骨盆前环皮下内固定支架与微创经皮钢板内固定治疗骨盆前环骨折的疗效比较

刘彬彬 罗政强 徐汉青 黄创

骨盆骨折通常由交通事故、高处坠落等高能量损伤造成，早期恢复骨盆环结构的完整性和稳定性，有利于病人早期康复，降低死亡率。外固定架是最早用于骨盆前环骨折的固定方式［1］，能快速稳定骨盆。然而，外固定架存在钉道感染、骨折复位丢失等问题，限制病人翻身、活动、侧卧等［2］。为了避免这些弊端，2009年，Kuttner等［3］第一次对前环皮下内固定支架（INFIX）进行描述，随后Vaidya 等［4⁃6］对这项技术进行改良并对其进行详细描述。INFIX比传统外固定架更加稳定［7］，减少了钉道和外架带来的不便和护理问题。随着现代微创手术理念的飞速发展，微创经皮钢板内固定（MIPPO）技术已广泛应用于骨盆骨折的治疗。为了比较INFIX和MIPPO的利弊，本研究回顾性分析我院既往收治的骨盆前环损伤病人，比较INFIX和MIPPO两种术式术中出血量、手术时间、骨折复位质量及预后的情况，为临床选择合适的治疗方法提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①所有需要固定的耻骨联合分离和耻骨支骨折（骨盆后环处理取决于后环损伤部位和类型，不统计后环数据）；②随访资料完整且随访时间大于16周；③年龄＞16岁。

排除标准：①已知局部或全身感染的病人；②存在严重血管或神经损伤；③骨骼未成熟的病人；④非骨盆因素导致的站立、行走困难等无法进行功能评价的病人。

二、一般资料

2016年7月至2020年5月，共48例病人符合纳入标准，其中INFIX组22例，MIPPO组26例，两组病人均通过门诊随诊或电话回访的形式进行随访。INFIX 组，男15 例，女7 例，年龄为（36.89±11.12）岁（21～58 岁）。MIPPO 组：男17 例，女9 例，年龄为（43.70±17.66）岁（21～71岁）。两组病人年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、受伤原因、骨折分型、受伤至手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组一般资料的比较

三、手术方法

所有病人术前完善骨盆正位X线片、骨盆CT平扫和三维重建。两组病人手术均由同一医师完成，后环损伤的骨盆骨折根据后环损伤的类型选择合适的固定方法。

INFIX 组：全身麻醉后，病人取仰卧位，以髂前下棘为中心作3～4 cm纵行切口，分离并保护股外侧皮神经，于缝匠肌与阔筋膜张肌之间暴露髂前下棘；在髂前下棘偏外侧进导针至合适深度，透视确定导针在髂骨内外骨板间；选取直径为7～8 mm、合适长度的空心椎弓根钉，沿导针拧入，与骨面距离大于2 cm，以免对股神经、股血管产生过大压力；在对侧行同样手术，腹外斜肌浅层建立隧道，钛棒塑形后沿隧道穿过，复位后拧紧尾帽。

MIPPO 组：在耻骨联合上作4～5 cm 的横行切口，暴露耻骨结节，患侧腹直肌止点稍近端部分离断，注意保留部分腹直肌的附着点，患侧屈髋30°，于耻骨支前上方沿骨膜切开并于骨膜下向髋臼前柱分离。于髂前上棘后沿髂嵴作一约3 cm斜切口，用长弯钳沿髂骨内侧骨膜下向耻骨支剥离，两个切口分别向中间潜行剥离形成贯通的骨膜下隧道，髂耻筋膜处连接紧实，长弯钳钝性分离撑开至术者示指可通过，重建钢板塑形后导入隧道，桥接固定骨折。

两组病人术后常规行抗凝治疗预防下肢深静脉血栓形成。术后复查骨盆正位X线片和CT，术后第2 天鼓励病人床上行下肢关节主动功能训练、翻身活动，12周后完全负重活动。

四、观察指标及评价标准

记录两组的手术时间、术中出血量。根据Matta标准评价骨折复位质量：最大移位4 mm 及以下为优，5～10 mm 为良，10～20 mm 为一般，20 mm 以上为差［8］。观察骨折愈合情况，我们以病人可以完全负重并且未出现移位为骨折愈合标准。术后16周，采用Mjaeed评分评估功能恢复情况［9］。

五、统计学分析

采用SPSS 26.0软件（IBM公司，美国）进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

结 果

病人均获得随访，随访时间为5～17 月，平均为13 个月。INFIX 组手术时间［（75.41±15.25）min］低于MIPPO 组［（85.62±17.92）min］，差异无统计学意义（t=-5.154，P=0.101）；INFIX 组 术 中 出 血 量［（30.27±7.67）mL］明显低于MIPPO 组［（111.15±24.30）mL］，差异有统计学意义（t=-14.971，P=0.006）。

依据Matta标准，INFIX组术后优7例、良11例、可3 例、差1 例，优良率为81.8%；MIPPO 组优15 例、良7例、可3例、差1例，优良率为84.6%，两组优良率的差异无统计学意义（χ2=-0.067，P=0.796），但MIP⁃PO组可以达到更好的解剖复位。

两组病人完全负重后均未出现明显移位，IN⁃FIX组完全恢复负重时间为（16.00±2.06）周、MIPPO组恢复完全负重时间为（15.94±2.32）周，差异无统计学意义（t=0.060，P=0.644）。术后16 周INFIX 组、MIPPO 组Mjaeed 评 分 分 别 为（81.90±7.73）分、（83.44±3.54）分，差异无统计学意义（t=0.548，P=0.057，表2）。

表2 术后16周Majeed评分（±s）

表2 术后16周Majeed评分（±s）

Majeed评分疼痛工作坐位立位及行走性生活INFIX组（22例）81.90±7.73 26.30±2.67 16.40±2.06 7.10±1.45 29.50±2.46 2.60±0.84 MIPPO组（26例）83.44±3.54 26.56±2.55 16.11±1.90 7.56±1.23 30.89±3.48 2.33±1.00 t值-0.548-0.213 0.316-0.733-1.013 0.631 P值0.057 0.752 0.911 0.624 0.221 0.543

INFIX组1例病人术后出现股外侧皮神经损伤，术后第2 天出现大腿前外侧疼痛，该病人经治疗后症状缓解；随访过程中病人未出现螺钉松动、断裂或内固定失效的情况。MIPPO 组所有病人未出现内固定失败情况。INFIX组股外侧皮神经损伤发生率明显高于MIPPO组。典型病例见图1、2。

图1 INFIX组典型病例，男，58岁，车祸伤 a：骨盆模型上INFIX位置示意图；b：术前骨盆前后位X线片示Tile分型为B2型骨折；c：术前CT三维重建可见左侧耻骨上下支、左侧骶骨Ⅱ区骨折；d：术中泪滴位像透视导针定位；e：术后第2天骨盆前后位X线片；f：术后5个月骨盆前后位X线片示骨折愈合良好

讨 论

骨盆前环相对于骨盆后环薄弱，容易发生骨折。如骨盆前环骨折后未得到良好固定，不仅会降低骨盆的稳定性，而且会引起慢性复发性疼痛，严重影响病人生活质量。由于骨盆前环解剖结构复杂，且周围分布许多重要的组织器官，传统开放手术创伤大。随着手术技术不断发展，骨盆微创手术逐渐增多，经皮耻骨上支螺钉固定技术、皮下内固定支架、MIPPO 等用于治疗骨盆前环骨折［10⁃11］。钢板螺钉内固定仍是主要治疗方式［12］，钢板作为传统的内固定装置，可以保证足够的稳定性［13］，MIPPO 技术在骨盆前环骨折的应用明显减少了传统手术的创伤，有助于病人早期功能恢复。同时，INFIX的出现又提供了一种新的治疗方式，更加省时、微创化。

Kuttner等［3］2009年首次报道使用椎弓根钉棒系统固定前环骨折，在接下来的几年里，更多的研究人员在生物力学和临床研究等方面探索了INFIX的稳定性、适应证和并发症［7，14］。其中Vaidya等［6］进行的一项研究，比较INFIX和钢板治疗联合分离的效果，结果表明INFIX在解决联合增宽方面取得了更好的复位质量，两组病人术后Majeed 评分无明显差异。本研究中，两组术后骨折复位质量优良率的差异无统计学意义（P＞0.05），但MIPPO组可以达到更好的解剖复位。对于明显移位的骨折，得益于钢板固定手术中可以适当延长切口、剥离周围组织、暴露骨折部位，通过钢板预塑形、螺钉提拉辅助骨折复位［15］。在目前的研究中［16］，切开复位钢板内固定手术出血量都要显著多于INFIX，主要原因是INFIX手术切口小，可以通过肌肉间隙暴露，而钢板内固定有时需要暴露骨折部位，手术区域血管丰富、解剖复杂，软组织剥离及骨折复位过程中可导致过多出血。

图2 MIPPO组典型病例，男，65岁，车祸伤 a：骨盆模型上前路MIPPO钢板位置示意图；b：术前骨盆前后位X线片示Tile分型为B2型骨折；c：术前CT三维重建可见左侧耻骨上下支骨折；d：术后第2天骨盆前后位X线片；e：术后1个月骨盆前后位X线片显示骨折已愈合；f：术后7个月骨盆前后位X线片显示骨折愈合良好

INFIX 适合移位较小的骨折病人，特别是肥胖或伴有尿道损伤、开放伤者。这种复合伤、开放伤等潜在污染情况下，INFIX切口不受复合伤的影响，可以将感染风险降到最低的同时复位固定前环。由于INFIX 放置时未暴露前环骨折，闭合复位技术尤为重要，螺钉深度掌握同样重要。在肥胖病人中，缝匠肌筋膜和皮肤之间可能有高达5 cm 的脂肪［5］，这为钛棒提供了很大的空间。Scherer 等［17］通过在骨盆前后位和出口位X线片上测量连接杆到骨的距离和到耻骨联合的距离，发现钛棒到骨的距离在20～25 mm 之间时，引起组织压迫、股外侧皮神经损伤的概率最小；当钛棒与耻骨联合的距离小于40 mm时，能够更早地拆除内固定装置。另一方面，INFIX术中透视要求较高，以确保螺钉在安全通道内。

MIPPO 对术者的解剖知识及操作技术水平要求较高，要能根据术前三维CT及术中情况对钢板准确预弯，避免反复预弯影响钢板强度，钢板应沿真骨盆边缘放置，这样比较符合生物力学原理；术中严格在骨膜下建立隧道，髂耻筋膜与骨质连接紧密，可通过长弯钳紧贴髂骨钝性分离，逐步扩大至手指大小的通道，通道狭窄钢板通过困难，导致反复操作增加血管神经损伤风险，同时屈曲髋关节，放松髂腰肌，避免血管、神经的损伤。对于完全移位的骨折，术中要在有限暴露的情况下复位骨折，若术中复位不理想则有可能影响到术后恢复。

INFIX组出现的主要并发症是股外侧皮神经的损伤，1例病人术后出现大腿前外侧疼痛，给予对症治疗后症状逐渐缓解。Hoskins 等［18］在他们的研究报道中，股外侧皮神经损伤率高达57%，远高于正常水平。在他们的研究中，为了获得更高的稳定性，使用了直径10 mm 的椎弓根螺钉，我们通常会使用7 mm 的椎弓根螺钉，并且术中会解剖并保护股外侧皮神经。未来有必要进行生物力学研究，探究最佳直径，以提供足够的稳定性，将损伤降到最小。于潇等［19］提出通过术前B 超定位股外侧皮神经，减少股外侧皮神经损伤并发症发生。少数病人可能术后出现皮下钛棒区域不适、异物感，大部分病人会随着时间的推移逐渐缓解，日常生活和工作不受影响，这种现象可能是钛棒位置不适或钛棒塑形不当所致。为了防止钛棒压迫肌肉及血管神经，最好让螺钉和软组织之间存在一定空间，这样钛棒对脂肪筋膜及血管神经几乎没有压力。

本研究中，与MIPPO相比，INFIX治疗骨盆前环骨折具有相对微创、省时的优点；MIPPO 能够达到更好的解剖复位。MIPPO和INFIX治疗骨盆前环骨折的临床疗效相似，可根据术者经验和病人具体情况选择适宜的固定方式。但本研究也存在一些局限性，样本量偏少，随访时间偏短，需要进一步扩大样本量行多中心前瞻性研究比较两种术式的疗效。