急性胃穿孔患者术后复发影响因素分析

王晖

（新安县人民医院急诊科，河南 新安 471000）

胃穿孔是当胃溃疡侵蚀胃壁，由黏膜至浆膜层，造成胃壁穿孔，随之胃内容物进入腹腔，诱发急腹症，属于胃溃疡严重并发症。临床表现为突发剧烈腹痛，由上腹蔓延至脐周，可伴随胃肠内容物顺肠系膜流向右下腹部，引起右下腹部疼痛，若未及时予以治疗，可对腹膜产生刺激，导致气腹征或休克发生，危及生命［1，2］。腹腔镜胃修补术、胃大部分切除术是目前临床对治疗急性胃穿孔常用手段，胃切除手术可将病灶切除，减少术后复发几率，但该术式创伤较大，且术后并发症较多，不利于患者术后恢复，故临床应用有一定局限［3］。而腹腔镜胃修补术能够全面探查腹腔，观察穿孔大小、溃疡严重程度等，且具有操作简单、疗效确切、损伤小等特点，逐渐被广泛应用于临床胃穿孔治疗中。但修补术针对溃疡面积较大患者，可能无法一次性治疗成功，后期可能会发生再次穿孔风险，故早期预测急性胃穿孔患者术后复发影响因素尤为重要［4，5］。基于此，本研究旨在探讨急性胃穿孔患者术后复发状况及影响因素。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月～2019年8月我院收治的急性胃穿孔患者92例，其中男53例、女39例；年龄27～77（52.04±8.93）岁；穿孔时间1～10（5.51±3.23）h。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：①经临床诊断为急性胃穿孔；②临床资料完整者；③均实施腹腔镜穿孔修补术。（2）排除标准：①穿孔时间>14h；②既往存在腹部手术史；③合并消化道恶性肿瘤。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 所有患者均行腹腔镜穿孔修补术：全麻或连续硬膜外麻醉，建立CO2气腹，将压力维持于15mmHg左右；主操作孔作于患者左侧锁骨中线肋缘向下约5cm处，副操作孔作于右侧肋缘向下约2cm处；利用腹腔镜观察腹腔内情况，并清理腹腔内残留，观察穿孔位置病变情况，取活检判定穿孔性质；最后将穿孔处缝合，覆盖大网膜并固定，腹腔引流，检查是否出现出血、漏液等情况，缝合各切口。

1.3.2 资料收集 对所有患者随访6个月，制定一般资料调查问卷，包括年龄、性别、穿孔位置、溃疡程度、弥漫性腹膜炎、穿孔直径、术中进出针距穿孔距离、合并肺部慢性疾病、麻醉方式。复发判断标准［6］：Ⅰ级：未发生穿孔症状表现，且患者营养状态好；Ⅱ级：出现轻微胃肠道症状，偶有不适，但营养状态较好；Ⅲ级：出现腹胀、腹痛、倾倒综合征等症状，尚无溃疡症状；Ⅳ级：发生复发性溃疡，对生活造成影响。将Ⅲ级、Ⅳ级患者评判为复发；统计患者6个月复发率。问卷调查前，研究者向患者说明研究意义及目的，征得患者同意后，填写问卷；本研究共发放92份，均属于有效问卷。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 24.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。急性胃穿孔患者术后复发影响因素的多因素分析采用多项Logistic回归分析检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发结果分析 92例中患者，6个月随访统计，20例（21.74%）出现复发，72例（78.26%）未复发。

2.2 急性胃穿孔患者术后复发的影响因素单因素分析 单因素结果显示，急性胃穿孔患者术后复发不受年龄、性别、穿孔位置、合并肺部慢性疾病、麻醉方式影响（P>0.05），但可能受溃疡程度、弥漫性腹膜炎、穿孔直径、术中进出针距穿孔距离影响（P<0.05）。见表1。

2.3 急性胃穿孔患者术后复发影响因素的多项Logistic回归分析 以术后复发为因变量，复发赋值为“1”，未复发赋值为“0”，以2.2经单因素分析结果显示为可能的影响因素纳为自变量并赋值。多项Logistic回归分析发现，溃疡程度、弥漫性腹膜炎、穿孔直径、术中进出针距穿孔距离是急性胃穿孔患者术后复发的影响因素（OR>1，P<0.05）。见表2。

3 讨论

胃溃疡是导致胃穿孔的主要原因，当暴饮暴食后，可能会因食物过多而产生大量胃蛋白酶和胃酸损伤胃溃疡黏膜，使溃疡面积增加，加重溃疡严重程度，继而影响浆膜层和肌层，最后导致穿透胃壁引发胃穿孔［7］。而急性胃穿孔属于消化性溃疡严重并发症之一，需及时进行手术治疗，防止疾病进展。腹腔镜修补术能够充分查看腹腔，探查穿孔病变情况，保持术野清晰同时，避免大切口创伤，较胃大部分切除术、开腹手术而言，极大降低手术对患者胃肠道刺激，降低并发症的发生，更有助于术后胃肠功能恢复［8～10］。但本研究中，92例急性胃穿孔患者术后复发率为21.74%，可见找出影响术后复发的危险因素，对改善患者预后具有重要意义。

本研究结果显示，急性胃溃疡术后复发可能受溃疡程度、弥漫性腹膜炎、穿孔直径、术中进出针距穿孔距离影响（P<0.05），且该结果在进一步的多项Logistic多因素回归分析检验中被证实（OR>1，P<0.05）。分析其原因在于，溃疡程度较重患者，多伴随组织严重炎症、水肿症状，故溃疡局部偏脆硬，当术中于胃组织高张力状态下行缝合时，极有可能造成缝合失败，导致后期复发状况发生；弥漫性腹膜炎主要因胃液流入腹腔，引起大量细菌繁殖，使机体吸收大量毒素，进而引发的一种炎症反应；故对于该情况患者，术中腹腔清洗时间应加以延长，重复冲洗腹腔，降低炎症反应。腹腔镜修补术更有利于患者术后恢复，可减少切口感染，但临床应先行判断患者溃疡程度及大小，若对于程度较重或穿孔直径较大患者，还应尽可能将病灶彻底切除，虽恢复时间较久，但可有效避免复发的可能。

综上所述，溃疡程度、弥漫性腹膜炎、穿孔直径、术中进出针距穿孔距离是影响急性胃穿孔患者术后复发的危险因素，临床诊治时应针对上述因素，合理选择术式及缝合方式。