医学与健康的思考

□ 韩敏 HAN Min 郭航远 GUO Hang-yuan

人是医学的服务对象，也是一个不可分割的有机整体。西方医学的专业划分过度细化，把一个完整的人分割成一个个的系统和脏器，有的脏器又被分解为一个个的“零件”，使得“以人为本”的医学服务变成了“以病为本”、“以病变为本”。于是，在大医院里的一个个专科，犹如一个个分战场，临床医师各自为政、捉对厮杀。这种方向性的偏差严重限制了诊疗水平、服务质量和疾病的预防、治疗和康复，造成了目前慢性病爆发性递增的态势。当前有识之士已经提出医学整合的命题，微生态医学、整合生理学、转化医学、整体医学、价值医学等理论体系，作为全新的观念受到了医学界的高度重视。

价值医学导向下的预防

价值医学是一种探讨患者所期望的生命价值与治疗费用相结合的，建立在循证医学最佳证据基础上的实践医学。它具有倡导医疗费用与患者利益、医疗目的与患者健康之间双向结合的特征。其目的是以患者的健康和利益为导向开展医学实践，以最少的费用使患者获得最大利益[1]。

近年来，社会上流行着一种认识：学医，当医师，就是等人得病，然后给人治病。因而引发了一种怪象：医师坐堂行医，老百姓只有等到身体不适时才想到去医院。来自医患双方的等待使健康得不到很好的预防。

世界卫生组织早就发出警示：“错误的医学目的必然会导致医学知识和技术的不恰当使用。当今的医学问题出在目的上，而不是手段和方法”。时时考虑患者利益，一切为了人民健康，这才是医学的真正目的，也是医师的价值所在。医师治病固然重要，但维护和促进人类健康更责无旁贷。医学是充满人文内涵的学科，主要体现在两个方面：一是要有同情心，每天面对饱受疾病折磨的患者，假如没有强烈的同情心，我们就不可能认真地关爱和救治患者；二是要有责任感，古语有云：不为良相、便为良医，社会上有很多种职业，但只有医师这个职业是可以和良相相提并论的，就是因为它体现出的社会责任感。

只有以预防疾病和促进健康为首要目的的医学才是可持续发展的医学，才是公平公正的医学。美国心脏协会有一个生动的比喻值得我们思考：心脑血管疾病好比一条泛滥成灾的河流，患者就是落水者。临床医师为了挽救这些落水者，拼命研究打捞落水者的先进器具，同时不分昼夜地苦练打捞本领。结果却事与愿违，多数落水者没等打捞上来就死了，即便幸运地被打捞上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越来越多。大家为什么不到上游去植树造林、筑堤修坝，预防河流的泛滥？在临床实践中，我们应该把研究重点放在上游的预防和下游的康复上，而不是把所有的精力放在研究治疗技术上。

价值医学与循证医学

我国的卫生政策和健康策略已经在发生改变了，评价体系也在随之转变。价值医学背景下的导向、政策制定和关注重点发生了革命性变化，引导医院和医师更多去关心患者的价值、患者的体验和满意度，体现以人为本、以价值为导向的理念，体现循证医学和价值医学的结合(表1、表2)。

价值医疗的基本原则包括：

(1)以为患者创造价值(功能恢复+体验满意)为目标；

(2)通过改善质量来限制成本(减少劣质成本)；

(3)基于病种开展整合式服务(以人为中心，全人全程全周期，防治康养护一体化)；

(4)广泛衡量为患者创造的价值(满意度+额外价值)；

(5)将补偿支付与价值挂钩(总额预付+单病种付费)。

价值医学与医学转型

目前全世界的医疗浪费在20%到40%之间。美国现阶段25～50%的医疗费用其实对患者无益，反而可能将他们置于更大的危险之中。专家估计，美国每年可减少高达30%的医疗费用(7000 亿美元)而不降低生活质量。我国人均比美国人多用10 倍的抗生素，人均用量138 克；人均每年要挂8 瓶盐水。据统计，2017 年全国卫生总费用已经达5.26万亿元，预计到2020 年会超过8 万亿，2035 年会达到15.8万亿元，占GDP 的比重将上升至9%以上。对于国家财政来说，医疗卫生支出的快速增长会带来巨大压力。所以，我们要反思“无效医疗”和“过度医疗”。

价值医学是以最少的成本获得最大的医疗价值，被卫生经济学家称为“最高性价比的医疗”。价值医疗提倡医院在治病救人的同时，将患者的医疗费用、治疗效果和需求最大限度地考虑进来，从而为病人提供高价值的服务，同时也将有利于医疗费用控制。

医疗质量是价值医学的核心，主要包括三方面的内容：一是医疗服务的可及性(包括医疗可获得性、等待时间、服务能力等)，二是健康结果(包括临床结果、活动能力、生产能力等)，三是满意度或患者体验(包括病人满意度或就医体验、医护人员满意度和支付方满意度等)。

价值医学是医院转型发展的新方向。价值医疗从成本控制、治疗效果和患者需求3 个方面出发，旨在降低患者治疗总成本、满足患者预期效果以及照护患者生命与健康。

首先，价值医学强调，患者治疗总成本不但包括了医疗费用等直接成本，还包括了时间成本、精神成本、交通食宿陪护等间接成本。

其次，价值医学认为，满足患者预期效果不仅包括病人对诊疗过程、医疗行为以及治疗结果的感受和满意度，还包含安全感、舒适感和尊严感的提升。

最后，在患者需求方面，价值医学一方面关注对躯体疾病的诊治，另一方面，也致力于给予病人精神慰藉，缓解心理压力，照护患者身心康复。

近年来，我国的心脑血管疾病医疗费用在以每年18.6%的速度增长，大大超出了国内生产总值(GDP)的增长速度，预示着我国已面临医疗危机。解决医疗危机的根本出路，是重新明确医学的价值和本源，建立健全的生物-社会-心理-环境(生态)医学模式和“预防-治疗-康复”的生命全程关爱体系，并关注患者的全面身心健康。

以行为改变为代表的生活方式医学要求学科和专业作出一些转变：(1)从行动范式过渡到阶段范式；(2)从被动作为到主动作为；(3)从期望参与者满足计划的需求到使计划满足客户的需求；(4)从单一的行为干预到多种行为的综合干预；(5)从基于临床的计划到基于人群的互动干预计划；⑹改变不良生活方式以获得幸福感，体现价值医学的理念，帮助弱势人群从苦难中走出来[2]。

价值医学与健康行为改变

生活方式、行为改变是医学的基础工作，所以临床医师要熟悉并理解行为改变的过程。行为改变的总体方法包括目标设定、跟进、自我监测、行动计划、问题解决和社会支持。

以人为本、以环境为中心的健康行为改变策略，关注患者的社会环境、生活环境和政策生态。目的是解决健康行为的各种影响因素，包括区域性(人际关系圈包括工作、学校、家庭或互联网上的社交关系)，结构性(如物理环境)和机构性(组织的影响力包括家庭、单位、邻里、城市和国家)。其基本原则是：影响健康行为的外部环境和个人内在因素是彼此动态交互的；环境是多维和复杂的；人也是多维和复杂的，干预措施的设计应同时考虑个体和群体的关系；人与环境的相互作用是多层次的，个体可以经常修改自己的环境，而环境也时常影响着个体。

一生中至少要进行一次重大改变是不可避免的，而启动这种改变通常很困难，而且可能永远无法完成。改变通常在理论上非常简单，但在实践中却难以实施。动机性访谈是关于改变的谈话，通过独特的面谈原则和谈话技巧，协助人们认识到现有或潜在的问题，从而提升其改变的动机。在访谈中，咨询师要引导来访者说明、评估或解释改变的欲望(我想要改变)、能力(我可以改变)、原因(改变对我很重要)及需求(我应该改变)。在此之后，可以更加深入地探讨改变的执行力：承诺(我会做出改变)、激活(我已经准备好进行改变)和行动(我在通过具体的行动做出改变)。

行为改变的咨询需要时间，通常一次访问10～15 分钟是不够的，需要跟进和反复访问。如果从业者太忙，没有时间自己做行为改变咨询，也可以雇用护士、社会工作者、志愿者、健康管理师、治疗师或行为改变专家。一般而言，养成新习惯大约需要60 天。

健康生活方式是需要自我管理的，其核心是养成良好的日常生活习惯。在过去很长的一段时间里，都是人们自己制定一系列的健康计划，由执行者自觉靠毅力执行和实施，由于比较枯燥，通常是难以坚持、半途而废的居多。随着移动互联网的兴起，健康生活方式的管理方法也随之发生了改变，使得生活方式的养成更有趣，人们也更有动力。

健康生活方式更是需要培养的，而培养的主动性掌握在我们自己的手里。生活方式管理的观念就是强调个体对自己的健康负责，自己才是健康的第一责任人。要想健康长寿不靠别人，也不靠药物，完全得靠自己。自己健康长寿，是因为顺应了自然；自己生病短命，是因为违背了自然[3]。

生活方式管理可以通过如下措施达成：

一是教育：传递知识，确立态度，改变行为。

二是激励：通过正面强化、反面警示、反馈促进、自我惩罚等措施进行行为矫正。

三是训练：通过一系列的参与式训练与体验，培训个体掌握行为矫正的技术。

四是营销：利用社会营销的技术推广健康行为，营造健康的大环境，促进个体改变不健康的生活方式。

我们要倡导百姓养成4 个理想的健康行为：

(1)不吸烟或戒烟，远离二手烟/三手烟；

(2)坚持运动，每周120～150 分钟中等强度或75 分钟高强度的有氧运动，良好的运动习惯将使我们一生受益；

(3)健康的饮食习惯，如低盐饮食、少喝含糖饮料；

(4)理想的体质指数。

其实，做好这些并不难，关键在于长期坚持，变成自己的生活习惯。从源头做好预防，不仅心血管病、卒中的发病率会减少，而且对癌症、糖尿病、慢性呼吸道疾病都有“一石多鸟”的效果。