麻黄附子细辛汤治阳虚不寐探讨——基于“卫气不得入于阴”

林贵英，吕小亮，彭 程，叶慧婷，何 凯

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.暨南大学，广东 广州 510000；3.暨南大学附属江门中医院 脑病科，广东 江门 529000)

失眠是临床常见症状，在传统医学中又被称为“不寐”“不得卧”“不得眠”等，一般是指睡眠的时间和深度不足，多表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。失眠常常影响人们的身心健康，甚至诱发或加重其他疾病。历代多数医家认为，不寐的基本病机是阳盛而阴衰，营卫不和，使阴阳失交，阳不入阴，故难以进入睡眠[2]。治疗不寐多在补虚泻实，调整阴阳的基础上加以镇潜阳气为主。随着人们生活习惯和生活方式的变化，如熬夜、过食生冷、夏季贪凉、冬季衣着偏少等原因，使人体阳气大损，越来越多的失眠患者表现出白天精神萎靡、昏昏欲睡，晚间则难以入睡、烦躁难安。正如《伤寒论》少阴病的提纲中所说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”现代也有不少医家提出从阳虚论治不寐，认为五脏阳虚也是失眠的重要病机[3]。临床上发现，心肾阳虚，兼外感寒邪，使卫气入阴不利是阳虚不寐的一个重要因素。

麻黄附子细辛汤是治疗少阴病的主方，出自《伤寒论》301条中：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”[4]该方主治少阴心肾阳衰，而兼外感寒邪的疾病，具有温补少阴、助阳解表之功效。现基于“卫气不得入于阴”理论探讨麻黄附子细辛汤治疗阳虚型不寐的中医机理，为阳虚型不寐提供新的诊疗思路，为相关药理研究提供理论依据。

1 卫气与失眠的关系

1.1 卫气运行，昼夜寤寐

中医阴阳睡眠学说认为，寤寐，即规律的睡眠觉醒周期，与卫气的昼夜运行有关。如《灵枢·营卫生会》云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。”而卫气周而复始规律运行于人体，正如《灵枢·卫气行》所述：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”这是说卫气白天行于 阳，则机体处于觉醒的状态；黑夜行于阴，则机体进入睡眠模式。卫气行于阳则行于体表手足三阳经脉；卫气行于阴，“常从足少阴注于肾”，即卫气从阳运行入阴，首先要从足少阴经入于肾，而后至心、肺、肝、脾，最后还于肾[5]。卫气有规律地昼运行于阳，夜运行于阴，使人体的睡眠-觉醒周期与自然界的昼夜节律保持一致。在正常状态下，夜间卫气运行于阴，阴阳相交，人体处于相对安静的状态，则可入睡。

1.2 卫气虚衰，入阴不利

“卫气不得入于阴”是《内经》对不寐基本病机的概括。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”揭示不寐是卫气运行失常，不能正常入阴，夜间经常停滞于阳分的结果[6]。《诸病源候论》曰：“……卫气独行于阳不入于阴，故不得眠。”《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静则寝，阴气自动而之静则寤，不寐，病在阳不交阴也。”人体阴阳的动态平衡是正常睡眠的前提。一般认为，引起“卫气不得入于阴”主要有以下几个原因：一为阳盛；二为阴虚；三为邪实阻滞阴阳交通之道。《类经》曰：“卫气者，阳气也，卫外而为固者也。阳气不固则卫气失常，而邪从卫入，易生疾病，故为百病母。”即卫气属阳，阳气虚弱会引起卫气的运行失常[7]。因此，人体阳气不足，卫阳虚衰，卫气无力入阴，会使阳无法入阴、神失于安守，故白天精神萎靡、昏昏欲睡，晚间则难以入睡、烦躁难安。

2 少阴心肾与卫气的关系

2.1 生理上——心肾阳旺，卫阳充足

历代多数医家认为，阳虚不寐病症的病理变化主要与心、脾、肾三脏息息相关[8]。心在五行为火，为阳中之阳，乃君主之官，主神明与血脉。心阳虚衰，机体失于温煦鼓动，心神失养，则精神萎顿，神识恍惚。人体阴阳之本根于肾，内藏元阴元阳，是人体阴阳平衡的重要枢纽。肾阳是人体阳气之根本，任何脏腑经络之阳气，均有赖于肾阳的补充、激发和兴奋，方能发挥正常的温煦功能。人常谓之“水火相济”，是指心火要下济于肾，使肾水不寒；肾水，即肾阴常须上奉于心，助心阴来制约心火，使心火不亢。如《慎斋遗书·阴阳脏腑》中云：“夫肾属水，水性润下，如何而升，盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火。”即肾水内寄真阳，上升于心，生心中之火[9]。从八卦配属看，先天乾坤化生万物之后功成身退居于西北西南位，由坎卦居正北，离卦居正南，即南明离火。心肾相交，水火既济，在人体生命活动中表现为兴奋与抑制规律交替发生，在睡眠上则为睡眠-觉醒周期的正常交替。

2.2 病理上——心肾阳衰，卫阳不布

《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神。”这是说人的精神有赖于阳气的温养，若阳气不足则会导致不寐等精神类疾病[10]。阳虚不寐的病理变化大致分为两个方面：一是阳气虚衰，虚阳浮越，卫阳入阴不利，阴阳二气不相交接的虚性兴奋表现；二是阴寒内盛，使阳气耗损，阳气虚衰表现[11]。若少阴心肾二经受邪，即离中虚，坎中满，火水未济之象，则心阳虚衰，无力鼓动血脉，故脉微细也；少阴受邪则阴盛，白天卫阳无力振奋阳气，使人精神萎靡，思维迟钝，似睡非睡，似醒非醒，故但欲寐也，正如《灵枢》曰：“凡病人但欲寐者，邪客于阴故也。”肾阳也是卫阳之源，肾阳不振，卫阳失卫外之力，故易外感寒邪；卫气入阴需经跷脉及足少阴肾经，肾阳虚衰，卫阳不布，可使卫气入阴不利。因此，心肾阳虚、卫阳不布是“卫气不得入于阴”的一个重要因素。

3 基于“卫气不得入于阴”浅谈麻黄附子细辛汤治疗失眠

3.1 麻黄附子细辛汤证与不寐

麻黄附子细辛汤证见于《伤寒论》301条中：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”[4]少阴脉沉，沉主里，表示少阴心肾阳气不足，本应为正虚之象，现反见发热，提示在少阴病的基础上兼外感太阳表寒，或太阳表寒未解而少阴里阳已虚[12]。因此，麻黄附子细辛汤证的主要病机是心肾阳衰，兼外感寒邪。麻黄附子细辛汤证使“卫气不得入于阴”，导致不寐的原因有二，一为心肾阳衰，卫阳虚衰，使卫气无力入阴；二为兼有外感寒邪，因寒邪阻滞了阴阳之通道，两者均使卫气不能正常运行，阴阳之气不相顺接，故可引发不寐。

3.2 麻黄附子细辛汤方解

麻黄附子细辛汤药少力专，由麻黄、炮附子、细辛三味药组合而成。麻黄，味苦，性温，无毒，归肺与膀胱经，为发汗第一要药，又可平喘、利水，有很强的发散之功，使肌表之邪外解，或从汗解。《神农本草经》云：“主中风、伤寒头痛；温疟，发表，出汗，去邪热气；止咳逆上气，除寒热；破癥坚积聚。”[13]附子，味辛、甘，温、大热，专主回阳救逆，能温心、脾、肾三脏之阳，是温肾回阳之主药。李中梓在《雷公炮制药性解》[14]中说：“附子为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不息……辛甘大热，能补命门衰败之火，以生脾土，故仲景四逆汤用以回肾气。”细辛，味辛，性温，《神农本草经》中说：“主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。”[13]唐容川曰：“细辛散少阴之寒，能达水中之阳，故能逐水饮。”故细辛达水中之阳，附子助水中之阳，两者相须为用，共同温补心肾之阳。麻黄附子细辛汤中三味药皆辛热而走阳经气分[15]，方中麻黄散太阳表寒，附子温肾助阳，而解少阴里寒，麻黄主入太阳经功在驱邪，附子主入少阴经功在扶正[16]。细辛性善走窜，既可助麻黄发散，又可鼓动肾阳，助附子温肾，发起肾气，使肾阳上达，充养卫阳。三药相须为用，温补少阴、助阳解表，为温阳解表剂的祖方[17]。

3.3 现代药理研究

现代药理学研究显示，麻黄具有明显的中枢兴奋作用[18]，可改善白天嗜睡、困倦、头晕等症状；附子可刺激肾上腺皮质激素分泌，兴奋下丘脑神经细胞[19]；细辛具有镇静催眠作用[20]。麻黄附子细辛汤全方具有抗病毒、调节免疫、镇痛、消炎等药理作用，提示麻黄附子细辛汤可能通过中枢神经调节机制治疗失眠。

3.4 麻黄附子细辛汤治疗失眠

心肾阳虚、卫阳不布是“卫气不得入于阴”的一个重要因素，治疗当以调整阴阳，通其阴阳之道，引卫入阴为基本原则。临床上失眠的表现形式多样，如入睡困难、易早醒、醒后难以再睡等，需详细问诊，认真辨别。而麻黄附子细辛汤主要用于治疗心肾阳衰，兼外感寒邪的阳虚型不寐。该类型不寐以白天精神不振、昏昏欲睡，晚上烦躁不安、入睡困难为主要临床表现，常伴有畏寒怕冷、四末发凉、腰膝冷痛、心情抑郁、夜尿多等心肾阳虚之象。麻黄附子细辛汤可温补少阴，助阳解表，既可振奋心肾之阳，卫阳充足，使白天精神振奋，晚上助卫气正常入阴；又可散除阻碍阴阳之道的在表之寒邪，使卫气运行恢复正常，卫气顺利入阴，阴阳相交，则可安静入睡。

4 医案一则

吴某，男，55岁，已婚，2019年5月9日首诊，因“入睡困难1月余”就诊，患者平时怕冷，关节冷痛。1月前曾有感冒病史，自服感冒灵颗粒、小柴胡颗粒后症状缓解，而后出现白天昏昏欲睡，晚上入睡困难，伴有头晕，精神不振，心情抑郁，食少，便溏。曾口服阿普唑仑、舍曲林等安眠药后症状未见明显缓解，甚至有加重倾向，遂寻求中医治疗。刻下见：白天昏昏欲睡，精神不佳，晚间入睡艰难，醒后难以入睡，多梦，常有头晕、昏沉感，情绪低落，腰以下冷痛，纳呆，便溏，夜尿2～3次/晚。舌淡胖，苔白，脉微细。西医诊断：非器质性睡眠障碍。中医诊断：不寐。辨证：少阴寒化，脾肾阳虚证。治则：温阳化饮、助阳解表。方药：麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加减。药物组成：麻黄9 g，淡附片6 g，细辛6 g，肉桂9 g，干姜15 g，桂枝12 g，白术20 g，茯苓15 g，炙甘草20 g，5剂，日一剂，水煎服。复诊时，患者睡眠好转，夜尿次数减少，其余症状同前，舌淡苔白，脉沉细。效不更方，中药继前，加升麻9 g，花椒3 g，当归12 g，4剂。三诊时，诸症好转，白天精神振奋，晚上安静入睡，头晕好转，舌淡红，苔薄白，脉弦细，故去花椒，改麻黄附子细辛汤为麻黄附子甘草汤，余药同前，继服4剂。

按：《素问·阴阳应象大论》曰：“阳病治阴，阴病治阳。”该患者素体阳虚，外感寒邪后，邪传少阴经，体内阳本不足，现外加阴寒过盛，白天阳气不足，故精神萎靡，昏昏欲睡，晚上卫气无力入阴，故入睡困难；肾阳为一身之阳，肾阳受损常累及脾阳，使脾阳虚衰，脾失健运，内生痰饮，故头晕，常有昏沉感，伴纳呆，便溏，舌淡胖；情绪低落，腰以下冷痛，夜尿多，脉沉细，均为肾阳虚之象。故考虑其病机为少阴寒化、脾肾阳虚证，故用麻黄附子细辛汤助阳解表，加苓桂术甘汤温阳化饮，肉桂、干姜、花椒等增强温补肾阳之功效，升麻升举阳气，使清阳上达头部，诸药合用，使心、脾、肾阳气重新振奋，使卫气运行恢复正常，阳入于阴，则可恢复正常睡眠-觉醒规律。

5 结语

正常的睡眠赖于人体阴阳的动态平衡，“卫气不得入于阴”，阴阳不交是《内经》对不寐基本病机的概括，引起“卫气不得入于阴”的因素很多，需找出卫气不得入阴的具体原因，随证治之。大道至简，从整体观念出发，补虚泻实、调整阴阳，通其阴阳之道是不寐的基本治则。心肾阳虚、卫阳不布是卫气入阴不利的一个重要因素。治少阴阳虚不寐的基本治法总由振奋阳气为先，随证加减。麻黄附子细辛汤是张仲景的经方之一，可用于治疗心肾阳虚，兼外感寒邪的阳虚不寐，临床常表现为白天昏昏欲睡，精神萎靡，晚上烦躁不安、入睡困难，伴畏寒怕冷、四肢发凉、脉沉细等肾阳虚表现。若心肾阳虚更甚，伴四肢厥逆、下利清谷，则需四逆汤回阳、驱寒、救逆；若患者素体阴虚，少阴热化，见心中烦躁不得眠，则用黄连阿胶汤。临床当“有时证用是方”，观其脉症，分清主次，随证加减，不可拘泥于条文，应抓住病机，辨证施治，灵活运用，驭繁至简，纲举目张。