腹腔镜下膀胱瓣修补全子宫切除术后膀胱阴道瘘3例报告

青岛市即墨区人民医院泌尿外科 徐友涛

青岛市城阳区人民医院泌尿外科 宋春景

2018年3月至2020年6月青岛市即墨区人民医院共收治3例因妇产科手术损伤导致的膀胱阴道瘘的患者，均行腹腔镜下膀胱瓣膀胱阴道瘘修补术。患者31～55岁，病程1～3个月，3例患者入院主诉均为阴道不自主漏液，入院后常规进行阴道美蓝试验，3例患者阴道美蓝试验均为阳性。患者均行静脉肾盂造影，证实为膀胱阴道瘘，肾盂输尿管显影未见异常。术前均行膀胱镜检查，瘘口均位于三角区；术前诊断均为膀胱阴道瘘。膀胱镜检查时行双侧输尿管双J管置入术，择期行腹腔镜下膀胱瓣膀胱阴道瘘修补术，探查瘘口位置及瘘口周围解剖关系，仔细分离粘连，打开膀胱耻骨前间隙，充分游离膀胱顶壁及侧壁，于膀胱顶壁偏左侧全层剖开膀胱壁，直至瘘口位置，仔细分离瘘口周围膀胱壁并清除必要的坏死组织，修剪瘘口瘢痕、修补阴道缺损，于膀胱右侧顶侧壁取合适膀胱瓣，保证膀胱瓣基部大于8 cm，膀胱瓣的长度与基底宽度比不超过3∶1，2-0可吸收线间断缝合修补膀胱瘘口，全程缝合过程中保持通畅无张力，切勿缝入双J管。间断缝合膀胱，恢复膀胱完整性，直视下留置尿管，美蓝溶液充盈膀胱，无明显漏尿。术后常规应用抗生素预防感染，持续导尿大于两周。3例患者均治愈出院，无明显并发症发生。术后1个月行膀胱造影，无明显造影剂外渗，间断夹闭导尿管进膀胱功能锻炼，当膀胱容量达250 mL时拔除尿管，随访患者无明显漏尿，自主排尿满意。

讨 论 膀胱阴道瘘是目前妇产科常见的医源性疾病，系妇科手术损伤、产伤、妇科恶性肿瘤盆腔放疗等所致，一直以来都是外科医师比较棘手的问题，一旦发生，会对患者的生活产生较严重的影响。Raassen等[1]的研究发现，约80.2%的膀胱阴道瘘与妇科手术有关，尤其容易发生在进行全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术的患者[2]。与开腹手术相比,腹腔镜手术治疗妇科疾病具有明显优势，但泌尿系统损伤的发生率有所提高，其中膀胱损伤率约为0.34%，主要发生在膀胱顶部、底部、膀胱三角部位，如处理不及时或不当，会给患者造成很大损伤[3]。而在治疗方面，腹腔镜下膀胱修补术具有微创的优点，患者更容易接受[4]。我院施行3例腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术，疗效良好，患者均治愈。

一般认为，供应膀胱的动脉包括：(1)膀胱上动脉:通常分出两三支供应膀胱上外侧面，还发出膀胱输精管动脉、输尿管支供应输精管及输尿管下段；(2)膀胱下动脉:主要供应膀胱下部、底部及近端尿道、前列腺;在女性，子宫、阴道动脉也有分支供应膀胱底；(3)直肠下动脉的膀胱支:供应膀胱后面及部分精囊腺；(4)闭孔动脉的膀胱支；(5)子宫动脉的膀胱支也供应膀胱底。因此，膀胱的血供相当丰富，并且随着分支穿入膀胱壁及深层，各条血管之间形成良好的血管网络。早在一百多年前，Boari就提出膀胱肌瓣输尿管成形术用于修补下段输尿管缺损的概念，并在动物实验方面获得成功[5]。而在国内，任选义等[6]的研究发现，机器人辅助腹腔镜膀胱阴道瘘修补术+膀胱全厚肌瓣填塞固定术在治疗复杂性膀胱阴道瘘方面具有可操作性强、安全性好、疗效可靠等特点，值得临床推广。本研究中结合膀胱的固有解剖特点及既往研究结果，选择膀胱瓣作为膀胱阴道瘘的修补材料，3例患者均达到治愈效果。我们体会制定手术方案时：(1)充分分析患者既往治疗过程及手术记录，掌握病情；(2)结合患者造影及CT等检查结果，根据患者膀胱镜检查所示的膀胱瘘口位置及与尿道内口、输尿管开口的位置关系，制定个性化的选择方案。具体操作过程中，在膀胱瓣的选择制作方面，应充分考虑膀胱的血运特点，膀胱瓣的制作应注意以下要点：(1)膀胱肌瓣要求长与基底的比不超过(2～3)∶1，笔者选择膀胱瓣一般基底最宽达8 cm，长度与基底比例不超过3∶1；(2)作上窄下宽的梯形皮瓣；(3)膀胱壁不宜过多游离，尽量确保膀胱肌瓣的血液供应[7]。

虽然本研究中的3例患者手术效果满意，但有关此术式的适应证、禁忌证、膀胱瓣的制作等内容需进一步完善。