胃溃疡的药物治疗进展

王素青，王晓阁

（1.武警天津总队医院，天津 300162；2.联勤保障部队天津综合仓库，天津 300182）

胃溃疡（GU）为临床常见消化系统疾病，其临床表现为上腹痛、腹胀、恶心、反酸、呕吐等，严重者可引发穿孔和消化道出血，危及患者健康［1］。该病具有反复发作的特点，其病因包括幽门螺杆菌（Hp）感染、胃酸分泌过多、饮食不规律、药物因素和精神因素等［2］。Hp 在溃疡形成、复发和癌变中的作用已得到证实，根除幽门螺杆菌感染，减少胃酸分泌和增强胃黏膜的防御能力是彻底治愈胃溃疡的关键［3］。目前胃溃疡主要以药物治疗为主，主要包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗菌药、胃黏膜保护药物等，其中大多采用质子泵抑制剂加两种抗菌素的三联方案，也有三联方案加铋剂等胃黏膜保护剂的治疗方案，临床证实中西医结合治疗胃溃疡也有一定的优势，现就近年来胃溃疡药物治疗进展综述如下。

1 质子泵抑制剂

质子泵抑制剂（PPI）抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换，可以特异性作用于胃黏膜壁细胞，降低其H+-K+-ATP 酶的活性，持续产生抑制胃酸分泌的作用。PPI 阻断了胃酸分泌的最后通道，能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。该类药物主要包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。

张艳丽［4］采用奥美拉唑治疗胃溃疡患者38 例，两组均口服阿莫西林胶囊500 mg/次，2 次/d；克拉霉素分散片250 mg/次，2 次/d；对照组在此基础上给予法莫替丁片20 mg/次，2 次/d；观察组在此基础上给予奥美拉唑胶囊20 mg/次，2 次/d。结果观察组和对照组总有效率分别为94.74%和78.95%（P＜0.05）；治疗后T 淋巴细胞亚群指标的改善免疫观察组优于对照组（P＜0.05）；且胃肠激素水平包括胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）的改善观察组优于对照组（P＜0.05），表明奥美拉唑治疗胃溃疡疗效肯定，可改善患者的免疫功能和胃肠激素水平。

郭宇［5］采用埃索美拉唑和奥美拉唑治疗幽门螺杆菌相关性胃溃疡50 例，两组均给予克拉霉素和阿莫西林等常规药物，对照组口服奥美拉唑，20 mg/次，2次/d；研究组口服埃索美拉唑，40 mg/次，2 次/d。两组疗程均为2 周。结果研究组和对照组治疗总有效率分别为94.0%和72.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后研究组白细胞介素-8（IL-8）与肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均低于对照组（P<0.05）；研究组腹痛、嗳气、腹胀等症状评分均优于对照组（P<0.05），表明抗菌素联用埃索美拉唑治疗幽门螺杆菌相关性胃溃疡可提高疗效，降低炎性因子水平和临床症状评分，疗效优于奥美拉唑。

赵梦婷［6］采用铝碳酸镁联合泮托拉唑治疗胃溃疡，考查对患者血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）、肿瘤坏死因子-α 水平的影响，将胃溃疡患者60 例分为两组各30 例，对照组口服铝碳酸镁片，1 g/次，3 次/d；研究组在对照组基础上加用泮托拉唑钠肠溶胶囊，40 mg/次，1 次/d；两组疗程均为28 d。考查两组临床疗效、幽门螺旋杆菌清除率、炎症指数、胃激素水平、胃酸分泌、不良反应及复发率。结果研究组和对照组临床有效率分别为96.67%和73.33%（P＜0.05）；研究组和对照组Hp 清除率分别为86.67%和63.33%（P＜0.05）；治疗后研究组TNF-α、胃泌素、胃动素、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）、胃酸分泌量、胃液胆酸含量、胃内pH 均优于对照组（P＜0.05），表明泮托拉唑钠联合铝碳酸镁能提高临床疗效和幽门螺旋杆菌清除率，降低炎性因子水平，提高胃动力学指标。

2 H2 受体拮抗剂

H2受体拮抗剂能够对胃壁细胞上的H2受体发挥作用，竞争性的抑制组胺发挥作用［7］，对胃酸分泌起到抑制作用，临床用于治疗胃溃疡和反流性食道炎等症。H2受体拮抗剂代表药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。雷尼替丁属于H2受体拮抗剂，可抑制胃酸合成，还可以调节胃液pH、胃蛋白酶活性、EGF 及其受体表达、氧自由基形成等，减少胃黏膜出血症状，缩小溃疡面积，修复改善胃黏膜［8］。

雷尼替丁对于五肽胃泌素、组胺的分泌具有抑制作用，可有效降低胃酶以及胃酸活性，具有长效、速效等优点［9，10］。李莉芳［11］采用奥美拉唑与雷尼替丁联合治疗幽门螺杆菌阳性活动期胃溃疡，将患者分为两组，两组均给予克拉霉素和阿莫西林抗Hp 治疗，对照组口服奥美拉唑，20 mg/次，1 次/d，连用3 周。观察组口服奥美拉唑20 mg/次，1 次/d，用药1 周；自第2 周起口服雷尼替丁150 mg/次，1 次/d，连用2 周。结果两组胃黏膜组织中阳性细胞浸润程度、炎症活动度及胃黏膜厚度评分均显著下降（P＜0.05），胃溃疡黏膜EGF 和VEGF 表达阳性率显著提高（P＜0.05），治疗后观察组各项评分下降优于对照组；治疗后Hp 再感染率及溃疡复发率观察组均低于对照组（P＜0.05）。表明奥美拉唑与雷尼替丁联用可提高联创疗效，降低复发率。也有临床研究［12］表明，采用雷尼替丁治疗胃溃疡，联合特色护理，可以取得较好的临床疗效，改善了胃溃疡患者病情和生活质量。

3 抗菌素联合质子泵抑制剂

Hp 在体外对多种抗菌素敏感，但在活体内用单一抗菌素治疗多无效，临床多采用不同的组合。目前临床上治疗消化性溃疡主要为质子泵抑制剂加抗菌素治疗，其中又以三联疗法为常用［13］。阿莫西林是β-内酰胺类药物，其与克拉霉素和质子泵抑制剂等药物联用可根除幽门螺杆菌［14］。阿莫西林抑制细菌的细胞壁合成过程，使细菌变成球形体并迅速溶解、破裂，同时阿莫西林在胃酸的强酸性环境下能够保持稳定的抗菌活性，因此阿莫西林治疗伴Hp 感染的胃溃疡患者临床疗效确切［15］。克拉霉素为大环内酯类抗生素，对革兰阳性菌与部分革兰阴性菌均有较好的抑制作用，药物分子能够对细菌细胞核蛋白50S 亚基的联结起到良好的阻碍作用，从而抑制蛋白合成并发挥抑菌效果［16，17］。

洪素洁［18］考查了奥美拉唑、阿莫西林以及克拉霉素三联疗法治疗胃溃疡的临床疗效，将胃溃疡患者分为实验组与对照组各30 例，对照组口服西咪替丁0.2～0.4 g/次，4 次/d；阿莫西林0.5 g/次，3～4 次/d；实验组口服奥美拉唑20 mg/次，1～2 次/d。克拉霉素0.25 g/次，2 次/d。两组疗程均为6 周。结果实验组和对照组总有效率分别为93.33%和80.00%（P＜0.05）；治疗后实验组胃溃疡症状消失时间较对照组短（P＜0.05），表明奥美拉唑、阿莫西林与克拉霉素三联疗法治疗胃溃疡可以缩短胃溃疡症状缓解时间，提高临床疗效。

4 胃黏膜保护药物

胃黏膜保护药物一般含有铝、碳酸钙和碳酸镁的复方制剂以及铋剂等。铝碳酸镁具有中和胃酸、保护胃黏膜的作用［19］，可覆盖于溃疡部位保护创面，修复胃黏膜，减轻黏膜损伤，加速溃疡表面愈合［20］。铝碳酸镁能使胃酸达到酸碱平衡，联合质子泵制剂可抑制胃酸和胃蛋白酶，具有协同增效的作用［21］。铝碳酸镁中具有独特层状网络晶格结构的大分子单体可作用于黏膜表面，与胆汁酸结合能吸附溶血磷酸酰胆碱形成胃黏膜保护层，促进血管内皮生长因子、表皮生长因子等细胞因子的生长及其受体的高表达，修复溃疡黏膜，促进胃黏膜再生，对增强胃黏膜防御能力具有积极作用［22］。

姚茜等［23］采用铝碳酸镁咀嚼片联合奥美拉唑治疗胃溃疡，将胃溃疡患者分为两组，参照组口服奥美拉唑，20 mg/次，1 次/d；观察组在参照组基础上加用铝碳酸镁咀嚼片，嚼服，1 g/次，3 次/d。两组疗程均为4周。结果观察组和参照组治疗总有效率分别为100%和96.88%（P＞0.05）；治疗前后比较两组血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α 水平均下降（P＜0.05），治疗后观察组血清IL-6 和TNF-α 水平均低于参照组（P＜0.05），表明铝碳酸镁咀嚼片联合奥美拉唑有助于减轻胃溃疡患者的炎症反应，促进溃疡面愈合。余慧［24］也采用铝碳酸镁联合奥美拉唑治疗活动期胃溃疡，取得了肯定的临床效果。

陈昕［25］将确诊为胃溃疡患者分为两组，对照组口服艾司奥美拉唑20 mg/次，2 次/d，治疗8 周；观察组在对照组基础上加服铝碳酸镁1 g/次，3 次/d；两组疗程均为8 周。结果观察组和对照组总有效率分别为100.0%和80.0%（P＜0.05）；治疗后胃溃疡黏膜愈合时间、胃溃疡组织炎症控制时间观察组均优于对照组（P＜0.05）；治疗后胃溃疡黏膜症状、生活质量的改善观察组均优于对照组（P＜0.05），表明铝碳酸镁联合艾司奥美拉唑治疗胃溃疡可以提高临床疗效。

传统胃溃疡的治疗方法多为以质子泵抑制剂（PPI）为基础联合2 种抗生素的三联疗法。被广泛应用的三联方案（PPI+克拉霉素+阿莫西林）Hp 根除率已低于80%。随着抗生素的广泛应用，细菌的耐药性逐渐增加，Hp 复发率高和根除率降低和与其耐药性密切相关［26］。1990 年世界胃肠病会议提出在三联疗法中加入铋剂治疗，2008 年我国也提出可将四联疗法作为根除Hp的一线治疗方案［27］。枸橼酸钾为胃黏膜保护剂，可增强胃黏膜屏障的作用，在胃酸环境中形成稳定的凝胶剂，覆盖在黏膜表面，对受损黏膜起到保护作用，促进溃疡的修护和愈合［28］。铋剂的抗菌作用主要是通过降低黏蛋白、结合Hp 产生的毒素来阻止细菌而实现的，与抗生素联合应用后能降低Hp 对抗生素的耐药性，抑制Hp 的生长，提高根除效率。

费必秒［29］为考查含铋剂的四联疗法治疗胃溃疡的临床疗效，将胃溃疡患者分为两组，对照组予以质子抑制剂联合2 种抗生素的三联疗法，治疗组予以质子抑制剂联合2 种抗生素加铋剂的四联疗法，两组疗程均为10 d。结果治疗组和对照组有效率分别为90.63%和67.74%（P＜0.05）。治疗组和对照组Hp 根除率分别为93.8%和74.2%（P＜0.05），表明加铋剂的四联疗法可以提高胃溃疡临床疗效和Hp 根除率。

钟良［30］将确诊为胃溃疡患者80 例分为两组各40 例，两组均给予兰索拉唑肠溶片20 mg/次，1 次/d；阿莫西林胶囊500 mg/次，3 次/d；克拉霉素胶囊，250 mg/次，2 次/d。观察组在此基础上加用枸橼酸铋钾胶囊300 mg/次，4 次/d，结果观察组和对照组总有效率分别为92.5%和85%，表明枸橼酸铋钾可提高胃溃疡临床疗效。

依卡倍特钠为新型胃黏膜保护药物，能够快速与胃黏膜病变部位的血浆蛋白相结合，形成屏障保护层，覆盖和保护病损胃黏膜，起到治疗和保护作用。依卡倍特钠还能够与胃液中分布的消化蛋白酶以及其前体蛋白酶源相互结合，有效抑制胃蛋白酶的活性，且其作用不受到胃环境内pH 水平的影响，可有效保护胃黏膜损伤［31］。依卡倍特钠还能够促进内源性前列腺素等的分泌，从而增强机体防御能力，有利于促进病情的康复［32］。

邹德芳［33］考查了依卡倍特钠联用对胃溃疡患者的临床疗效，两组患者均口服盐酸雷尼替丁胶囊150 mg/次，2次/d；治疗组在此基础上加用依卡倍特钠颗粒1.5 g/次，2 次/d；两组疗程均为4 周。结果治疗组和对照组痊愈率分别为38.33%和16.67%（P＜0.05）；治疗组和对照组总有效率分别为86.67%和81.67%（P＞0.05）；临床症状改善治疗组优于对照组（P＜0.05），表明依卡倍特钠联合雷尼替丁治疗胃溃疡可改善症状提高疗效。

涂征艳等［34］采用依卡倍特钠治疗Hp 阳性胃炎取得良好效果，表明依卡倍特钠能够与幽门螺杆菌所产生的尿素酶蛋白质相结合，从而起到抑制或杀灭Hp的作用，对于Hp 相关性胃溃疡具有良好的治疗作用。

5 中西医结合

祖国医学认为，胃溃疡属“胃脘痛”，病机复杂，临床治疗以温中健胃、理气活血、健脾养胃为主［35］。中西医结合治疗胃溃疡具有较高的协同作用，治疗中可充分发挥各自优势，扬长避短，可提高临床疗效改善临床症状。

香砂六君子丸由木香、砂仁、白术、党参等组成，具有益气健脾、化痰和胃之功效［36］。梁金春［37］考查了香砂六君子丸联合克拉霉素治疗胃溃疡的临床疗效，将胃溃疡患者分为对照组和观察组各50 例。对照组口服克拉霉素，0.25 g/次，2 次/d；观察组在对照组基础上加服香砂六君子丸，6～9 g/次，2～3 次/d。两组疗程均为1 个月。结果观察组和对照组总有效率分别为90.00%和78.00%（P＜0.05）；观察组和对照组Hp 根除率分别为86.00%和70.00%（P＜0.05），表明采用香砂六君子丸联合克拉霉素治疗胃溃疡可提高疗效和Hp 根除率，安全性好。

汪莉［38］将Hp 阴性胃溃疡患者分为观察组和对照组各60 例，对照组口服雷贝拉唑肠溶片，30 mg/次，1次/d；观察组在对照组基础上加用康复新液，10 ml/次，3 次/d，两组疗程均为2 个月。结果观察组和对照组总有效率分别为90.0%和68.3%（P＜0.05），观察组和对照复发率分别为3.3%和16.7%（P＜0.05），表明康复新液联合雷贝拉唑治疗Hp 阴性胃溃疡可提高临床疗效，降低复发率。黄泽辉［39］采用康复新液联合雷贝拉唑治疗幽门螺杆菌阴性胃溃疡，结果表明康复新液与瑞巴派特均能有效提高胃溃疡愈合质量。

黄芪建中汤是中医治疗脾胃虚寒型腹痛的经典方剂，由黄芪、白术、党参、茯苓、陈皮、半夏、木香、桂枝、玄胡、砂仁、干姜、甘草等组成，并随症加减，方中黄芪补益肺脾，与白术、党参合用共奏健脾益气功效。王美林等［40］考查了黄芪建中汤加减治疗脾胃虚寒型胃溃疡的疗效，将中医证型属于脾胃虚寒的83 例患者分为两组，对照组口服克拉霉素分散片、阿莫西林分散片、奥美拉唑肠溶胶囊联合治疗；观察组加服黄芪建中汤加减，4 周为一疗程。结果观察组和对照组总有效率分别92.68%和76.19%（P＜0.05）；治疗后观察组生长抑素（SS）水平升高，胃泌素及总症状积分的改善优于对照组（P＜0.01），表明黄芪建中汤加减治疗脾胃虚寒型胃溃疡可提高疗效。

综上所述，胃溃疡的药物治疗主要包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗菌药、胃黏膜保护药物等，因抗生素耐药的增加，临床采用三联方案加铋剂等胃黏膜保护剂的治疗方案逐渐增多，中西医结合治疗胃溃疡具有一定的优势。