MDT 教学模式在肾内科专业型研究生培养中的作用——以尿毒症为例

中南大学湘雅三医院肾内科 易 斌 周月异

近年来，随着医联体建设的加强和分级诊疗、双向转诊的推进，尿毒症等慢性病也进入规范化、全面化的综合诊疗阶段，既往的单一诊疗模式已难以满足医疗工作的需求。多学科协作诊疗（Multi-diciplinary Treatment，MDT）是指临床多个领域的学科工作团队针对某些疾病开展定期、定时的讨论会议，为病人提供全面的、针对性的诊疗方案。现阶段MDT 模式已被广泛应用于肿瘤性疾病、感染性疾病、罕见病、多发伤及尿毒症等领域，为众多青年医学生拓展了新的视野和学习资源。临床实践教学已证明，仅仅依靠传授理论知识和模拟操作很难提升医学生的临床思维及综合素质，因此，如何进一步提升专业型研究生的带教质量已成为实践教学工作的关键。笔者将以尿毒症为例，探讨MDT 教学模式对肾内科专业型研究生临床诊疗思维和临床科研能力的影响，以期为医学教育提供新思路。

一、临床专业型研究生教育现有教学方法的不足

临床实践教学是医学生培养的重要构成部分，也是医学生构建临床思维模式、成长为临床医生的关键环节。目前，临床专业型研究生教育常用的教学方法包括以授课为导向的教学法（Lecture-Based Learning，LBL）、以案例为导向的教学法（Case-Based Learning，CBL）、以问题为导向的教学法（Problem-Based Learning，PBL）以及以团队为导向的教学法（Team-Based Learning，TBL）等。这些教学方法主要应用于基础理论的传授，教师在教学过程中占主导，而且知识点繁多分散，学生难以构建系统化的知识结构。加之临床操作锻炼机会少，学生的主观能动性受到了明显限制。此外，在医学学科迅速发展的今天，无论是单用还是组合上述三种教学方法，专科带教老师都无法避免单学科视野局限性。加之各种疾病临床症状的复杂性、诊疗方案的多样性等原因，无法满足对于专业型研究生临床综合能力的培养要求。因此，积极探索一种新的医学专业型研究生教学方法十分重要。

二、MDT 模式及其应用于专业型研究生临床实践教学的必要性

MDT 是指包含多个关联领域的专家医疗团队对于一种或几种相关疾病组织临床会议，可以通过协商一致的团队决策、良好的团队合作和加强对临床实践指南的遵守来改善临床疗效。MDT 不同于传统的专家会诊，多个领域的专家共同分析讨论患者病情，可最大限度地发挥各学专长，优化治疗过程连续性，对于尿毒症等慢性病患者的规范化针对性治疗具有无法替代的重大作用。

新时代的医师必须是了解各方面领域学科知识的复合型人才，而MDT 就是帮助加快综合型人才成长的重要渠道。MDT 模式不仅是医师为尿毒症患者提供个体化高质量规范诊疗的保障，同时对专业型研究生医学教育与临床科研也有所帮助。该模式为临床医生提供了综合能力培养的平台，利于专业技术水平和临床诊疗能力的提高，同时促进了医生适时了解其他学科的前沿知识，利于知识的更新和储备。因此，近年来教学医院逐渐采用以CBL 和PBL 教学为基础，并结合现阶段推行的MDT 模式进行临床专业型研究生教学，教学效果显著提高。

三、MDT 流程及其在肾内科临床型研究生培养中的应用

尿毒症患者需进行肾脏替代治疗，血液透析、腹膜透析及肾移植各有其优势和缺点，且尿毒症合并多种并发症，严重影响患者的生存年限和生活质量，需要多学科的联合讨论以提出最佳的个体化诊疗方案。尿毒症一体化治疗MDT 的核心理念是以尿毒症患者为中心，依托于多学科专家合作组，制订针对性、规范化、综合性的治疗方案，确保最佳临床疗效，同时提升学科的诊疗能力和学术水平。具体实施流程为：（1）建立尿毒症多学科协作诊疗团队，整合肾内科、血液净化中心、移植外科、乳甲外科、麻醉科、血管外科、营养科、介入医学科、泌尿外科等科室；（2）患者通过门诊预约（必要时采用紧急会诊），肾内科事先准备患者相关资料，并提出多学科协作诊疗讨论的目的；（3）主管医生对患者病情、治疗经过、检查结果等进行介绍，多学科专家共同讨论明确治疗目标、制订治疗方案；（4）主管医生向患者及家属介绍会诊结果，回答诊疗相关问题并告知下一步流程；（5）在电子病历中详细记载患者的MDT 相关资料，并建立微信群，定期询问患者病情及预后。

在组织MDT 讨论之前，研究生会在指导老师的引领下，详细了解病例资料，总结患者临床特点，提前整理有待专家讨论的问题，并搜集相关资料解决自身疑惑。因此，准备MDT 的过程是训练研究生全面分析问题、解决问题以及临床思维和科研能力的重要环节。将MDT 引入肾内科实践教学，可以帮助研究生将尿毒症的基础理论与临床实际联系在一起，不仅能激发学生自主学习的积极性，还有利于建立临床思维全局观，为日后工作打好基础。

四、MDT 在肾内科临床型研究生培养中的教学体会

（一）落实以患者为中心的理念

“以患者为中心”服务理念的提出，开启了医疗行业提升服务质量、确保医疗安全的序幕，更成为实施“健康中国”战略的有力保障。越来越多的医疗机构纷纷推出预约挂号、自助打印、互联网医院等方便患者、优化流程和提升质量的措施。尿毒症作为肾内科的常见疾病，采用MDT 教学模式有利于促进研究生树立“以病人为中心”的理念，通过优化服务态度、创新服务内容、改革服务方式来满足每一位尿毒症患者的诊治需求，真正实现个体化治疗方案。

（二）加深对专业理论知识的理解

在MDT 模式中，研究生针对要讨论的病例，在指导老师的引导下有的放矢地查阅文献资料，初步了解尿毒症等慢性病的诊疗基础知识及相关进展。之后通过各科专家对病例不同角度的剖析讲解及进展介绍，研究生可以明确理论知识掌握的薄弱之处，纠正对既往观点的认知错误，促进对新知识的理解吸收。这样，学生能将理论具体应用于临床诊治的实战中，实现对理论知识的灵活运用。

（三）构建全面的诊疗思维模式

在MDT 讨论中，各位专家将整合多学科技能，针对尿毒症涉及的不同领域进行知识讲解，有利于医学生建立以临床需求为中心的知识框架。研究生能够及时了解尿毒症诊疗的各科新进展，进行知识系统更新，体会诊疗全过程，构建全面的诊疗思维体系。因此，在临床实践教学中引入MDT 模式，可以让研究生多角度、多方位地认识尿毒症等慢性疾病，体会疾病诊疗应该全面化、局部与系统并重的理念。这将有助于提高医学生的综合诊疗水平，促进其构建立体化的临床诊疗思维模式，成为优秀的复合型人才。

（四）提高临床科研能力和敏感性

MDT 诊疗模式有利于研究生形成转化思维，从临床工作中发现问题，展开临床科学研究，并将探究结果最终转化应用于临床。在前期讨论筹备过程中，研究生会将自己切换为住院医师模式，探索并思考临床问题，有时偶尔的碰撞就会产生科研思路，更容易发现具有研究意义的课题，并深入查找相关资料，激发科研的灵感。同时，通过MDT 收集并整理复杂疑难病例的资料，以及全程随访患者后续情况，完善临床病例的积累，对临床科研工作的开展提供了有力支持，也为相关研究设计提供了更为多元化的思路。

综上所述，MDT 教学模式是一种临床医学实践新思路，虽然目前仍处于探索和积累阶段，但这种模式在临床教学中切实可行，而且在一定程度上满足了新时代对于专业型研究生临床诊疗思维和临床科研能力的教学需求，为医学研究生教育提供了新思路。