以气道保护为目的的气管插管在ICU危重患者中的应用

罗醒政，古伟光，郑梓均，池锐彬

(南方医科大学附属小榄医院ICU，广东 中山 528415)

气道管理是抢救急危重症患者的一项重要措施，对挽救患者的生命具有重要的意义。由于部分危重症患者早期尚未达到紧急建立人工气道进行机械通气的指征，但在此后的诊断、治疗过程中存在较大的气道风险，如可能会出现误吸、窒息、缺氧，严重者可导致心跳呼吸骤停等。早期实施积极有效的气道保护措施，可避免上述危险情况的发生。我院ICU对269例危重患者实施以呼吸道保护为目的的气管插管，取得良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2010年1月至2019年12月期间小榄人民医院ICU 269例以呼吸道保护为目的的气管插管临床资料，其中男190例、女79例，年龄16～91岁、平均年龄42.0岁，重型颅脑损伤101例、脑卒中59例、高处坠落伤、车祸、挤压伤、刀刺伤(无颅脑损伤)等22例、各类原因的急性肺水肿22例、各类中毒20例、上消化道出血(包括食管胃底静脉曲张破裂出血)18例、头面部烧伤12例、急性喉炎、咽部脓肿等5例、破伤风5例、癫痫持续状态3例、咯血2例。

1.2临床表现 以气道保护为目的的气管插管定义为尚未达到紧急气管插管、机械通气的指征，患者符合如下所有情况：血氧饱和度≥90 %；动脉血氧分压>60 mmHg；呼吸12～30次/min；无呼吸窘迫、呼吸急促等严重的呼吸困难；无严重的误吸；在此后的诊断、治疗过程中存在较大的气道风险，如误吸、上呼吸道梗阻、窒息、缺氧，心跳呼吸骤停等。符合下列情况均给予呼吸道干预(除外有明确建立人工气道指征的患者)以保护气道：(1)颅脑外伤合并颅底骨折或有面颅损伤有大量出血或/和脑脊液漏，昏迷合并呕吐，易造成误吸者；(2)脑卒中患者昏迷合并剧烈呕吐；呼吸不规则；上述患者需随时离开ICU进行CT等检查，确定需要进行外科手术者需进行术前准备；(3)影响患者呼吸道通气功能的创伤：气管损伤、胸部损伤(肺挫裂伤、血气胸、张力性气胸)、心脏伤、创伤性膈疝，同时伴有失血性休克等；(4)上消化道大量出血患者并频繁呕吐需要胃镜检查治疗；(5)食管胃底静脉曲张破裂出血并频繁呕吐需要行三腔二囊管压迫止血；(6)各类中毒合并昏迷需要大量洗胃；(7)颜面部烧伤怀疑存在吸入性呼吸道灼伤；(8)急性心肌梗塞合并有肺水肿、心源性休克需要去介入室行介入治疗；(9)口咽部疾病包括咽部脓肿、急性喉炎早期等；(10)老年患者合并误吸需要进行纤支镜治疗；(11)使用镇静药物后患者出现舌根后坠等而导致呼吸道阻塞及出现呼吸抑制。

1.3方法 插管前给予咪达唑仑、芬太尼快速诱导镇静镇痛。其中经口气管插管243例，纤支镜引导下经鼻气管插管23例，床边气管切开3例。建立人工气道后有192例患者出现呼吸不规则、呼吸抑制、血氧饱和度下降等，而进行机械通气，77例自主呼吸平顺者予经导管吸氧。

2 结果

建立人工气道后共进行275人次院内影像学检查、介入治疗等，其中210人次院内转运过程中使用简易呼吸机；89人次带气管插管予普通吸氧进行转运，有16例患者在转运过程中分别出现血氧饱和度下降、呼吸不规则，及时给予简易呼吸囊人工通气、机械通气等处理；43人次在机械通气下进行洗胃、胃镜检查治疗；有6例患者在气管插管后的治疗、转运过程中出现心跳呼吸骤停，5例心肺复苏成功。在抢救、治疗、转运期间未发生呼吸道阻塞、窒息、严重缺氧等呼吸道原因导致患者直接死亡。气管插管、气管切开后未发生误吸情况；插管前误吸患者，经气管导管清理呼吸道后，未发生吸入性肺炎及阻塞性肺不张等情况。

3 讨论

保持气道通畅是重症患者抢救的首要目标，通常排在抢救过程的第一位。气道管理是ICU医师管理重症患者必备的一项重要技能。存在下列情况时需要紧急建立人工气道：(1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻；(2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸；(3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅的因素。但对于尚未达到需紧急建立人工气道指征的患者,在以后的诊断、治疗、转运过程中存在较大的气道风险，如误吸、上呼吸道梗阻、窒息、心跳呼吸骤停等，需保护气道以防止可预见的影响气道通畅性及缺氧导致严重的后果发生。

对于颅脑外伤、面颅损伤出血、脑卒中昏迷的患者，最大的风险为呼吸道梗阻、口鼻腔出血或分泌阻塞、严重误吸等导致窒息、低氧血症、呼吸衰竭；早期气管插管对颅脑外伤、脑卒中昏迷患者除了保持呼吸道通畅外，后续机械通气保证了脑组织的氧供、防止二氧化碳潴留对于患者预后的重要影响[1]。

对于其他严重的创伤可导致通气不足，造成缺氧，包括原发性呼吸道损伤、颈部损伤、胸部外伤等；另外创伤导致休克时，患者意识障碍易发生误吸，也会引起急性缺氧。创伤患者的生命支持中有效气道管理是首要目标，有效气道管理的核心是提供有效的通气、足够的组织氧合和防止胃内容物、组织碎片或血液等异物误吸入患者的呼吸道。对气管插管持过分谨慎的态度可能贻误病情，如果病人呼吸道控制情况存在可疑，尽早气道管理，过分谨慎就是失误[2]。

对于上消化道出血的患者，在进行食管、胃、十二指肠镜检查治疗以及置入三腔二囊管过程中同样面临误吸、缺氧的风险。在有效的气道保护及充分供氧的情况下，可使胃镜诊治操作过程中更加安全、便捷，同时可缩短操作时间，提高诊治效果[3]。对于高危患者，在内镜检查前对患者进行预防性插管的决定是至关重要的。一项纳入564例接受消化内镜患者的病例对照研究表明，疾病严重程度较高的患者，有计划地进行消化内镜检查和24 h前的呕血是决定进行气管插管的关键因素[4]。即便是预防性气管插管，ICU危重患者接受食管、胃、十二指肠镜检查后吸入性肺炎发生率仍高达38 %[5]，但可能预防致死性吸入性肺炎的发生[6]。预防性气管插管能否降低ICU患者吸入性肺炎仍需进一步证实，建立评分工具以指导消化内镜检查前预防性气管插管。

急性中毒患者，洗胃是主要的抢救治疗手段，但对危重中毒患者会带来较大风险。首先，胃管会对气道通畅造成影响，胃管的留置也可影响食道贲门功能，诱发返流、呕吐，若患者合并昏迷，插胃管过程中有可能导致病情加重，影响洗胃成功率和彻底性，同时胃内容物和毒物及洗胃液的返流常会吸入肺内，引起呼吸道阻塞、急性化学性肺损伤、窒息等严重的并发症。洗胃时预防性气管插管首先保证了气道的通畅，进一步机械通气保证患者供氧，增加患者安全性、缩短洗胃时间、提高洗胃的质量；其次，气管插管后有效减低在洗胃过程中发生误吸的风险[7]。急性有机磷等中毒患者早期死亡的主要原因为呼吸衰竭，在患者发生呼吸衰竭之前，预防性气管插管及机械通气可明显改善患者的预后[8]。一旦发生误吸及呼吸衰竭，再进行气管插管，短期内有可能加重原发病，长时间的缺氧可导致进一步的组织器官损伤，甚至心脏骤停。气管插管附带的气囊充气后可封闭与气管壁间的空隙，理论上可完全阻止呕吐物、血性液等误吸，从而避免误吸的发生[9]。

颅脑外伤、脑卒中昏迷、急性心肌梗塞等患者常需出科进行影像学检查、去介入室进行介入手术等，若无通畅的气道及氧供保障，将存在极大的安全隐患。文献报道，高达71 %的ICU住院患者在转运途中或检查过程中发生轻微至严重的并发症[10]。因此，早期气道保护可为院内转送及在非手术室进行手术等提供呼吸方面的安全保障。

对于咽部脓肿、急性喉炎早期、面部烧伤怀疑合并吸入性呼吸道灼伤的患者，存在可能发生呼吸道梗阻等方面的较大风险，一旦出现上呼吸道梗阻再建立人工气道非常困难和危险，对此我们曾有过紧急气管插管失败的惨痛教训。对于重度烧伤合并头面部烧伤的患者考虑建立人工气道时，由于治疗时间长、口腔护理困难、气管插管患者耐受性差，我们的经验宜首先选择传统或经皮气管切开。

对于破伤风患者，主要致死原因是呼吸肌和喉肌痉挛，引起呼吸困难、窒息、呼吸衰竭。早期开放气道是抢救成功的关键；痫性癫痫持续状态可导致脑功能障碍等严重并发症，成功控制抽搐的持续时间与预后密切相关[11]。控制抽搐需使用大量的镇静药物，患者常发生呼吸抑制、舌根后坠等，早期气道保护、机械通气能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧，为抢救生命提供有力支持。

对于刚入院的部分危重患者，随着病情的加重，有可能出现缺氧、呼吸衰竭、呼吸心跳停止等，如果提前建立人工气道，可为意外发生的严重缺氧、休克、心跳呼吸骤停等紧急条件下实施机械通气、心肺复苏等提供极大便利，可提高抢救成功率。

对于危重患者应快速进行气道风险的评估，如果呼吸道控制情况可疑，就应该积极建立人工气道。早期积极的气道保护措施是重要保障手段，在保持呼吸道通畅、防止误吸、窒息、预防因缺氧所引起的继发性损害等并发症方面具有积极的临床意义。