESR 增快、PCT 升高、IL-6 升高。而新冠肺炎发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，多数患者C 反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原正常。本研究中2 例痰培养分别检出流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，其中1 例合并EB病毒感染，提示RMPP 更易出现混合感染，混合感染会使RMPP 发热时间延长、全身炎症反应加重，肺内外并发症发生率升高，增加患儿的住院时间[7]。

MP 主要通过其表由蛋白，尤其是Pl 蛋白，紧密黏附在宿主细胞，如呼吸道上皮细胞黏膜表面，进而破坏呼吸道黏膜表面的完整性、抑制纤毛运动，使气管、支气管壁形成水肿、溃疡，重症病例在病程早期即有黏液栓形成。经支气管镜的呼吸道灌洗介入治疗可直接清理黏液栓，减少管腔阻塞、减轻炎性反应、畅通呼吸道，经支气管镜取出支气管塑型及黏液栓是确定有效的方法。早期行支气管镜检查，观察呼吸道黏膜损害，同时予呼吸道灌洗治疗，可以促进肺不张恢复，改善RMPP 预后，缩短病程[8]。而新型冠状病毒肺炎肺脏病理改变可见支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成[5]，但未见塑型性支气管形成。

RMPP 治疗首选大环内酯类抗菌药物，若有其他病原微生物感染，联合应用相应的抗生素，必要时加糖皮质激素及支气管镜治疗[9]。多数RMPP 患儿预后良好，而重症及RMPP 患儿可遗留肺结构和或功能损害，需进行长期随访。新冠肺炎的治疗原则是对症治疗基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时器官功能支持。

新型冠状病毒肺炎期间，首先根据流行病学区分新冠与RMPP，其次新冠与RMPP 的临床表现、实验室检查、影像学检擦、支气管镜下改变、治疗与转归、预后均具有其特异性，尤其影像学检查、预后等。新冠病毒流行期间观察到婴幼儿有新冠病毒与肺炎支原体混合感染[10]，其临床特点尚无大样本研究，值得在今后的工作中进一步探讨与研究。