医联体运行存在的问题及对策思考

文/杨志刚 苗建国

医联体怎样才能真正以资源共享为核心，助力分级诊疗，用有限的资源解决老百姓看病难问题，需要政府、医联体、牵头医院各方统筹努力。

国务院办公厅在2017年发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中表示，医疗联合体建设有很强的目的性，不仅是强化医疗改革的关键一步，而且有效地在制度上进行了改进，对改良现存医疗资源的模式有很大的帮助，有效地推动了医疗卫生事业的发展，使得其资源运用合理化、基层的服务水平具体化，在很大程度上提高了医疗服务系统的效率，有利于推进分级诊疗，很符合人们的意愿。

各地各级医院医疗机构纷纷行动起来落实文件精神，组建了各级的医联体，建立了各种规章制度，投入了大量的人力、物力、财力，采取了多种措施，三级医院与二级医院和基层医疗卫生机构的关系将日益密切，搭建相互协作、共赢互惠的服务与技术平台，逐步完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系。

医联体推行已数年，但由于种种原因，目前医联体问题还是较多，大医院仍然人满为患，二级以上医院体系较完整，空床也相对较少；反之，二级以下的医院床位使用较低，其病人仍然很少。很多医疗资源仍然在浪费着，基层老百姓看病难的问题仍然普遍存在，亟待解决。

制度不完备、管理架构不系统

医联体旨在打破行政管理架构的约束，开展医疗机构间的医疗协作，必须有强有力的管理制度做支撑，特别是在操作层面，需要统一的管理架构和完备的制度支持，然而在医联体组建方式、内部整合、配套政策等方面却还存在一定的不足。

在组建方式上重行政主导，轻内在动力。为了强基层，行政强力推动采取单相思拉郎配，推进医联体政府很卖力，但推进不尽如人意。在医联体建设的进程中，上级领导的指导较多，但是下级执行力不足，导致基层机构之间并不能很好配合。患者就医仍会选择三甲医院，使得三甲医院成为主要力量，这在一定程度上限制了基层医院的发展，与二甲医院的初衷不符，不能达到与三甲医院资源互补的效果。

在内部整合上重临床轻资产。医联体成立，内部资源整合是关键，重点是对内部医疗资源进行统一调配，统一运行管理。具体内容多是以信息化为基础，开展检查检验结果共享互认，三级医院专家到基层坐诊，开展远程医疗协作等。但医联体内的医疗机构仍保留着原单位及上级主管部门，这意味着内部最重要的人员与资本两项根本性资产没有实现整合，也无法实现真正意义上的法人化治理和对医疗资源的统一管理，无法真正实现医联体人员、服务和设备等资源整合共享。

在考核和激励机制上，考核主体与激励主体不统一，考核能力不足。各地医联体绩效考核中，这方面的问题均不同程度地存在着，考核评价内容及整合程度匹配度不足，考核结果激励机制的协同不够。

在医联体管理制度和运行机制上，缺乏系统性。医联体的建设不仅需要严谨的管理制度作为支撑，还要有系统的运行机制推动发展，目前我国的医联体单位系统不是很完善，也不是很成熟，所以这个系统是松散的，不协调的。由于系统不完善，上下级医院之间的转诊过程就很不方便，信息不能及时共享，资源不能合理分配，就会阻碍医联体单位事业的发展。

薪酬制度不完备。有专家指出，现存区域医联体除了需要医疗方面的帮助，还需要教学和科研方面的支持。可想而知，如果没有足够的报酬，专家可能不愿意在基层医院开设专家门诊，基层患者参与的积极性也会受到影响。

业务流程再造梳理整合乏力。医联体各成员之间由于功能定位不同，有的以医疗服务为主体，大部分社区以公共卫生服务、妇幼保健为主体，各自都有自己的规章制度与考核指标体系，医联体要成为“第二卫生健康委”，承担区域的大卫生健康医疗工作，医院没有从“以医疗为中心”的思路转型为“以健康为中心”的思路，医疗服务收益大于公共卫生服务收益，导致了医联体业务流程再造梳理乏力，整合难度加大。

医疗机构间分工不明、利益不均、权责不清

从实践中不难发现，医联体建设正稳步推进，但医联体内部各医疗机构间的分工协作、利益分配、权责都还有待突破。

医联体内各医疗机构分工不明确，医疗机构之间没有制度化。基层医疗机构在收治病人的时候不能很好地对病人的疾病进行清晰分类，导致医生并不能准确判断患者情况。再者，机构个体之间运行模式机械化，配合不协调，各个医联体单位的作用也不能充分展现，造成工作效率特别低，不能改变三级医院在医联体转诊中的重要地位。另外，医联体各医疗机构之间协作仅局限于双向转诊，下派专家到基层培训下级医疗机构医务人员等，协作方式过于片段化，不够连续。

利益分配上重“单赢”轻“共赢”。医联体内部不同层级的医疗机构之间利益共同点不足，形成“两头热中间冷”的格局。对三级医院来说，可通过优化疾病和患者结构，使优质资源创造更高的经济价值。这导致医联体容易演变为核心医院的市场扩张，医联体内部的双向转诊成为变相“虹吸”。对基层卫生机构来说，须提升服务能力，共享三级医院的优质资源，从而提高居民就诊的依从性，增加服务量和收入水平。对于二级医院来说，一方面很难从基层卫生机构向上转诊增加服务量，另一方面在承接三级医院向下转诊患者过程中，反而转向康复或养老等经济价值更低的专科服务，处于技术层次和医保额度“双失”的尴尬境地。

业务存在“竞合关系”。医联体各成员之间由于分级诊疗没有真正落地，为了自身利益，业务同质化比较严重，业务竞争比较明显，“各怀心腹事”，优先考虑竞争，合作是补充，导致医联体推动困难。

机构之间责权利不清晰。医联体各成员之间，虽然制定了章程，但是大多是框架性的，缺乏实质的责权利明晰界定，导致约束力不强，特别是“过小家庭日子”习惯了，现在回归“大集体”不习惯，对医联体管理挑战较大。成员机构负责人的任免权、考核权是绕不过去的坎，各成员之间多个法人很难处理协调关系，没有考核任免绩效分配权，医联体“老大会头大”。

医联体旨在打破行政管理架构的约束，开展医疗机构间的医疗协作，必须有强有力的管理制度做支撑，特别是在操作层面，需要统一的管理架构和完备的制度支持。

基层能力建设滞后，分级诊疗落实难

分级诊疗落实难。首先，目前双向转诊模式在上转时虽有绿色通道，但受上级医院床位的限制，部分基层重症患者不能及时转到上级医院，下转时又存在上级医院医生对下级医院的服务能力不够，没有细化的下转标准可以参考。在下转病人时并不能做出很好的判断，再加上基层医疗机构床位紧张，无法接收上级医院转过来的住院患者，自上而下的转诊造成了实质性困难。

其次，专家下基层出诊、带教出诊，并不能真正扭转基层医疗技术薄弱的现状。一是由于接诊看病的主要是专科医生，但是下级单位缺少的是全科医生，上级医院在对下级医院的技术指导上，一股脑地输入，下级医院医生并不能很好地理解其核心要义。二是区域医联体单位制度和系统与单位内人员的制度和系统相矛盾，导致三级医院没有意愿转诊，基层医院也不想向上转病人。这都是区域医联体单位存在的问题，如果转诊机构之间不能有效配合，转诊系统不完善，那么分级诊疗也就是空谈。

牵头医院对基层医疗机构帮扶指导措施不够。一是工作开展不平衡，个别牵头医院既没有安排专家到乡镇坐诊，也没有对乡镇医院的医护人员进行培训指导，更谈不上共建特色专科，有的牵头医院帮扶存在“走过场”现象；二是专家门诊对基层医院的帮助没能做到利益最大化，每个专家都有自己擅长的领域，但是很多患者并不了解这些，这与开设专家门诊的初衷冲突，没能起到很好的成效；三是举措不到位，比如到乡镇卫生院开展联合病房、共建特色专科、建立医共体中心药房、统一药品管理平台、加强用药指导等工作，没有真正及时开展，医疗费用及医保资金管理也不够，存在恶性竞争的情况。

基层医疗机构基本医疗能力建设滞后。医联体转诊是系统的工作，毋庸置疑，基层医院服务水平的高低是此系统的关键。在第一次医疗改革中，公立医院的服务水平有所提高，但是没有很好地调动体制中人员积极性，导致很多人才流失；医院的设备不能完成某些特定的检查，并不能很好地取得人们的认可，患者还会选择高级医院就诊，影响医联体工作的进行。

基层医疗卫生资源配置不足，技术力量薄弱。医疗资源配置不均衡，这是我国一直存在的问题。许多高质量资源主要分配给了大城市以及大中型医院，而基层医疗机构分配到的医疗资源就相对较少，导致基层医疗机构服务水平不高、医疗基础设施紧缺、人才缺乏等问题，在一定程度上制约了分级诊疗的有效实施。

接不住。一是由于基层医院医生资历明显低于三级医院，没能达到转诊标准，全国400万医生当中全科医生才18万左右，所占比例不足5个百分点，但是在发达国家的比例却能占到一半比例；二是由于社区机构人员不能积极投入到第一次就诊中去，造成人才流失，是基层医疗机构的短板。

联不通。基层医院之间在信息上不能互通有无，病人在向下级医院转诊的过程中，信息以及记录不能及时衔接，在基层医院做的检查和检查结果得不到二级以上医院认可，到了医院还要做检查，增加了患者的就诊负担，使得患者下转意愿不明显。

政策宣传力度不够。宣传力度不够致使很多居民并不清楚转诊的意义，更不清楚转诊过程和医保相关内容，造成居民直接到较好医院就诊的局面，因为他们抱有“好医院就能把病看好”的错误心态，这样不仅难报销，而且加重了经济负担，造成医疗资源滥用，严重阻碍了医联体建设的发展以及分级诊疗的实现。

医疗服务能力不足成为医联体发展的瓶颈。已建立的医联体运行效果不理想。现如今，国内成型的医联体整体比较松散，医联体内部人员之间并不能很好地沟通，信息不能共享，转诊过程麻烦，资源分配不能统一，对于此类问题，医联体董事会并不能很好地解决。

基于以上问题分析可知，医联体作为落实分级诊疗制度的有效路径，想要实现区域内医疗资源一体化，不能仅靠任何一方单打独斗，而需要政府、医联体及牵头医院各方上下联动，形成合力。

医联体作为落实分级诊疗制度的有效路径，想要实现区域内医疗资源一体化，不能仅靠任何一方单打独斗，而需要政府、医联体及牵头医院各方上下联动，形成合力。

完善顶层设计，实行管办分离，强化考核机制

完善顶层设计，让医联体真正“连住心”。在法律上，确定医联体的法律地位，合理分配责任，明确权利与义务，避免上下级互相推卸责任。完善制度体系，做好一系列的政策扶持，这样就做到了在建设医联体单位的过程中有法律作为支撑，制度作为保障，确保其有条不紊地进行。同时，深化体制、机制改革，转变政府职能，实行管办分离，使医疗机构打破壁垒，实现市场作用的有效发挥，制定评价医联体合作的指标和标准，开发评价体系。进行评价的时候，要考虑到质量、效率以及公平，要根据病人实际情况考核二级以上医院的转诊效果，可以写调查问卷，调查患者满意度，另外，要建立健全各种评价指标，要有明确的衡量标准。

创新管理体制和运行机制，提高医联体的运作效率。医联体的有效运行需要突破现有体制的约束，获得更多的人事和经营自主权，实现政事分开、管办分开，要明确定位医联体管理机构的性质，在医联体层面建立理事会等法人治理结构，实行统一的人事管理和人才评价政策，解决医生在集团内部的合理流动问题，在医联体内建立统一的服务质量标准、统一的学科建设规划、统一的信息化标准以及统一的绩效考核体系。

完善利益共享机制，最大限度地发挥分工协作功能。对开展医联体所产生的利益进行有效分类，可分为个人完成的工作量和团队合作完成的工作量；就双向转诊来说，它的性质是合作完成工作的，要合理分配其产生的利益，特别是要区分整体利益和合作产生的利益，这样可以预防医联体单位合作个体之间的矛盾和竞争。另外，对于医联体单位的核心组成部分，可以分配较少利益以保障非核心力量的利益。其次，通过高质量的医联体资源，使得开展家庭医生和社区居民工作有效进行，以家庭医生作为基础的医联体内部人员，可以按照成员人数进行预支付。

加强管理考核机制。在管理考核方面，考核内容包括居民、患者、医务工作者的满意度，团队合作的成效，财政支出和收入是否均衡等。主要健全和完善三级医院的考核制度，加大三级医院对基层医院的扶持力度，做好领头羊工作，还要考核三级医院的下转率、资源分配是否合理、专家门诊的效果；对于基层医疗机构则重点考核门诊量是否增加，使患者方便就医，此外，可以增加奖励激发基层医院动力，提高基层医院工作效率。建立健全分工明确、基层首诊、双向转诊的诊疗机制至关重要。

做到政策体系可实施，尽可能发挥内部合作力。在激励政策方面，要把工作重心转移到配套政策体系上，这是需要加强和改进的地方；在资金支出方面，财政部门要统一对医联体单位进行支出，这样便形成了医联体内部的统一财政管理体系；在医保支付方面，实行对医联体单位的统一支付，相比于之前的单独支付更有效率和动力，能充分利用好医疗资源，更好地管理就诊患者的健康，降低患者发病率。

改革医保支付方式。在医保改革方面，可根据病人的种类在三级医院和三级以下医院区别对待医保支付方式，当然三级医院主要还是处理危重难治病人，其他患者可以考虑转诊基层医院。同时，上下级医疗机构要做到治疗方案统一，这样才能确保治疗用药统一。

加强制度改革。在建设医联体的进程中，会有诸多因素阻碍医联体建设的进程，所以有必要加强医联体建设的制度改革，政府要为医联体单位制定合理的可执行的制度，有效推动医联体建设发展。

变“连体不连心”为“共建共享共赢”

统一综合管理、学科发展、绩效分配、人才培养，提升文化认同，让基层人才留得住。以三级医院为核心，对基层医院的管理理念和思维方式进行更新与改造，让相同理念与思维在基层医院不断生根、发芽、结果，改变基层医院的管理理念、工作方式和生活习惯，将基层医院与三级医院的绩效分配实现统一和接轨。设立专项资金，发挥三级医院学科优势作用，逐步对基层医院医护人员的临床技能操作和诊断分析等开展培训，组织考核反馈，进一步提升基层医护人员的综合素质。

强化内部资源共享和云数据平台。三级医院在医疗人员和医疗资源上有着很大的差距，三级医院的医疗工作者拥有较高的职业道德和职业素养，检查设施、医学影像中心、服务水平都较先进，所以政府要加强基层医院这方面的建设。同时，三级医院要下派专业人员对基层医院进行专业指导、专科建设、科研合作等，手把手教学，实行考核制度，在规定时间内检验基层医疗机构的学习成果，有效促进人才下沉和资源下沉。如果仍有余力，可以建立跨省交流平台，交流医联体建设的心得，逐步巩固建设医联体体制，做到全面的资源共享、人才共享和信息共享。云数据平台的建设同样可以促进信息共享，全面合理地管理好病人。

创新纵向整合模式，重新确立转诊格局，重点是降低转诊率。第一，三级医院是医联体的主要力量，在和转诊医院签约时要以转诊医院的水平和该医院的长期发展计划作为依据进行转诊，制定良好的可实施的技术指导计划以降低转诊率；第二，医联体单位内急危重症患者，可以在三级医院开设绿色通道，体制内的病人可以用之前的住院号进行登记，就没必要再挂号、缴纳检查费用，既提高了效率，也减少了患者的经济压力；第三，健全专家门诊制度，最大限度地利用好网络远程会诊平台，更好地对基层医院进行技术上的指导，提高患者满意度。

充分发挥医疗机构作用，尽可能做到资源合理配置。在建设医联体单位时，需要考虑各个下级医疗单位的资源优势、居民医疗标准和地区经济社会整体发展规划这3个因素。一是各个下级医疗单位要合理运用资源，做到资源利用率最大化；二是要保障二级及二级以上医院的市场主导地位，这两级医院在建设医联体的过程中要遵循市场配置原则；三是下级医疗机构在选择医联体时，要可以进行双向选择，这样既可以保障二级及二级以上医院在建设医联体过程中的重要地位，也可以响应政策，支持政府的顶层设计，有利于政府指导工作的有力推进。

请专家进行重点专科建设。三级以下医院首先要确定培养的目标，然后对其进行规范化培训，协同专家进行专科建设并可以适当加薪作为奖励。

建设医联体也不能只考虑各自的经济利益，也须考虑社会效果，作为民生工程对待，也要从政治的角度着眼，作为一项政治任务来完成。大力倡导吃苦、奉献精神，为老百姓排忧解难、减轻老百姓痛苦，解决老百姓看病难的问题。尤其是党员、干部专家要带头下沉，把党的温暖送给老百姓，体现制度的优越性。

扩大家庭医生模式，大力推进分级诊疗。当前一些常见病、慢性病成为居民健康的主要威胁，而且疾病的种类相对比较集中，因此，必须大力推广家庭医生签约模式，让群众在家门口实现方便就医。要做到扩大家庭医生模式，一方面，提高全科医生的整体服务水平和能力；另一方面，家庭医生要对自己的病人负责，比如定期给病人做体检以更好地管理患者的健康状况，不断改善其生活水平，积极预防疾病的发生和发展。另外，要加强转诊分工体制，积极鼓励居民到基层就诊，基层医院可以为签约家庭医生的居民提供绿色就诊通道，包括检查、住院、专家号、床位等，让家庭医生模式真真切切落实到居民生活中去。