自拟薤白桂枝苓通汤加减治疗胸痹心痛

姜淑兰

(永吉县中医院，吉林省 吉林市 132000)

胸痹心痛是指因胸阳不振，阴寒、痰浊留居胸部，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失所养而致病，以发作性或持续性心胸闷痛为主要表现的内科疾病。轻者仅感胸闷、短气，心前区、肩甲间区隐痛、刺痛、绞痛，历时数秒或数min，经休息或治疗后症状逐渐缓解，但多反复发作。重者胸部窒闷，痛如锥刺，痛侧肩背，持续不能缓解，伴心悸、短气、喘不得卧，甚至大汗淋漓，唇青肢厥，脉微欲绝等症。

本文依据阳微阴弦理论，自拟“薤白桂枝苓通汤”治疗胸痹心痛。方药倾向于“阳微阴弦”之“本虚标实分阴阳”。本虚即阳微，阳微为主的，治以温通心阳，健脾补肾；标实即阴弦，阴弦为主的，治以宽胸理气，温阳化痰，活血化瘀。

1 胸痹病机研究现状

“阳微阴弦”一词，最早见于张仲景《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治第九”篇：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”

关于“阳微阴弦”中的“阴阳”二字，后世医家各有不同的理解。赵开美认为以“脉象”的浮沉分阴阳，浮取为阳，沉取为阴；陈修园则以尺寸分阴阳，关前为阳，关后为阴；魏荔彤则倾向于以左右分阴阳，左寸口脉为阳，右寸口脉为阴；清吴谦从病变脏腑入手，认为上焦为阳，中、下焦为阴等；当代医家张谷才认为胸痹的总体病机是本虚标实，本虚为阳，标实为阴。在上述医家观点基础上，作者认为各家的观点都正确，只是从不同的角度论述而已，笔者更倾向于“本虚为阳，标实为阴”。因为“胸痹心痛”临床上最常见的证型为“虚实夹杂”，标实一般为痰浊、瘀血、气滞等，导致其形成的原因则是建立在本虚的基础上，如心、脾、肾阳气亏虚，转运、气化、温煦等功能失常，则会产生此类病理产物。

疾病的发生都离不开“邪实与正虚”两个方面，张仲景论述的“胸痹心痛”的“阳微阴弦”脉象，也是太过与不及的反映。“阳微”是上焦阳气不足、胸阳不振之象，“阴弦”是阴寒太盛、水饮内停之征，“阳微”与“阴弦”同时并见，说明胸痹、心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成。由于上焦阳虚，水湿、痰饮等阴邪便乘虚而居于阳位，导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛，故原文说“所以然者，责其极虚也”。原文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，进一步指出“阳微”与“阴弦”是胸痹、心痛病机不可缺少的两个方面，仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛；或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不至于发生本病，必须是胸阳不足，阴邪上乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹心痛之病。刘渡舟在《金匮要略诠解》中指出：“本条论述胸痹心痛之病皆由虚处容邪，可从其脉象而溯其病源。由于胸中阳气不振、卫气不行，故关前之寸脉微；微为阳微，谓阳气之不及。若寸脉与尺脉相比，而关后之阴脉则见弦，弦为阴脉，谓阴气之太过。于是，阴邪乘于阳位，即胸痹而心痛……此证责其上焦阳气极虚，虚则无以为胜邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其阴中之弦，阴中之寒邪乘上焦之虚而为痹痛，是虚为致邪之因，而弦则是邪客之象也。”可见“上焦心阳虚衰，下焦阴寒上乘”是张仲景及历代医家公认的“胸痹心痛”之病机。

2 薤白桂枝苓通汤方药辨析

根据“阳微阴弦”理论，笔者在临床工作中拟定了“薤白桂枝苓通汤”加减治疗胸痹心痛，取得了较好的效果。处方组成：薤白15 g、桂枝15 g、茯苓20 g、通草10 g、瓜蒌20 g、半夏15 g、炙甘草10 g。方中薤白、桂枝为君，通阳宣痹，行气止痛；瓜蒌、半夏为臣，化痰散结，逐饮降气；茯苓为佐，利水渗湿，宁心安神，针对“阴弦”而设；桂枝、炙甘草辛甘化阳，补助心阳，生阳化气；通草为佐，通阳利水，针对“阳微”而；炙甘草为使，温中健脾，调和诸药。全方共奏通阳散结、生阳化气功效，使心阳复、阴结散、气血通、疼痛止。

3 病案举隅

3.1 心肾阳虚，痰气痹阻

李某某，男，64岁。因间断性前胸疼痛3年，加重伴后背疼痛2周，于2018年12月16日来诊。

3年前，患者因饮食过饱后(食用油炸糕)，出现前胸疼痛，呈闷胀感，当时自认为“撑着了”而没有在意。之后每因劳累或天气寒冷等就会反复出现此症状，每次持续约3～5 min，面积约手掌大小，经休息或含服“速效救心丸”后可缓解。近2周，因天气转冷而发作频繁，由以前的10～30天发作1次，到如今的3～5天发作1次，有时一天会发作2～3次，胸痛加重，并伴有左侧后背、肩甲间区疼痛，有沉重感。还有畏寒怕冷，四肢不温，咳痰稀薄，食少纳差，气短，乏力，腹胀便溏，小便不利等症。患者既往有糖尿病病史11年。查体：血压：116/78 mmHg，心率68次/min。面色白虚浮，眼睑浮肿，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，寸脉弱，尺脉略弦。心电图示：窦性心律，I、avl、V3、V4、ST段下移0.05mV左右。中医诊断：胸痹心痛，证属心肾阳虚、痰气痹阻。治以温通心阳、益气健脾，方用“薤白桂枝苓通汤”合“人参汤”加减，处方：薤白15 g、桂枝15 g、茯苓20 g 、通草10 g、半夏15 g、黄芪30 g 、人参20 g、白术20 g、干姜15 g、炙甘草10 g。5剂，水煎服，每剂煎取450 mL，每次150 mL，日3次温服。嘱其防寒保暖；勿进食生冷、油腻之品等。

二诊：2018年12月21日，患者自诉，服药2天后憋闷、胸痛、后背痛等症状发作次数减少，疼痛有所缓解。但仍有畏寒肢冷、气短乏力、纳差便溏等症。查体：舌淡胖边有齿痕，苔薄白，寸脉弱，尺脉略弦。遂守上方，去半夏加制附子10 g以增强温肾助阳、散寒止痛之功。给予处方7剂，水煎服，每剂煎取450 mL，每次150 mL，日3次温服。

三诊：2018年12月27日，患者自诉服完药后胸痛完全缓解，乏力症状明显改善，饮食有所增加，但仍怕冷，大便不成形。查体：舌淡胖边有齿痕，苔薄白，尺脉略弦。因其仍有怕冷症状，故上方加细辛5 g，配伍桂枝、制附子、干姜以增强温散寒邪、通经活络之效。投以处方7剂，水煎服，每剂煎取450 mL，每次150 mL，日2次口服。

四诊：2019年1月2日，服完上药后胸痛、后背痛、气短、乏力、腹胀等症状基本消失，饮食正常，怕冷症状明显好转，大便有好转，每日1次略成形。查体：舌淡胖边有齿痕，苔薄白，尺脉略弦。效不更方，再给予三诊处方5剂，每次150 mL，每日2次口服，续服1周以善后。

3.2 痰浊痹阻

程某某，女，68岁。因间断性胸闷胸痛5年，加重伴头晕、乏力1周，于2019年9月12日来诊。

5年前，患者因被爱人(脑梗死患者)辱骂后出现胸闷、胸痛等症状，当时前胸部有憋闷、沉重感，持续约5～10 min左右，经休息后有所缓解。但之后断续出现此症状，闷痛程度轻重不一，每月发生1～2次左右，自行购买“速效救心丸”备用，发作时含服有效。近一周病情加重，伴头晕、头痛、气短、乏力、嗳气、恶心、纳呆、耳聋、失眠，二便正常。患者既往有高血压病史5年；耳鸣、耳聋史10余年。查体：血压：150/90 mmHg，心率72次/min。舌红，苔白腻，脉滑。

中医诊断：胸痹心痛，证属痰浊痹阻，治以通阳宣痹、化痰散结。方用“薤白桂枝苓通汤”加减，拟方：薤白15 g、桂枝15 g、茯苓20 g、通草10 g、半夏15 g、瓜蒌20 g、厚朴15 g、枳实10 g、陈皮15 g、竹茹10 g、白僵蚕10 g、炙甘草10 g，5剂，水煎服，每剂煎取450 mL，每次150 mL，日3次温服。嘱其饮食清淡，勿进食生冷油腻之品；保持心情舒畅，避免劳累。

二诊：2019年9月18日，服上药后，自诉胸闷、胸痛、恶心、嗳气等症状明显好转，但仍时有头痛、头晕、失眠，耳聋无缓解，二便正常。查体：血压：140/86 mmHg，心率70次/min。舌红，苔白腻，脉滑。因其耳聋，爱人又被“脑梗死”折磨，情绪过激，其经常被辱骂，日久导致心情不佳，郁郁寡欢。故在上方的基础上加合欢花5 g、远志10 g、首乌藤20 g以解郁安神、化痰通络。给予5剂，水煎服，每剂煎取450 mL，每次150 mL，日2次温服。

三诊：2019年9月23日，自诉服二诊药后胸闷、胸痛症状再未出现，心情也有所好转，头痛、头晕、失眠等症明显减轻，耳聋无缓解，二便正常。查体：血压：136/80 mmHg，心率72次/min。舌红，苔白腻，脉滑。为巩固疗效，原方加党参20 g、白术15 g以健脾益气，增强脾之运化功能，防止痰浊的生成。继续给予5剂药物口服治疗。

因其耳聋，故每次来诊必须请邻居陪同，甚是不便，故服完本次药后打算告一段落。嘱其学会调理好心情，饮食清淡，避免劳累。

按：该患者因平素心情不畅，逆来顺受，日久导致思虑伤脾，脾虚运化无权，遂生痰湿，从耳聋，经常头晕、头痛，苔白腻，脉滑等可以辨识该患为痰湿体质。痰湿蕴久，闭阻心胸则见胸闷、胸痛；清阳不升，痰蒙清窍故见头晕、头痛；脾虚运化失施则见气短、乏力、恶心、纳呆等症。一诊时给予通阳宣痹、化痰散结之“薤白桂枝苓通汤”加厚朴、枳实、陈皮、竹茹、白僵蚕以宽胸理气、化痰散结。二诊时因胸闷胸痛症状有所缓解，但仍头晕头痛，考虑其长期优思郁闷，痰浊较盛，因痰性黏腻，阻于心胸，易于窒涩阳气、阻滞血运，故在祛痰的同时适当配伍行气化瘀之品，在一诊方的基础上加合欢花5 g、远志10 g、首乌藤20 g以解郁安神、化痰通络。三诊时胸闷、胸痛症状已经消失，头痛、头晕、失眠等症状明显缓解，故在二诊方的基础上加党参、白术以增强健脾益气，使气血生化有源，配伍桂枝、制附子，使阳气振奋，阴寒自消，痰浊无源以生。

3.3 痰瘀互结

张某某，女，72岁。因心前区一过性疼痛伴头晕1天，于2019年3月9日来诊。该患于2年前因“急性心肌梗死”在“北华大学医学院附属医院”行心脏支架植入术(植入支架2枚)。术后口服“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀”等药物治疗，效果较理想。昨晚无明显诱因导致一过性心前区疼痛，伴头晕，经含服“复方丹参滴丸”10粒后逐渐缓解，当时还有精神紧张，心虚胆怯，胸闷，气短，咽部阻塞感，四肢酸软无力等症状。查体：身材矮小，体型丰腴，呼吸气粗，舌暗红，舌下络脉遇曲呈豆根状，苔薄白，脉沉弦。血压：148/80 mmHg，心率68次/min。

诊断：胸痹心痛，证属痰瘀互结，治以豁痰通阳、活血化瘀、理气止痛。方用“薤白桂枝苓通汤”合“丹参饮”加减，拟方：薤白20 g、桂枝15 g、茯苓20 g、半夏15 g、瓜蒌25 g、川芎15 g、丹参20 g、檀香10 g、砂仁10 g、制附子10 g(先煎)、红花10 g、赤芍15 g。5剂，水煎服，每剂煎取450 mL，每次150 mL，日3次温服。

二诊：2019年3月13日，服药后心前区疼痛未再发作，精神状态良好，只觉得周身乏力，四肢沉重。查体：舌暗红，舌下络脉遇曲呈豆根状，苔薄白，脉沉弦。故前方加鸡血藤20 g以养血活血、祛瘀通络。

按：本案之患，72岁。有“心肌梗死、高血压”病史。年老体弱，脾、肾亏虚，精血渐衰。肾阳为元阳，肾阳虚衰不能温养五脏之阳，而致心阳不振，血脉失于温煦，流通不畅；又兼素体肥胖，痰浊内盛，乘于阳位，胸阳不振，痰瘀互结，闭阻心脉而发为胸痹心痛。本病病位在心，心的功能失常，首先影响“心主血脉”而发为瘀血，“不通则痛”；心脉失养，“不荣则痛”。血属阴，痰属阴，夜亦属阴，故胸痛症状常于夜间发作。本患另具有舌质暗、舌下络脉遇曲呈豆根状等瘀血征象，故治疗上宜痰瘀同治，以豁痰通阳、活血化瘀为法，方用薤白桂枝苓通汤合丹参饮加减，方中瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏、茯苓健脾化痰；桂枝、制附子温经通络，散寒止痛，温肾阳，补心阳；丹参、鸡血藤入心经，善通行血脉，祛瘀止痛，兼以安神。川芎、红花、赤芍活血止痛。檀香、砂仁、丹参(丹参饮)，活血化瘀，理气止痛。全方共奏豁痰通阳、活血化瘀、理气止痛之效。

4 结语

胸痹心痛患者临床发病往往是发作期与缓解期交替出现，初始阶段或发作期以实证为主，缓解期以虚证为主。此类患者初始阶段或发作期，多具有胸痛、胸闷、乏力、气短、畏寒等虚证，所以心阳虚存在于本病的发生、发展、转归各个阶段，如只根据表面症状，求一时之效，单用活血化瘀、健脾化痰等法，并不能达到治病求本的目的。所以治疗本病要以“心阳虚”为出发点，也就是“阳微”即“本虚”。首先，以温补之药温通心阳，振奋胸阳，助心中之阳气，发挥推动和温煦血液的功能，使血运有常，不至血瘀脉道；心阳旺，可下暖肾水，使肾水不寒，水火既济，这样才能发挥其肾主一身阳气之作用，同时促进津液的正常输布与代谢，即所谓“阳光普照，阴霾自散”，也就是《心典》所说的“养阳之虚，即以逐阴”之法。此法以补为通，通寓于补，补通共施，也就是说“阳微”为主的治以温通心阳、健脾补肾。临床中挟痰、挟瘀患者较多，我们着眼于“实”字，也就是“标实”—“邪实”，病机中的“阴弦”，“邪实痹阻心脉，不通则痛”，“阴弦”为主的治以宽胸理气、温阳化痰、活血化瘀。此种治法使补阳而不留邪，血行其所，痰瘀自消；攻邪而不伤正，启门以驱寇，标本兼治。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中多次应用温通心阳、宽胸开解、活血化瘀之法治疗本病，有用通阳散结、行气祛痰为法，治疗痰浊较轻的，用栝蒌薤白白酒汤；以通阳散结、祛痰宽胸为法，治疗痰浊较重的，用栝蒌薤白半夏汤等方剂。为后世医家运用“阳微阴弦”理论，治疗“胸痹心痛”开辟了先河。

本文中自拟“薤白桂枝苓通汤”加减治疗“胸痹心痛”就是本着此思路。根据“阳微阴弦”理论，在临床中根据不同证型辨证加减应用，都取得了满意疗效。如在案1中，阳微表现在望诊上：“面色白虚浮，眼睑浮肿，舌淡胖边有齿痕，苔薄白”；闻诊：“语声低微”；问诊：“胸闷痛、气短，乏力，畏寒怕冷，四肢不温，食少纳差，腹胀便溏，小便不利等”；切诊：“寸脉弱”等——“本虚”。阴弦表现在“咳痰清稀、尺脉略弦”——“标实”。所以该患阳微是：心、脾、肾三脏阳气亏虚；阴弦为脾肾阳虚，水湿痰浊内生，属于虚实夹杂证，虚多实少。治疗时给予温通心阳、健脾补肾之法。方用“薤白桂枝苓通汤”加减，以温通药物开通心窍，祛邪通脉止痛；以健脾补肾药物来益气温阳、利水渗湿，使脾肾健、心阳复、阴霾散、心脉通、疼痛止。在案3中，阳微表现在精神紧张、心虚胆怯、胸闷、气短、四肢酸软无力等本虚症状。阴弦表现在体型丰腴、呼吸气粗、舌暗红、舌下络脉遇曲呈豆根状，苔薄白、脉沉弦等标实症状。所以该患阳微是心脾气虚；阴弦为痰浊、瘀血互结，属于虚实夹杂证，实多虚少。治疗时给予宽胸理气、温阳化痰、活血化瘀之法。方用“薤白桂枝苓通汤”合“丹参饮”加减，以温通药物来化痰通阳，温经活络，行气止痛；以活血化瘀药物来养血活血，祛瘀止痛。使脾健痰消，脉通瘀散，达到治疗目的。

张仲景的“阳微阴弦”理论，为后世医者治疗“胸痹心痛”奠定了理论基础，其理、法、方、药俱全，两千年来一直应用于临床拯救疾苦，活人无数。我们经常温故，融汇于心，得其准绳，执其大法，造福于天下苍生。