医联体服务质量同质化及研究进展

□ 王海梅 WANG Hai-mei 郭瑞永 GUO Rui-yong 李涛 LI Tao 廖明壮 LIAO Ming-zhuang 宾怀有 BIN Huai-you 朱庆艳 ZHU Qing-yan 赵海波 ZHAO Hai-bo

医疗联合体(简称“医联体”)是以三级医院为主体，联合二级医院、社区卫生服务中心以及乡镇卫生院等医疗机构构建而成的诊疗服务体系，有利于整合、优化区域医疗资源配置，形成医疗卫生资源共用共享、分工协作的医疗服务体系。近年来，国家出台了系列鼓励医联体发展的政策，其中《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020 年)》强调以医联体为载体，加强医疗服务各环节的医疗质量管理，推动基层医疗质量有效提升。在医联体管理实践中，医疗质量同质化是管理的重点和难点，也是保障医疗服务质量、安全提供医疗服务的关键举措。

医联体内服务质量同质化定义及意义

医疗资源整合最初始于护理方面，通过联合体内医护人员的团队合作，共享诊断、治疗、护理和共享记录等资源，更有效地为患者提供疾病诊治服务[1]。2016 年，英国国民健康服务制度(National Health Service，NHS)发起的“新护理模式”，通过横向和纵向整合本地“护理中心”，取得了明显效果[2-3]。美国Intermountain Health Care(IHC)是以犹他州为基地的非营利性医疗集团，涵盖24 家医院、超过2400 名医生和160 家诊所，被公认为临床质量改善和高效医疗服务的领导者[4]。世界各地的医疗卫生组织都非常注重临床安全质量管理及其指标体系建设[5]，包括在医疗机构中质量改进工作的临床指标。美国Institute of Medicine 将医疗安全的总体目标定义为安全、及时、有效、公平、以患者为中心[6]。

医疗质量与安全控制是医院质量管理的核心内容，也是医疗机构服务水平、技术能力的保障[7]。国内外医联体实践中，医疗质量的管理也越来越受到重视。1999 年，国外就有学者提出医联体内医务人员在患者诊疗过程中，需要提供规范、同质的临床诊疗服务和护理服务[8]，使患有相同疾病的患者在不同级别的医疗机构中获得相同质量水平的诊疗服务，达到医联体内各级医疗单位同质化诊疗的目标。国内有学者提出把同质化管理模式应用在医院—社区—家庭健康管理中，为患者提供一体化服务[9-10]。多数医疗机构是把三级医院的医疗质量管理模式复制到二级医院，进行全面的同质化管理。

国内医联体分为紧密型医联体和松散型医联体，前者是牵头单位与其附属机构组建的、具有行政、资产隶属关系的医联体，对整个医联体拥有产权和管理权；后者则是基于各成员机构意愿建立的诊疗合作体，医联体内部机构拥有较大的自主权[11]。尽管形式不同，但医联体内部对同一种疾病的检查标准、用药和治疗规范等诊疗环节管理，应制定统一的质量标准。医联体内部不同等级的医疗机构也应采用统一的管理标准，让患者享受到水平相同质量与安全保障的诊疗服务。国外的医联体质量与安全同质化管理也是实行统一的医疗质量管理标准、统一的双向转诊标准、统一的疾病诊疗规范和统一的医疗信息标准[12]，可以看出，统一的质量管理标准在医联体医疗质量与安全管理中的重要性。

医联体质量同质化管理的现状

医疗同质化：医联体实现同质化管理还面临很多困难，如缺少协同的质量管理标准，医联体内部合作与考评机制存在壁垒和医联体基层单位的主观能动性不强等[13]，限制了同质化管理的推行，当前形势下，围绕医疗质量、护理质量和院感管理等核心内容，设计针对牵头医院和基层医疗机构科学合理的考核制度，加强医联体内医疗同质化管理[14]，为患者提供更优质的服务。

护理同质化：在医联体内实行护理操作规范化、工作流程制度化和质量管理标准化，注重在护理工作过程中体现以患者为中心，为患者着想的服务理念[15]。在护理团队中，不同护士长的管理能力水平高低不同，直接会影响到医院的服务质量和管理水平[16]，医联体内同质化护理质量管理，主要从质量安全、核心制度、临床护理质量、临床工作能力等方面，对护士长进行管理知识的培训、骨干护士外出培训和护士分层级培训等。所以，在医联体下的不同级别医疗单位中建立和实施同质化护理质量管理模式，同时，根据基层医疗机构自身特点，制定相应的发展计划，有利于提升基层医疗机构的护理工作质量和护士急救能力水平[17]。同时，医联体内采用人性化护理管理模式，秉承“以病人为中心，以护士为中心”的护理管理理念，关心病人，关爱护士，提升基层医院护士的职业荣誉感[18]。

病案同质化：病历具有法律性、真实性、完整性、时限性和责任性等特点，在医院医疗质量管理中具有十分重要的作用，对医生提高病历书写质量，对在医联体内实行病历同质化管理有重要价值，如果在医联体内进行病案的互联互通，充分利用医疗大数据，避免重复治疗和人为造成医疗浪费等问题，有的医联体制定了一系列的病案室管理制度、病案的质量评价标准等文件，按照“先培训、再指导、后扣罚”原则[19]，最终目的是实现在医联体内病案质量同质化的目的。

消毒供应中心同质化：消毒供应中心是集中处理医疗器械和提供无菌物品的部门，对降低医院感染具有重要的作用，在医院内是比较重要的后勤保证部门。医联体内对消毒供应中心进行同质化管理，以提高工作质量，保证器械安全，可以提高灭菌物品供应质量、加强了消毒设备管理、强化工作人员的培训考核和建立完善的管理制度[20]，提高了使用科室对物品消毒的满意度，降低了医院感染发生概率，维护了患者安全。

检验同质化：医联体内不同层级医院的医生诊疗疾病技术水平存在差异，在医学检验科，同一种检验项目，在不同医疗机构中，可能存在使用不同的检测设备、试剂和方法，最终造成了检验结果差异较大，另外，不同级别医院的检验技术人员技能水平参差不齐，质量安全管理各不相同，导致检验结果无法互认[21-22]，华西医院武永康[23]等学者的研究中表明，在医联体内实行全方位检验同质化管理，检验结果在可控范围内，不同级别医院达成一致，检验结果准确，降低了患者在不同医院间诊疗过程中的多次检查，既节约了患者的诊疗时间，又节省了费用，具有良好的社会和经济效益。

文化同质化：医院文化是一种能够体现自我价值、提升医院竞争力的文化力量，医院不断地改革和创新，构建医院精神，为患者提供优质高效的服务。医联体文化同质化是建立核心文化，各层级医院统一理念，充分发挥了主体文化在医联体内各级单位的主导、协调、认同、约束和升华等作用[24]，促进了各层级医院的学科建设和人才培养，医联体内各单位实行文化同质化管理，对医联体的发展具有重要作用，提升了医院的管理水平和服务患者的能力，增加了员工幸福感和提升社会满意度。

综上所述，将同质化管理应用于医联体中的医技、临床、机关和后勤，建立统一的标准、规范，通过优化流程、参与质控管理和一对一帮扶指导等方法提高基层医院的管理水平，国内报道中，未见医学影像、药学的同质化报道，医联体同质化管理过程中，存在一些问题和困难，只有精细化、规范化管理，发现问题进行有效沟通，再进一步研究，顶层设计出可行的方案，各级医疗单位积极配合，提高工作效率和提升服务质量。